王艷杰　王雷　黃泳

【摘 要】目的：觀察耳穴埋針在踝關節(jié)骨折內固定術后的鎮(zhèn)痛療效。方法：選取60例行踝關節(jié)急診切開復位內固定患者隨機分為對照組和觀察組，每組30例。對照組術后口服塞來昔布膠囊+鹽酸曲馬多膠囊;觀察組在對照組基礎上加用耳穴埋針。采用視覺模擬評分法評估患者術后48 h內不同時間點的疼痛程度;記錄有無惡心、嘔吐、頭暈和嗜睡等不良反應。結果：觀察組在術后24h、36h和48h的評分明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;且觀察組不良反應低于對照組。結論：耳穴埋針能明顯減輕踝關節(jié)骨折內固定術后的疼痛，且能緩解鎮(zhèn)痛藥物的副作用，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 踝關節(jié)骨折;內固定;耳穴埋針;術后鎮(zhèn)痛

【中圖分類號】R245.32+3 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2019）10-0084-04

Application of Auricular Acupuncture on Postoperative Analgesia of Ankle Fracture Internal Fixation

WANG Yanjie1 WANG Lei2 HUANG Yong3*

1.Weinan Vocational and Technical College， Weinan 714026，China; 2.Weinan Orthopaedics Hospital， Weinan 714000，China;? 3.School of TCM， Southern Medical University， Guangzhou 510515，China

Abstract：Objective? To observe the clinical efficacy of auricular acupuncture therapy on the postoperative pain of ankle fracture internal fixation. Methods ?60 patients with ankle joint fractures were treated by open reduction and internalfixation， they were randomly divided into the control group and observation group，30 cases in each group. The control group was treated with celecoxib capsule + tramadol hydrochloride capsule， while the observation group was given auricular acupuncture on based on the control group.Visual analogue scoring was used to assess the degree of pain at different time points within 48 hours after the operation， and adverse reactions such as nausea， vomiting， dizziness and lethargy were recorded. Results ?The score of the observation group was significantly lower than that of the control group at 24h， 36h and 48h post-operation， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion ?The auricular-acupuncture can obviously relieve the pain of? internal fixation of ankle fracture postoperation， and can alleviate the side effects of analgesics， without obvious toxic and side effects， which is worthy of clinical application.

Key words：Auricular Acupuncture; Internal Fixation; Ankle Fracture;Postoperative Analgesia

在骨折損傷中，踝關節(jié)骨折是最常見的關節(jié)內骨折，約占全身骨折的3.9%，且青壯年最易發(fā)生[1]。踝關節(jié)骨折內固定手術治療目的是為恢復關節(jié)正常解剖結構并在骨折愈合過程中維持骨折的復位，同時可盡早開始功能活動，恢復踝關節(jié)功能。由于骨折本身及術后引起的關節(jié)腫脹和疼痛，使患者產生焦慮恐懼心理，進而影響術后康復訓練。耳針療法具有較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗炎作用，常用于三叉神經痛、術后傷口痛及扭挫傷等疼痛性疾病的治療[2-3]?；诖耍狙芯坑^察耳穴埋針在踝關節(jié)骨折內固定術后的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月至2018年4月于渭南市骨科醫(yī)院收集踝關節(jié)骨折行手術切開復位內固定術患者60例，采用單盲法，根據(jù)隨機數(shù)字表按照入院先后順序隨機分為兩組，每組30例。對照組，年齡22～65歲，體重58～82 kg，術前VAS評分5～10分，觀察組，年齡18～67歲，體重55～80 kg，術前VAS評分6～10分。兩組的性別、年齡、體重、術前VAS 評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①診斷為單純踝關節(jié)閉合性骨折[4]，不宜行保守治療者;②年齡18～70歲;③均行手術切開復位內固定術，且手術均成功完成;④ X線及CT等輔助檢查診斷明確;⑤無外耳畸形和耳針治療經歷，能按要求完成疼痛評分及耳針按壓;⑥無阿片類藥物成癮史，簽署知情同意書，自愿參加本研究。排除標準：①非閉合性骨折，或合并其他部位骨折;②心、肺等功能不良及有潰瘍病史患者;③有其他手術禁忌證者;④外耳出現(xiàn)潰瘍、濕疹及凍瘡破潰者;⑤耳穴埋針或按壓時出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗、面色蒼白等暈針者;⑥未按照要求完成治療者。

1.3 治療方法 于術前對所有患者行VAS疼痛評分、耳針按壓及術后鎮(zhèn)痛藥物不良反應等內容的宣教。60例踝關節(jié)骨折患者的手術均由同一科室完成，術后觀察組由同一位具有一定資質的針灸科醫(yī)師完成耳穴埋針操作。手術結束后，對照組口服塞來昔布膠囊（西樂葆，輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20140072）200mg+鹽酸曲馬多膠囊（錦普芬，大連貝爾藥業(yè)有限公司，國藥準字H10950223）50mg， 1次/12h。觀察組在對照組基礎上加用耳穴埋針。取手術同側的神門、皮質下、腎、肺和踝5個耳穴，耳部皮膚嚴格消毒后用無菌止血鉗將5枚掀釘狀皮內針（蘇州醫(yī)療用品有限公司，華佗牌一次性無菌锨針，規(guī)格：0.22mm×1.5mm）依次埋入相應的穴位處，用無菌膠布固定，并進行按壓刺激，隨后每隔6h按壓一次，必要時可增加按壓頻次;同時術后禁食禁水期過后，在觀察期間，若患者的VAS評分>7分，可肌注鹽酸曲馬多注射液（遼寧天龍藥業(yè)有限公司，國藥準字H10950147），100mg/次，必要時可重復，每日用量不超過400mg。

1.4 觀察指標 應用視覺模擬評分法（Visual Analog Scale， VAS）[5]評估疼痛程度，量表從0（代表不痛）開始到10（代表極度疼痛）;其中，0分：無痛; 3分以下：有輕微的疼痛，可以忍受;4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分：患者感到疼痛強烈，難以忍受。分別記錄患者手術麻醉清醒后6h、12h、24h、36h和48h的疼痛評分，同時記錄所有患者術后48h內發(fā)生惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等不良反應的例數(shù)，以及每組注射鹽酸曲馬多注射液的例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)加減標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計量資料行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 手術均采用持續(xù)硬膜外麻醉，手術歷時約1.5～3h，根據(jù)骨折部位取踝內、外或后內側切口，術中應用止血帶，手術均順利完成，術后放置負壓引流，使用抗生素預防感染，術后抬高患肢，無需石膏或支具外固定，術后麻醉消退后即鼓勵患者在床上行踝關節(jié)功能鍛煉。

2.2 兩組VAS評分比較 麻醉藥于術后4～6h代謝完全，麻醉藥物作用不影響受試者對疼痛的自我評估。觀察組術后的VAS評分均低于對照組，兩組在術后18h、24h、36h和48h的VAS分比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組評分明顯低于對照組。見表2。

2.3 觀察組不同性別術后不同時間點的VAS評分比較 觀察組男、女不同性別在術后6～48h內的VAS評分均逐漸減低，各時間點比較顯示，在術后24h、36h和48h的男、女不同性別的VAS評分減低最為顯著（P<0.05），但術后相同時間點的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 觀察組不同年齡段術后不同時間點的VAS評分比較 觀察組不同年齡段在術后6～48h內的VAS評分均逐漸減低，但術后不同時間點的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

2.5 不良反應記錄 觀察組術后24h后發(fā)生惡心、嘔吐者2例，頭暈、嗜睡者3例，給予按壓耳穴按壓后，上述癥狀均明顯緩解。對照組中術后24h后有9例出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，其中4例反應強烈予鹽酸甲氧氯普安注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司 ，國藥準字H12020967）10 mg肌注后癥狀緩解;有5例出現(xiàn)頭暈、嗜睡癥狀。觀察組術后出現(xiàn)不良反應的例數(shù)較少。研究期間兩組受試者均未注射鹽酸曲馬多注射液。

3 討論

耳針是通過應用毫針或其他方法刺激耳穴來防治疾病的療法。《靈樞·口問》曰：“耳者，宗脈之所聚也”，《靈樞·脈度》說：“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣”，十二經脈皆通于耳，人體臟腑經絡、組織器官、軀干肢體均與耳郭表面的特殊部位（耳穴）有著密切的聯(lián)系，中醫(yī)認為疼痛多由邪氣客于經絡，經絡痹阻不通而致“不通則痛”，或經絡氣血不足而致“不榮則痛”。因此，刺激耳穴可疏通經絡、運行氣血，調整臟腑組織功能，起到消炎止痛的作用，用于胸腹、四肢等各種外科手術后鎮(zhèn)痛?！独逭茨σg》曰：“耳珠屬腎，耳郭屬脾，耳上輪屬心，耳皮肉屬肺”，說明耳、經絡和臟腑組織器官之間存在密切聯(lián)系，針刺或貼壓耳穴可調節(jié)臟腑和器官的功能活動，從而治療疾病[6]，現(xiàn)有研究也證實刺激耳甲區(qū)可以激活迷走神經耳支投射到孤束核的一般內臟感覺傳入纖維，通過與內臟運動核聯(lián)系激活支配內臟的傳出纖維，對內臟功能進行調節(jié)[7]。

目前，關于耳針療法鎮(zhèn)痛的機制尚未完全闡釋清楚，但已有研究證實其具有良好的鎮(zhèn)痛效果，且無不良反應。鄧蓓蕾等[8]在肛腸病手術圍手術期運用耳穴埋針鎮(zhèn)痛，研究證實耳穴埋針鎮(zhèn)痛的療效優(yōu)于常用鎮(zhèn)痛藥。Marco Romoli等研究認為耳穴能有效的鎮(zhèn)痛和改善功能[9]。Hélio Sampaio-Filho等研究發(fā)現(xiàn)選用660nm波長激光刺激耳穴能減輕第三磨牙術后疼痛，且無抗炎藥和麻醉藥所致的過敏和慢性胃炎等副作用[10]。解剖學上，耳郭的神經很豐富，從耳郭神經分布上看，耳郭與全身有密切聯(lián)系。由于耳郭上含有淺層和深層感受器，在耳穴治療中運用手法行針、耳穴按壓、激光等不同刺激方法所出現(xiàn)的“得氣”，可能是興奮了多種感覺器尤其是痛覺感覺器，使其接受和傳遞各種感覺沖動，并匯集到三叉神經脊束核。然后，由該核傳遞沖動到腦干的網(wǎng)狀結構，從而對各種內臟活動和各種感覺機能的調節(jié)起到重要的影響[6]。從生物全息理論來說，耳郭是一個全息胚，人體的臟腑組織器官均可在耳郭上找到相對應的區(qū)域，疾病可在相應部位的對應穴區(qū)出現(xiàn)反應點，臨證時疾病的反應點即可成為治療的刺激點，因此選取與病變部位相對應的反應點能起到較好的止痛效果[11]。

本研究以中醫(yī)理論為指導，運用經絡理論，結合耳穴選穴原則選取神門、皮質下、肺、腎和踝五穴。根據(jù)經驗選穴、現(xiàn)代醫(yī)學理論選取鎮(zhèn)痛麻醉要穴神門和皮質下，神門具有消炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，皮質下可雙向調節(jié)大腦皮層，刺激皮質下可對大腦皮層起到興或抑制作用[11]，達到鎮(zhèn)靜止痛、消炎退腫的作用。因肺主皮毛，刺激耳穴肺可以緩解術后傷口疼痛，又有腎主骨生髓，刺激耳穴腎可補腎聰耳、填髓健骨，從而減輕骨折疼痛。耳穴踝是正對病變部位取穴，反復按壓能調節(jié)氣血運行，活血化瘀、疏通經絡而止痛。諸穴合用可調節(jié)中樞神經系統(tǒng)功能，提高疼痛閾值，并激發(fā)機體自身調節(jié)功能，起到調整臟腑組織功能、疏通經絡、活血化瘀、行氣止痛、止嘔止暈之功。從不同性別和年齡段的VAS評分比較發(fā)現(xiàn)，耳穴埋線鎮(zhèn)痛效果對于性別和年齡方面無顯著傾向性，無論男女及各年齡段均適用。此外，神門、皮質下等穴配合應用可減輕鎮(zhèn)痛藥物引起的惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等不良反應。綜上所述，耳穴埋針鎮(zhèn)痛屬于針刺鎮(zhèn)痛的一種，其經濟安全、操作簡單、鎮(zhèn)痛效果顯著，且能緩解鎮(zhèn)痛藥物的副作用，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：796.

[2]石學敏.針灸學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002：187.

[3] Asher Gary N， Jonas Daniel E， Coeytaux Remy R， et al. Auriculotherapy for pain management：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J] . Journal of alternative and complementary medicine （New York，N.Y.），2010， 16 （ 10 ） ：1097 -1108.

[4]黃小強.現(xiàn)代中西醫(yī)結合骨傷科學[M].北京：科學技術文獻出版社，2012：278.

[5]Wewers ME，Lowe NK. A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena[J]. Research in Nursing and Health .1990，4（13）：227-236.

[6] 陸壽康.刺法灸法學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：135.

[7] 高聽妍.耳針療法與耳一迷走一內臟反射[D].北京：中國中醫(yī)研究院，2005.

[8]鄧蓓蕾，焦黎麗，張毅明，等.耳穴埋針在混合痔圍手術期鎮(zhèn)痛的療效觀察[J].上海針灸雜志，2013，32（8） ：650-652.

[9]Marco Romoli， Chrissanthi Avgerinos， Luigi Baratto，etc.Auriculotherapy for Persisting Postoperative Pain Caused by Total Knee Replacement[J].Medical Acupuncture，2014，26（2）：97-102.

[10]Hélio Sampaio-Filho， Juliane Sotto-Ramos， Erika Horácio Pinto，etc.Evaluation of low-level laser atauriculotherapy points to reduce postoperative pain in inferior third molar surgery：study protocol for a randomized controlled trial[J]. Sampaio-Filho et al.Trials，2016，17（1）：432.

[11]于曉華，張春萍，張議文.耳穴鎮(zhèn)痛用穴規(guī)律的文獻研究[J].山東中醫(yī)雜志，2015，34（2）：112-113.