張南南　孔令新　王艷云　白東海　劉昆　尹姍姍　孫智強(qiáng)

摘要：目的 ?觀察健脾護(hù)腎湯對(duì)慢性腎臟?。–KD）2～3期患者運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量的影響。方法 ?采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例CKD 2～3期患者分為治療組和對(duì)照組各30例。2組均予常規(guī)基礎(chǔ)治療。治療組在基礎(chǔ)治療同時(shí)予健脾護(hù)腎湯，每日1劑，每日2次，口服。2組均連續(xù)治療8周。觀察2組治療前后腎小球?yàn)V過率（eGFR）、6 min步行距離（6MWD）、腎臟疾病生活質(zhì)量專用量表（KDQOL-SF^TM1.3）評(píng)分及不良反應(yīng)。結(jié)果 ?治療組與對(duì)照組分別脫落1、2例。與本組治療前比較，2組治療后eGFR、6MWD明顯改善（P<0.05）;2組治療后比較，治療組eGFR、6MWD優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。與本組治療前比較，治療組治療后KDQOL-SF^TM1.3評(píng)分在軀體功能、軀體角色、活力、一般健康、腎臟病給生活帶來的負(fù)擔(dān)、認(rèn)知功能、社交質(zhì)量、癥狀與不適、腎臟病對(duì)日常生活的影響、睡眠、患者滿意度、總體健康評(píng)估12個(gè)領(lǐng)域改善明顯（P<0.05）;2組治療后比較，治療組在活力、癥狀與不適和認(rèn)知功能領(lǐng)域評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。治療組治療后肝功能未見明顯異常。結(jié)論 ?健脾護(hù)腎湯可有效改善CKD 2～3期患者eGFR、6MWD，改善KDQOL-SF^TM1.3評(píng)分，可提高患者運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量，無明顯不良反應(yīng)。

關(guān)鍵詞：慢性腎臟病;健脾護(hù)腎湯;腎小球?yàn)V過率;運(yùn)動(dòng)耐量;生活質(zhì)量

中圖分類號(hào)：R277.52 ???文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ???文章編號(hào)：1005-5304（2019）09-0025-04

Effects of Jianpi Hushen Decoction on Exercise Tolerance and Life Quality in Patients with Chronic Kidney Disease Stage 2–3

ZHANG Nannan， KONG Lingxin， WANG Yanyun， BAI Donghai，?LIU Kun， YIN Shanshan， SUN Zhiqiang

Beijing Fangshan District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Beijing 102400， China

Abstract： Objective?To observe the effects of Jianpi Hushen Decoction on exercise tolerance and life quality in patients with chronic kidney disease （CKD） stage 2–3. Methods?Totally 60 patients with CKD?2–3 were randomly divided into treatment group and control group， with 30 cases in each group. Both groups were given routine basic treatment. On this basis， the treatment group was given Jianpi Hushen Decoction， one dosage per day， twice a day， orally. The treatment for both groups lasted for 8 weeks. The estimated glomerular filtration rate （eGFR）， 6-minute walking distance （6MWD）， life quality scale for renal diseases （KDQOL-SF^TM1.3） scores and adverse reactions were observed before and after treatment in the two groups. Results?The treatment group and the control group lost 1 and 2 cases respectively. Compared with before treatment， the eGFR and 6MWD were significantly improved in the two groups （P<0.05）; After treatment， the eGFR in the treatment group was significantly better than that in the control group （P<0.05）. Compared with before treatment， the KDQOL-SF^TM?1.3 score?in areas of?physical function， physical role， vitality， general health， burden of kidney disease， cognitive function， social quality， symptoms and discomfort， the effects of kidney on daily life， sleep， patient satisfaction， and overall health assessment were significantly improved （P<0.05）; After treatment， the scores?of vitality， symptoms and discomfort and cognitive function in the treatment group were significantly better than the control group （P<0.05）. There was no obvious abnormality in liverfunction after treatment in the treatment group.?Conclusion?Jianpi Hushen Decoction can effectively improve eGFR and 6MWD of CKD?2–3 patients， and improve KDQOL-SF^TM1.3 score， boost exercise tolerance and life quality， without obvious adverse reactions.

Keywords： chronic kidney disease;Jianpi HushenDecoction; glomerular filtration rate; exercise tolerance; life quality

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙^[1]，其發(fā)病率逐年升高^[2]。有數(shù)據(jù)顯示，我國成年人CKD患病率為13.39%^[3]。CKD患者由于蛋白合成受損及降解增加，骨骼肌功能減退，多重結(jié)構(gòu)異常^[4]，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)后發(fā)生肌肉疲勞、運(yùn)動(dòng)能力下降，生活質(zhì)量下降^[5-6]。對(duì)CKD患者進(jìn)行早期有效干預(yù)，可延緩病情進(jìn)展、提高生活質(zhì)量。目前西醫(yī)治療CKD2～3期多通過減少蛋白尿來延緩腎臟病進(jìn)展，多采用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑治療^[1]。健脾護(hù)腎湯（專利號(hào)201610920431.9）為北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“本院”）腎病科經(jīng)驗(yàn)方，具有健脾補(bǔ)腎、活血祛濁功效^[7]。筆者通過觀察CKD2～3期患者估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）、6 min步行距離（6MWD）、腎臟疾病生活質(zhì)量專用量表（KDQOL-SF^TM1.3）評(píng)分，評(píng)價(jià)健脾護(hù)腎湯延緩CKD進(jìn)展、改善運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量的情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

選擇本院腎病科2015年7月-2018年2月CKD 2～3期患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組各30例。治療組男15例，女15例;平均年齡（55.50±11.49）歲;平均病程（4.53±8.02）年。對(duì)照組男17例，女13例;平均年齡（54.83±13.66）歲;平均病程（4.87±7.07）年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。治療組因患者依從性差脫落1例，對(duì)照組因患者依從性差、合并嚴(yán)重肺部疾病脫落2例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（FZYLK-2018-07）。

1.2 ?診斷與納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合KDIGO“慢性腎臟病評(píng)價(jià)及管理臨床實(shí)踐指南（2012版）”相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)^[1]，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》^[8]脾腎兩虛兼有瘀血濁毒證標(biāo)準(zhǔn);②eGFR 30～89 mL/（min·1.73 m²）;③24 h尿蛋白定量0.15～3 g;④年齡18～75歲，性別不限;⑤患者對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書。

1.3 ?排除標(biāo)準(zhǔn)

①血壓>160/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）者;②對(duì)多種藥物過敏者;③合并心腦血管、肺、神經(jīng)、內(nèi)分泌、血液、肝臟、骨骼等嚴(yán)重系統(tǒng)疾患，具有運(yùn)動(dòng)禁忌癥者;④妊娠期或哺乳期婦女;⑤腎移植術(shù)后、已進(jìn)入透析、有惡性腫瘤病史或精神性疾病病史者;⑥正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)者;⑦不愿配合及交流者。

1.4 ?脫落標(biāo)準(zhǔn)

因任何原因（不良事件、失訪、缺乏療效等）致不能完成方案要求者。

1.5 ?治療方法

2組均進(jìn)行基礎(chǔ)治療：每日予優(yōu)質(zhì)蛋白飲食[0.6 g/（kg·d）];降脂、降糖、糾正電解質(zhì)紊亂;厄貝沙坦片（150 mg/片，杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司，批號(hào)J20030113），每次1片，每日1次，口服，酌情加服鈣離子拮抗劑（如硝苯地平緩釋片），控制血壓<140/90 mm Hg。

治療組在此基礎(chǔ)上予健脾護(hù)腎湯（黃芪20 g，黨參9 g，當(dāng)歸6 g，麩炒白術(shù)9 g，山萸肉9 g，生地黃12 g，川芎6 g，枳殼6 g，丹參10 g，柴胡6 g，酒大黃6 g），每日1劑，本院制劑室統(tǒng)一煎煮，早晚分服。

2組均連續(xù)治療8周。

1.6 ?觀察指標(biāo)

1.6.1 ?估算腎小球?yàn)V過率

檢測(cè)2組治療前后血清肌酐，采用2009年慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究（CKD-EPI）^[9]公式計(jì)算eGFR。eGFR=a×（血肌酐濃度÷b）c×（0.993）年齡。女性：a=144，b=0.7，血清肌酐≤0.7 mg/dL則c=-0.329，血清肌酐>0.7 mg/dL則c=-1.209。男性：a=141，b=0.9，血清肌酐≤0.7 mg/dL則c=-0.411，血清肌酐>0.7 mg/dL則c=-1.209。

1.6.2 ?運(yùn)動(dòng)耐量

在一條長30 m的道路測(cè)定6MWD。<375 m為1級(jí)，375～450 m為2級(jí)，>450 m為3級(jí)。等級(jí)越低表明患者運(yùn)動(dòng)耐量越差^[10]。

1.6.3 ?腎臟疾病生活質(zhì)量專用量表評(píng)分

于治療前后采用腎臟疾病生活質(zhì)量專用量表（KDQOL-SF^TM1.3）^[11]進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)定。在研究人員指導(dǎo)下，由患者本人選擇答案完成，若患者因疾病或文化程度低等原因不能完成，則由研究人員協(xié)助完成。該量表包括19個(gè)領(lǐng)域評(píng)分，最高100分，最低0分。分值越高表明該領(lǐng)域的生活質(zhì)量越高。

1.6.4 ?不良反應(yīng)

2組用藥前后檢測(cè)肝功能，觀察治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.7 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以

x（—）±s表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?2組治療前后估算腎小球?yàn)V過率比較

與本組治療前比較，2組治療后eGFR明顯改善（P<0.05）;2組治療后比較，治療組eGFR優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2 ?2組治療前后運(yùn)動(dòng)耐量比較

與本組治療前比較，2組治療后6MWD明顯改善（P<0.05）;2組治療后比較，治療組6MWD優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3 ?2組治療前后腎臟疾病生活質(zhì)量專用量表評(píng)分比較

KDQOL-SF^TM1.3中性功能領(lǐng)域相關(guān)問題應(yīng)答率過低，且患者未進(jìn)入透析，故“性功能”及“透析醫(yī)護(hù)人員鼓勵(lì)”2項(xiàng)評(píng)分未納入統(tǒng)計(jì)。結(jié)果顯示，與本組治療前比較，治療組治療后KDQOL-SF^TM1.3評(píng)分在軀體功能、軀體角色、活力、一般健康、腎臟病給生活帶來的負(fù)擔(dān)、認(rèn)知功能、社交質(zhì)量、癥狀與不適、腎臟病對(duì)日常生活的影響、睡眠、患者滿意度、總體健康評(píng)估領(lǐng)域改善明顯（P<0.05）;2組治療后比較，治療組活力、癥狀與不適、認(rèn)知功能領(lǐng)域評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.4 ?臨床安全性評(píng)價(jià)

2組治療前后肝功能未見明顯異常，無明顯不良反應(yīng)（P>0.05）。

3 ?討論

中醫(yī)認(rèn)為，CKD病機(jī)為脾腎虧虛^[12-13]，痰和瘀為病理基礎(chǔ)^[14-17]。脾為氣血生化之源，脾陽有升清、散精的作用，《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經(jīng)并行。”《脾胃論》曰：“脾無正行，于四季之末各旺一十八日，以生四臟。”脾胃損傷，致氣血生化乏源，其他四臟失于滋養(yǎng);脾腎關(guān)系密切，李中梓提出“腎為先天之本，脾為后天之本”，脾虛下流乘腎，腎失封藏，產(chǎn)生蛋白尿，病情嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致水腫、癃閉、關(guān)格。脾主四肢，腎主骨生髓，脾腎不足，則肌肉骨髓失養(yǎng)，瘀血濁毒內(nèi)生，可見乏力、疲倦、腰酸膝軟、周身酸痛等肢體痿弱不用的表現(xiàn)。脾腎虧虛，日久臟氣失序，氣機(jī)升降出入失調(diào)，變證叢生，郁、濕、瘀、毒內(nèi)生。健脾護(hù)腎湯根據(jù)李東垣“內(nèi)傷脾胃”學(xué)術(shù)思想，以健脾補(bǔ)腎、活血祛濁為主要治法。方中黃芪補(bǔ)中，升舉脾胃清陽之氣，補(bǔ)五臟;黨參補(bǔ)脾胃之氣。二者共為君藥。當(dāng)歸和血，氣血同源，和血以利清氣升發(fā);麩炒白術(shù)健脾祛濕利水;山萸肉味酸、澀，性微溫，入肝、腎經(jīng)，養(yǎng)陰填精、固澀收斂，減少精微下泄;生地黃甘寒，補(bǔ)腎陰、添腎水、瀉陰火。四者共為臣藥。川芎、丹參活血;枳殼行氣除痞，氣行則水行，助脾胃運(yùn)化，助丹參、川芎活血;柴胡可疏達(dá)氣機(jī)，升舉陽氣，使郁火得散，濁陰自化。四者共為佐藥。酒大黃為使藥，推陳出新，安撫五臟，給邪以出路。諸藥合用，可使脾氣得補(bǔ)，陰火消退，陽氣得升，五臟得安。

6WMD多用來評(píng)價(jià)心肺運(yùn)動(dòng)功能，可較客觀地評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)能力，安全性高。KDQOL-SF^TM1.3量表在國際上應(yīng)用于腎臟病生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，有較高信度和效度^[18]。本研究顯示，健脾護(hù)腎湯可有效改善CKD 2～3期患者eGFR、6MWD，在軀體功能、軀體角色、活力、一般健康、腎臟病給生活帶來的負(fù)擔(dān)、認(rèn)知功能、社交質(zhì)量、癥狀與不適、腎臟病對(duì)日常生活的影響、睡眠、患者滿意度、總體健康評(píng)估領(lǐng)域改善患者生活質(zhì)量，在活力、癥狀與不適、認(rèn)知功能領(lǐng)域的改善更為明顯?？傊∑⒆o(hù)腎湯可有效延緩CKD進(jìn)展，改善運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量，且無肝功能損害及不良反應(yīng)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王海燕.KDIGO慢性腎臟病評(píng)價(jià)及管理臨床實(shí)踐指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：13-18.

[2] 孫柯，梅長林.全球慢性腎臟病患病率評(píng)估的局限性[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2017，24（6）：958-963.

[3] 王善志，朱永俊，唐文莊，等.中國成人及老年人群慢性腎臟病患病率Meta分析[J].中國老年學(xué)雜志，2017，37（21）：5384-5388.

[4] 吳建華.慢性腎臟病與運(yùn)動(dòng)[J].中國血液凈化，2010，9（9）：510-512.

[5] WORKENEH B?T， MITCH W?E. Review of muscle wasting associated with chronic kidney disease[J]. Am J Clin Nutr，2010，91（4）：1128S-1132S.

[6] ROSHANRAVAN B， ROBINSON-COHEN C， PATEL K V， et al. Association between physical performance and all-cause mortality in CKD[J]. J Am Soc Nephrol，2013，24（5）：822-830.

[7] 王艷云，孔令新，田朝陽，等.健脾補(bǔ)腎、活血祛濁法治療糖尿病腎病臨床療效觀察[J].河南中醫(yī)，2017，37（9）：1633-1636.

[8] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：54-58.

[9] LEVEY A S， STEVENS L A， SCHMID C H， et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate[J]. Ann Intern Med，2009， 150（9）：604-612.

[10] 郭彤，王浩彥，徐秋芬，等.慢性阻塞性肺疾病患者6分鐘步行實(shí)驗(yàn)與最大攝氧量關(guān)系研究[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2015，43（1）：37-39.

[11] HAYS R D， KALLICH J D， MAPES D L， et al. Kidney Disease Quality of Life Short Form （KDQOL-SF^TM）， Version 1.3：a manual for use and scoring[M]. Santa Monica，CA：Rand，1997：13.

[12] 費(fèi)佳，馬源，朱辟疆.朱辟疆教授調(diào)補(bǔ)脾腎法治療慢性腎臟病經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2018，24（12）：117-119.

[13] 戈娜，郭維加，楊棟，等.基于數(shù)據(jù)挖掘李順民治療慢性腎臟病用藥規(guī)律及特點(diǎn)研究[J].國際中醫(yī)中藥雜志，2017，39（4）：326-332.

[14] 馮健春.時(shí)振聲教授治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)述要[J].遼寧中醫(yī)雜志， 1996，23（12）：6-7.

[15] 杜亞婷，郭傳，饒向榮，等.慢性腎臟病合并認(rèn)知功能障礙“虛氣留滯”病機(jī)探討[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2018，25（12）：1-4.

[16] 董振華，季元.祝諶予治療糖尿病慢性并發(fā)癥的經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志， 1997，38（1）：12-14.

[17] 徐亞赟，王琛.慢性腎臟病血瘀證研究進(jìn)展[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2017，24（11）：128-131.

[18] KOREVAR J C， MERKUS M P， JANSEN M A， et al. Validation of the KDQOL-SF^TM：A dialysis-targeted health measure[J]. Qual Life Res， 2002，11（5）：437-447.