熊流新　陸麗苗　梁啟蘭　李淑英　黃志偉　盤國雄

【摘要】 目的：了解2016-2018年肇慶市某院血培養(yǎng)病原菌臨床分布及耐藥性，為該地區(qū)血流感染的診斷和治療提供實驗室依據(jù)。方法：選取2016年1月-2018年12月血培養(yǎng)分離的654株病原菌及檢測資料，采用生物梅里埃BacT/Alert 3D全自動血培養(yǎng)儀進行血培養(yǎng)，采用BIOFOSUN細菌鑒定藥敏系統(tǒng)對病原菌進行菌種鑒定與藥敏試驗;采用WHONET 5.6對結(jié)果進行分析。結(jié)果：共分離654株病原菌，革蘭陽性菌中檢出率排名前三依次是表皮葡萄球菌57株（32.8%）、金黃色葡萄球菌42株（24.1%）和腐生葡萄球菌、化膿性鏈球菌、溶血葡萄球菌均為10株（5.7%）;革蘭陰性菌中檢出率排名前三依次是大腸埃希菌123株（25.6%）、肺炎克雷伯菌102株（21.3%）、弗氏檸檬酸桿菌72株（15.0%）;革蘭陽性菌陽性率前三位的科室是新生兒科67株（38.5%）、呼吸科15株（8.6%）、心內(nèi)科12株（6.9%）和內(nèi)分泌科12株（6.9%）;革蘭陰性菌陽性率前三位科室是呼吸科62株（12.9%）、泌尿外科45株（9.4%）、內(nèi)分泌科45株（9.4%）和腫瘤一區(qū)45株（9.4%）;耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率為52.4%，未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素株;產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌檢出率分別是50.4%和33.3%。結(jié)論：該院引起血流感染病原菌中，革蘭陽性菌以表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌為主，革蘭陰性菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、弗氏檸檬酸桿菌較為多見，產(chǎn)ESBLs菌株較為普遍;定期對血培養(yǎng)病原菌進行臨床分布及耐藥性分析，對血流感染的治療和診斷十分重要。

【關(guān)鍵詞】 血流感染; 病原菌分布; 耐藥率

Distribution and Drug Resistance of Pathogens Isolated from Bloodstream Infections of A Hospital in Zhaoqing/XIONG Liuxin，LU Limiao，LIANG Qilan，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（22）：0-076

【Abstract】 Objective：To understand the clinical distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in blood culture of a hospital in Zhaoqing from 2016 to 2018，and to provide laboratory evidence for the diagnosis and treatment of bloodstream infections in this area.Method：A total of 654 pathogenic bacteria of blood culture were detected from January 2016 to December 2018.Blood samples were cultured by Biomerieux BacT/ Alert 3D automatic blood culture instrument，and the bacterial identification and drug sensitivity test were carried out by BIOFOSUN automatic identification system，and the results were analyzed by WHONET 5.6.Result：A total of 654 pathogenic bacteria were isolated，Staphylococcus epidermidis had 57 strains（ 32.8%）， Staphylococcus aureus had 42 strains（24.1%）and Staphylococcus saprophyticus，Staphylococcus pyogenes，Staphylococcus haemolyticus had 10 strains（5.7%）respectively ranked the top three detection rates of Gram-positive bacteria.Escherichia coli had 123 strains（25.6%），Klebsiella pneumoniae had 102 strains（21.3%）and Citrobacter citrate had 72 strains（15.0%）ranked the top three detection rates of Gram-negative bacteria.The top three departments with positive rate of Gram-positive bacteria were Neonatal Department of 67 strains（38.5%）， Respiratory Department of 15 strains（8.6%），Cardiology Department of 12 strains（6.9%）and Endocrinology Department of 12 strains（6.9%）.The top three detection rate of Gram-negative bacteria isolated from clinical departments were Respiratory Department had 62 strains（12.9%），Urology Department had 45 strains（9.4%），Endocrinology Department had 45 strains（9.4%）and Oncology Department one had 45 strains（9.4%）.The detection rate of methicillin-resistant Staphylococcus aureus（MRSA）was 52.4%，and no vancomycin-resistant strain was found.The detection rates of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae producing extended-spectrum beta-Lactamases（ESBLs）were 50.4% and 33.3%.Conclusion：Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus aureus are the main pathogens causing bloodstream infections in this hospital.Escherichia coli，Klebsiella pneumoniae and Citrobacter freundii are the most common pathogens causing bloodstream infections，and ESBLs-producing strains are more common.It is very important to regularly analyze the clinical distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in blood culture for the treatment and diagnosis of bloodstream infection.

【Key words】 Bloodstream infection; Distribution of pathogens; Drug resistance rate

First-authors address：Zhaoqing Municipal Second Peoples Hospital，Zhaoqing 526060，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.22.019

近年來，隨著醫(yī)療水平整體提高，大量侵入性治療措施、免疫抑制劑和廣譜抗生素的廣泛使用，導(dǎo)致血流感染病原菌種類不斷變化和細菌的耐藥性逐漸增加，已經(jīng)成為影響公共衛(wèi)生安全的嚴峻問題[1]。血流感染是醫(yī)院常見感染之一，常為重癥，有著較高的發(fā)病率和病死率，是危害患者生命安全的嚴重疾病[2]。血培養(yǎng)是血流感染診斷的參考方法和重要手段，其在早期發(fā)現(xiàn)病原菌指導(dǎo)臨床及時采取合適的抗菌藥物治療，預(yù)防血流感染進一步發(fā)展成膿毒血癥和感染性休克，降低血流感染患者死亡率有著極其重要的作用[3]。病原菌在抗生素壓力下，原本對抗菌藥物敏感的優(yōu)勢菌株被殺滅，耐藥菌株不斷大量繁殖，從而發(fā)生菌群轉(zhuǎn)換，這給臨床早期的經(jīng)驗性治療帶來極大的難度。陳淼等[4]研究表明，血培養(yǎng)病原菌臨床分布及其耐藥性在不同的地區(qū)有著不同的特點，這與該醫(yī)院常用抗菌藥物的使用強度、侵入性治療開展情況和當(dāng)?shù)厝巳旱囊赘行缘纫蛩孛芮邢嚓P(guān)?；诖耍狙芯繑M通過分析該院2016-2018年血培養(yǎng)病原菌的分布及耐藥情況，為該地區(qū)血流感染的臨床診斷和合理使用抗菌藥物提供實驗室依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 標本來源 收集2016年1月-2018年12月該院血培養(yǎng)分離的654株病原菌及檢測資料，排除來自同一患者的重復(fù)菌株。血流感染診斷標準參考中華人民共和國衛(wèi)計委醫(yī)院感染診斷（試行）[5]，本研究獲醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 儀器及試劑 BacT/Alert 3D全自動血培養(yǎng)儀及其配套血培養(yǎng)瓶、VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)購自法國梅里埃公司;Biofosun微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)購自上海復(fù)星有限公司;血平板、巧克力平板、麥康凱平板、Mueller-Hinton（MH）瓊脂平板購自廣州迪景微生物科技有限公司;Kirby-Bauer（K-B）藥敏紙片購自O(shè)xiod公司。大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC29213、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853均來自衛(wèi)計委臨檢中心。

1.3 細菌鑒定及藥敏試驗 采用Biofosun微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)進行細菌鑒定及藥敏試驗，將少見菌或苛養(yǎng)菌送至肇慶市疾病控制中心，使用法國梅里埃VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)進行協(xié)助檢驗;藥敏結(jié)果根據(jù)美國臨床和實驗室標準協(xié)會（CLSI）M100-S27文件進行判斷;采用頭孢西丁紙片擴散法對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）進行篩選試驗，抑菌圈直徑≥22 mm判斷為陽性;將藥敏試驗對頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢他啶耐藥的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，進一步采用頭孢他啶、頭孢他啶/克拉維酸，頭孢噻肟、頭孢噻肟/克拉維酸進行產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）表型試驗，兩組藥物抑菌環(huán)直徑在加克拉維酸與不加克拉維酸，增加值≥5 mm判斷為陽性;對亞胺培南耐藥的肺炎克雷伯菌進行mCIM試驗，具體操作過程及結(jié)果判斷標準參考馬玉蘭文獻[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用世界衛(wèi)生組織推薦的WHONET5.6軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 654株病原菌分布情況 654株共檢出革蘭陽性菌包括葡萄球菌屬、鏈球菌屬、腸球菌屬等19種，革蘭陰性菌包括埃希菌屬、腸桿菌屬、不動桿菌屬等26種，病原菌構(gòu)成具有多樣性。通過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，檢出的病原菌以革蘭陰性菌為主，占比73.4%（480/654），排列前三位分別是大腸埃希菌25.8%，肺炎克雷伯菌21.3%，弗氏檸檬酸桿菌15.0%;革蘭陽性菌占26.6%（174/654），排名前三位的是表皮葡萄球菌32.8%，金黃色葡萄球菌24.1%，腐生葡萄球菌5.7%、化膿性鏈球菌5.7%、溶血葡萄球菌5.7%。本研究檢出一例羊布魯氏菌，發(fā)現(xiàn)此類高致病性的人畜共患的病原菌值得注意，提示臨床在符合血培養(yǎng)送檢指征時應(yīng)及時采集送檢，同時收集患者流行病學(xué)資料，有助于臨床對該類疾病的早期診斷，防止誤診及漏診。見表1。

2.2 654株病原菌臨床分布情況 革蘭陽性菌檢出率前三位臨床科室為新生兒科、呼吸科、心內(nèi)科和內(nèi)分泌科;革蘭陰性菌前三位臨床科室是呼吸科、泌尿外科、內(nèi)分泌科和腫瘤一區(qū)。見表2。

2.3 常見革蘭陽性菌耐藥性分析 本研究數(shù)據(jù)顯示，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（血漿凝固酶陰性葡萄球菌）對氨芐西林、克林霉素和紅霉素耐藥率較高，對利福平耐藥率分別是4.8%和17.5%，其中采用頭孢西丁紙片擴散法進行篩選試驗結(jié)果陽性的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）占52.4%，尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧、達托霉素、利奈唑胺耐藥的菌株。見表3。

2.4 常見革蘭陰性菌耐藥性分析 對大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌進行產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）表型試驗，研究結(jié)果顯示產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率分別是50.4%和33.3%，結(jié)果與頭孢噻肟的耐藥率一致。對亞胺培南耐藥的菌株進行mCIM試驗結(jié)果為陽性。鮑曼不動桿菌對抗菌藥物存在較高的耐藥，對哌拉西林、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、慶大霉素、喹諾酮類耐藥率>50%，對碳青霉烯酶類耐藥率<50%，對米諾環(huán)素和頭孢哌酮/舒巴坦高度敏感，耐藥率分別是3.3%和6.7%。見表4。

3 討論

細菌耐藥性在全球呈現(xiàn)增長趨勢，使抗菌藥物治療感染性疾病受到巨大挑戰(zhàn)，特別是經(jīng)驗性治療，這一公共衛(wèi)生安全問題已引發(fā)臨床的關(guān)注[7]。病原菌的臨床分布和耐藥性的發(fā)展是由于抗菌藥物選擇性壓力、耐藥基因水平傳播和耐藥克隆菌株傳播共同作用的結(jié)果。隨著如今許多侵入性治療和大量抗生素、免疫抑制劑的使用，無疑會增加血流感染的風(fēng)險[8-9]。血流感染具有發(fā)病急、病情重的特點，但部分患者發(fā)作十分隱匿，容易誤診及漏診，此時通過血培養(yǎng)檢測病原菌是診斷血流感染的最佳手段[10]。通過對該院血流感染病原菌進行臨床分布及耐藥性的分析，進一步掌握其發(fā)病規(guī)律，為該地區(qū)血流感染診斷及治療提供實驗室依據(jù)。

本研究表明，該院血流感染革蘭陽性菌檢出較多的科室是新生兒科、呼吸內(nèi)科和心內(nèi)科?？赡苡捎谠撛盒律鷥嚎瞥袚?dān)地區(qū)新生兒危急重癥的救治工作，血培養(yǎng)標本送檢量大，而且新生兒由于自身免疫能力較低，常以醫(yī)院內(nèi)較為常見而毒力較低的凝固酶陰性葡萄球菌感染為主，與陳俊等[11]報道一致。革蘭陰性菌檢出較多的科室是呼吸科、泌尿外科和內(nèi)分泌科，這與不同地區(qū)、不同時期臨床用藥方案，易感人群差異等有關(guān)。該院血流感染革蘭陽性菌以表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主，表皮葡萄球菌正常情況下定植于皮膚表面，由于創(chuàng)傷、插管操作等進入血液循環(huán)可以引起血流感染，目前各類中心靜脈導(dǎo)管的使用是凝固酶陰性葡萄球菌感染的高危風(fēng)險，與張玉等[12]報道一致。當(dāng)血培養(yǎng)分離出表皮葡萄球菌時，微生物檢驗人員應(yīng)與臨床進行溝通，根據(jù)患者是否存在感染的臨床特征（詢問是否存在發(fā)熱、寒戰(zhàn)等臨床癥狀），同時注意血培養(yǎng)陽性報警時間（TTP），程宏等[13]研究表明，TTP≤12 h可以有效區(qū)分凝固酶陰性葡萄球菌感染與血培養(yǎng)污染。由于采血不當(dāng)和侵入性治療可以導(dǎo)致皮膚表面定植菌進入血循環(huán)，血培養(yǎng)陽性不一定就是真正意義的血流感染，所以結(jié)合報陽瓶數(shù)、降鈣素水平、C反應(yīng)蛋白水平、白細胞中性粒比例和是否遵守血培養(yǎng)檢驗前送檢規(guī)范等情況進行分析是否存在感染，從而避免抗菌藥物不合理使用。

本研究表明，該院革蘭陰性菌檢出率（73.4%）明顯高于革蘭陽性菌（26.6%），與徐騰飛[14]研究相同。該院血流感染革蘭陽性菌對抗生素存著不同程度的耐藥，對氨芐西林、青霉素、紅霉素和克林霉素耐藥率較高，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率為52.4%，高于李宏等[15]研究。未見耐萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧和達托霉素菌株，對于MRSA引起的嚴重感染可以選用這些抗生素。革蘭陰性菌對氨芐西林、哌拉西林和頭孢唑林耐藥性較高，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率分別是50.4%和33.3%，表現(xiàn)為頭孢噻肟耐藥株與產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）表型試驗結(jié)果一致（100%），與李軼等[16]研究結(jié)果（97.4%）基本一致，表明頭孢噻肟是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）表型試驗最佳底物。本研究顯示大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對碳氫酶烯酶類抗生素耐藥率較低，微生物室應(yīng)注意對耐藥菌株結(jié)果復(fù)查審核工作，應(yīng)對懷疑產(chǎn)碳氫酶烯酶菌株進行mCIM試驗。本研究發(fā)現(xiàn)一株羊布魯氏菌，該男性患者反復(fù)發(fā)熱伴關(guān)節(jié)疼痛，于入院當(dāng)天高熱發(fā)生前行雙側(cè)雙瓶抽取血培養(yǎng)送檢，血培養(yǎng)儀在孵育43 h后陽性報警，在血平板上生長緩慢，48 h才見針尖樣大小菌落，涂片觀察為革蘭陰性細小球桿菌，觸酶陽性，氧化酶陽性。根據(jù)羅春花等[17]報道特征懷疑為布魯氏菌感染，送檢至肇慶市疾控中心鑒定為羊布魯氏菌。肇慶地區(qū)尚未有布魯氏菌引起血流感染的文獻報道，提示微生物室應(yīng)重視血培養(yǎng)中少見菌及苛養(yǎng)菌的檢測，為臨床的早期診斷提供實驗室依據(jù)。

綜上所述，該院引起血流感染病原菌種類較多且對多種常用抗生素有不同程度的耐藥，定期對血培養(yǎng)病原菌進行臨床分布及耐藥性分析，對血流感染的臨床診斷和治療具有重要意義。

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（收稿日期：2019-04-28） （本文編輯：周亞杰）