陳曉燕

【摘要】 目的 研究在老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)中給予七氟烷或異丙酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉的效果。

方法 78例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的老年患者， 根據(jù)術(shù)中麻醉方式不同分為觀(guān)察組和對(duì)照組， 各39例。對(duì)照組在常規(guī)麻醉基礎(chǔ)上使用瑞芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉， 觀(guān)察組在常規(guī)麻醉基礎(chǔ)上使用七氟烷復(fù)合瑞芬太尼麻醉。比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)蘇醒期躁動(dòng)情況、手術(shù)前后簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分、鎮(zhèn)靜用藥滿(mǎn)意度。結(jié)果 觀(guān)察組患者蘇醒時(shí)及蘇醒后各時(shí)間點(diǎn)的Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分量表（SAS）評(píng)分分別為（3.11±0.22）、（3.22±0.33）、（3.22±0.11）、（3.11±0.11）分， 均優(yōu)于對(duì)照組的（4.58±0.55）、（4.55±0.55）、（4.45±0.55）、（3.55±0.55）分， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀(guān)察組患者蘇醒時(shí)及蘇醒后各時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)靜評(píng)分（Ramsay評(píng)分）分別為（3.11±0.22）、（2.66±0.33）、（2.88±0.55）、（2.66±0.55）分， 均優(yōu)于對(duì)照組的（1.88±0.33）、（1.25±0.22）、（1.44±0.22）、（2.11±0.11）分， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后4、8、12 h，?兩組患者的MMSE評(píng)分均低于術(shù)前， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀(guān)察組患者術(shù)后4 、8、12 h的MMSE評(píng)分分別為（18.11±2.00）、（21.00±2.11）、（27.11±3.11）分， 均低于對(duì)照組的（22.33±2.55）、（26.44±2.55）、（28.66±2.55）分， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀(guān)察組患者鎮(zhèn)靜用藥的總滿(mǎn)意度97.4%（38/39）高于對(duì)照組的82.1%（32/39）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中給予七氟烷復(fù)合瑞芬太尼麻醉效果顯著， 臨床應(yīng)用價(jià)值較高， 值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 七氟烷;異丙酚;瑞芬太尼;老年;腹腔鏡膽囊切除術(shù);麻醉效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.23.006

Comparative evaluation of anesthetic effect of sevoflurane or propofol combined with remifentanil in elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy? ?CHEN Xiao-yan. Department of Anesthesia， Rugao Traditional Chinese Medicine Hospital， Nantong 226500， China

【Abstract】 Objective? ?To study the anesthetic effect of sevoflurane or propofol combined with remifentanil in elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Methods? ?A total of 78 elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy were divided into observation group and control group according to different anesthetic measures during operation， with 39 cases in each group. The control group received remifentanil combined with propofol for anesthesia on the basis of conventional anesthesia， and the observation group received sevoflurane combined with remifentanil for anesthesia on the basis of conventional anesthesia. Comparison were made on emergence restlessness， mini-mental state examination （MMSE） score before and after operation， satisfaction with sedative medication between the two groups. Results? ?The observation group had better sedation-agitation scale （SAS） score when awakening and periods after awakening respectively as （3.11±0.22）， （3.22±0.33）， （3.22±0.11） and （3.11±0.11） points than （4.58±0.55）， （4.55±0.55）， （4.45±0.55）， （3.55±0.55） points in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. The observation group had higher Ramsay score respectively as （3.11±0.22）， （2.66±0.33）， （2.88±0.55） and （2.66±0.55） points when awakening and periods after awakening than （1.88±0.33）， （1.25±0.22）， （1.44±0.22） and （2.11±0.11） points in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. At 4， 8 and 12 h after operation， both groups had lower MMSE scores than those before operation， and their difference was statistically significant （P<0.05）. At 4， 8 and 12 h after operation， the observation group had lower MMSE scores respectively as （18.11±2.00）， （21.00±2.11） and （27.11±3.11） points than （22.33±2.55）， （26.44±2.55） and （28.66±2.55） points. Their difference was statistically significant （P<0.05）. The observation group had higher total satisfaction with sedative medication as 97.4%（38/39） than 82.1%（32/39） in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Sevoflurane combined with remifentanil shows significant anesthetic effect in elderly patients with laparoscopic cholecystectomy， and its clinical application value is high. It is worthy of promotion.

【Key words】 Sevoflurane; Propofol; Remifentanil; Elderly; Laparoscopic cholecystectomy; Anesthetic effect

隨著我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展和完善， 腹腔鏡膽囊切除術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床治療， 該術(shù)式具有時(shí)間短、出血量少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)， 因此腹腔鏡膽囊切除術(shù)自使用以來(lái)， 廣受患者青睞與肯定。大量研究證明：對(duì)老年患者來(lái)說(shuō)， 手術(shù)成敗與否關(guān)鍵在于麻醉措施和藥物， 麻醉濃度必須足夠以維持至手術(shù)的完成又確?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)持于平穩(wěn)狀使患者在術(shù)后能盡快蘇醒[1， 2]。異丙酚和七氟烷是目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療中使用最為廣泛也是最常見(jiàn)的兩種麻醉藥物。異丙酚具有起效快、蘇醒快、可控性好、體內(nèi)無(wú)蓄積的優(yōu)點(diǎn)。七氟烷屬于一種新型鹵代烴基醚類(lèi)吸入性全身麻醉藥物， 對(duì)呼吸道刺激性小， 對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響輕微， 麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)且迅速， 麻醉深度具有可調(diào)節(jié)性， 且患者用藥后蘇醒快[3-5]。本次研究選取本院78例腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的老年患者， 研究老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)中給予七氟烷或異丙酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1月～2018年11月本院接受的78例腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的老年患者， 根據(jù)術(shù)中麻醉方式不同分為研究組和對(duì)照組， 各39例。對(duì)照組男14例、女25例，

年齡60～80歲， 平均年齡（70.11±8.33）歲。觀(guān)察組男14例、女25例， 年齡61～80歲， 平均年齡（70.11±8.22）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 兩組均給予麻醉誘導(dǎo)：0.3 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）+0.4 mg/kg苯磺酸阿曲庫(kù)銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H20061298）+1 mg/kg丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H20040079）， 麻醉誘導(dǎo)中調(diào)整氧流量為5 L/min。給予面罩吸氧3 min， 經(jīng)口氣管插管給予機(jī)械通氣治療。手術(shù)過(guò)程中調(diào)整氧流量為1.5 L/min， 呼吸頻率14次/min， 潮氣量10 ml/kg， 呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

對(duì)照組給予瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）復(fù)合丙泊酚麻醉：靜脈泵注4～10 mg/（kg·h）丙泊酚及0.2～0.5 μg/（kg·min）瑞芬太尼。

觀(guān)察組給予七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172）復(fù)合瑞芬太尼麻醉。靜脈泵注0.2～0.5 μg/（kg·min）瑞芬太尼， 持續(xù)吸入2%七氟烷。手術(shù)中通過(guò)麻醉藥泵入速度控制麻醉深度。內(nèi)鏡操作結(jié)束， 關(guān)閉氣腹， 停止給藥， 氧流量調(diào)整為5 L/min;手術(shù)結(jié)束， 停止靜脈泵注瑞芬太尼。

1. 3 觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1. 3. 1 不同時(shí)間點(diǎn)蘇醒期躁動(dòng)情況 于蘇醒時(shí)及蘇醒后30、60、120 min統(tǒng)計(jì)兩組患者的SAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分， 并作比較;SAS評(píng)分判定標(biāo)準(zhǔn)：7分：危險(xiǎn)躁動(dòng);6分：非常躁動(dòng);5分：躁動(dòng);4分：安靜合作;3分：鎮(zhèn)靜;2分：非常鎮(zhèn)靜;1分：不能喚醒。Ramsay評(píng)分判定標(biāo)準(zhǔn)：1分：煩躁不安;

2分：清醒， 安靜合作;3分：嗜睡， 對(duì)指令反應(yīng)敏捷;4分：淺睡眠狀態(tài)， 可迅速喚醒;5分：入睡， 對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍;6分：深睡， 對(duì)呼叫無(wú)反應(yīng)。

1. 3. 2 治療前后認(rèn)知功能情況 采用MMSE對(duì)兩組患者治療前后認(rèn)知功能情況進(jìn)行判定， 分值為0～27分， 總分<10分表示重度認(rèn)知功能障礙;10～20分表示中度認(rèn)知功能障礙;21～26分表示輕度認(rèn)知功能障礙， ≥27分表示存在認(rèn)知功能障礙[4]。

1. 3. 3 鎮(zhèn)靜用藥滿(mǎn)意度 比較分析兩組患者的鎮(zhèn)靜用藥滿(mǎn)意度， 采用本院自制量表進(jìn)行評(píng)定， 分為非常滿(mǎn)意、基本滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意3個(gè)等級(jí)， 總滿(mǎn)意度=（非常滿(mǎn)意+基本滿(mǎn)意）/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)SAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分比較 觀(guān)察組患者蘇醒時(shí)及蘇醒后各時(shí)間點(diǎn)的SAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者手術(shù)前后MMSE評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前MMSE評(píng)分比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后4、8、12 h， 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分均低于術(shù)前， 且觀(guān)察組低于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 兩組患者鎮(zhèn)靜用藥滿(mǎn)意度比較 觀(guān)察組患者鎮(zhèn)靜用藥的總滿(mǎn)意度97.4%（38/39）高于對(duì)照組的82.1%（32/39）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用為老年膽囊結(jié)石疾病患者帶來(lái)福音， 但由于絕大多數(shù)老年患者身體功能處于減弱狀態(tài)， 因此自身對(duì)麻醉藥物的敏感性較差， 所以清除代謝速度較慢， 導(dǎo)致患者術(shù)后蘇醒延遲。因此在老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者麻醉中選擇誘導(dǎo)快、對(duì)呼吸循環(huán)影響小的麻醉藥物至關(guān)重要[6-8]。

本次研究中對(duì)照組在常規(guī)麻醉基礎(chǔ)上使用瑞芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉， 觀(guān)察組在常規(guī)麻醉基礎(chǔ)上使用七氟烷復(fù)合瑞芬太尼麻醉。結(jié)果顯示， 觀(guān)察組患者蘇醒時(shí)及蘇醒后各時(shí)間點(diǎn)的SAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)前MMSE評(píng)分比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后4、8、12 h， 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分均低于術(shù)前， 且觀(guān)察組低于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀(guān)察組患者鎮(zhèn)靜用藥的總滿(mǎn)意度97.4%（38/39）高于對(duì)照組的82.1%（32/39）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析原因如下：七氟烷吸入濃度比例明顯高于氟烷和恩氟烷， 還可以有效抑制突觸后膜乙酰膽堿受體功能， 使興奮神經(jīng)遞質(zhì)傳遞降低， 所以麻醉鎮(zhèn)痛效果更為顯著， 后期還能減少患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙;停止吸入后可迅速通過(guò)呼吸排泄， 從而降低停止吸入后肺胞內(nèi)濃度， 因此臨床用藥安全性極高[9， 10]。七氟烷彌補(bǔ)了丙泊酚的鎮(zhèn)痛不足， 其復(fù)合瑞芬太尼麻醉協(xié)同作用顯著， 且不會(huì)對(duì)呼吸造成抑制， 有效降低蘇醒期疼痛， 抑制心血管不良反應(yīng)產(chǎn)生;兩藥聯(lián)用可確保患者停藥后自主呼吸， 減輕蘇醒期躁動(dòng)。

綜上所述， 在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用兩種麻醉方法麻醉效果均較好， 但七氟烷復(fù)合瑞芬太尼麻醉更有利于維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性， 因此臨床效果略?xún)?yōu)于異丙酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉。

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[收稿日期：2019-01-15]