王婷　黎艷梅　劉秋華　王娟

【摘要】 目的：探討集束化護理模式對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者心理狀態(tài)及功能康復(fù)的影響。方法：選取2015年6月-2018年6月于本院行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者140例。按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和研究組，各70例。對照組行常規(guī)護理干預(yù)，研究組在此基礎(chǔ)上實施集束化護理模式干預(yù)。觀察兩組心理狀態(tài)（SDS、SAS）及髖關(guān)節(jié)功能（Harris評分），并統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后，研究組SDS、SAS評分均低于對照組，髖關(guān)節(jié)Harris評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;研究組術(shù)后下肢腫脹、便秘、褥瘡、髖關(guān)節(jié)脫位、肺部感染等發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：集束化護理模式干預(yù)可有效減輕行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的心理負擔(dān)，利于促進患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 髖關(guān)節(jié)置換術(shù); 集束化護理模式; 心理狀態(tài); 髖關(guān)節(jié)功能; 并發(fā)癥

Effect of Clustering Nursing Mode on Mental State and Functional Rehabilitation of Patients Undergoing Hip Arthroplasty/WANG Ting，LI Yanmei，LIU Qiuhua，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（24）：-104

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of clustering nursing mode on mental state and functional rehabilitation of patients undergoing hip arthroplasty.Method：A total of 140 patients who underwent unilateral hip arthroplasty in our hospital from June 2015 to June 2018 were selected.According to the random number table method，they were divided into control group and study group，70 cases in each group.The control group was given routine nursing intervention，while study group was given clustering nursing mode on the basis of routine nursing intervention.The mental state（SDS，SAS）and hip function（Harris score）of two groups were observed，and the incidence of complications after operation was counted.Result：After operation，the SDS and SAS scores of study group were lower than those of control group，and the Harris score of the hip joint was higher than that of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of lower limb swelling，constipation，bedsore，dislocation of hip joint and pulmonary infection in study group were lower than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Clustering nursing mode intervention can effectively reduce the psychological burden of patients undergoing hip replacement，promote the recovery of hip function and reduce the occurrence of postoperative complications.

【Key words】 Hip arthroplasty; Clustering nursing mode; Mental state; Hip function; Complications

First-authors address：Qingyuan Peoples Hospital，Qingyuan 511518，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.24.027

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是將受損的髖關(guān)節(jié)經(jīng)人工假體置換，可糾正關(guān)節(jié)畸形，解除病灶，減輕患者痛苦，最終達到恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的目的[1-2]。但該手術(shù)創(chuàng)傷大，加上患者年齡較大且多合并高血壓、糖尿病等多種疾病，術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，對手術(shù)效果與恢復(fù)情況造成影響[3-4]。此外，上述因素也會造成術(shù)后護理工作繁瑣、復(fù)雜，影響患者術(shù)后恢復(fù)。集束化護理模式是一種安全有效的護理干預(yù)的集合，其基礎(chǔ)為循證醫(yī)學(xué)，集合臨床實踐中證實有效的多個獨立護理措施集合為一體，被廣泛應(yīng)用于臨床[5]。本研究選取在本院行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的部分患者，旨在分析集束化護理模式對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者心理狀態(tài)及功能康復(fù)的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月-2018年6月于本院行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者140例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療;年齡≥18周歲;認(rèn)知功能、言語功能和聽力均正常;精神正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重感染;腫瘤;全身炎癥反應(yīng);術(shù)前存在下肢深靜脈血栓和嚴(yán)重的凝血功能障礙、下肢血管嚴(yán)重動脈硬化;心、腎等重要器官功能嚴(yán)重不全。按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和研究組，各70例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組行常規(guī)護理干預(yù)：術(shù)前告知患者疾病相關(guān)知識和手術(shù)方式、目的及重要性，并給予心理護理、功能鍛煉、用藥指導(dǎo)等。研究組在對照組基礎(chǔ)上實施集束化護理模式：（1）術(shù)前康復(fù)教育和訓(xùn)練。加強與患者溝通，嚴(yán)格要求戒煙，鼓勵患者多做擴胸運動和深呼吸訓(xùn)練，增加肺活量，改善通氣功能。指導(dǎo)熟練使用術(shù)后康復(fù)輔助器械。術(shù)前1～2周，指導(dǎo)患者進行深呼吸、床上排便、肌肉收縮鍛煉等功能鍛煉計劃，以減少術(shù)后并發(fā)癥，如墜積性肺炎、尿潴留等，并講解術(shù)后相關(guān)注意事項。（2）術(shù)后護理。①疼痛護理。手術(shù)創(chuàng)傷大，會對骨膜神經(jīng)末梢起到刺激性而誘發(fā)劇烈疼痛，將影響患者情緒、睡眠與飲食。責(zé)任護士給予患者相應(yīng)的支持與安撫，評估疼痛程度，使用分散注意力、按摩軟組織、播放愉悅音樂等方式緩解其疼痛程度。術(shù)后24 h內(nèi)給予患者鎮(zhèn)痛泵、藥物止痛;協(xié)助患者取舒適體位，將患肢抬高，以增加靜脈回流血量，防止其出現(xiàn)腫脹疼痛。②飲食護理。制定合理的膳食計劃，術(shù)后及時補充電解質(zhì)，飲食保持高熱量、高蛋白、高纖維，低鹽少油;多飲水，以增加血流速度和促進大便通暢。術(shù)后6 h開始少食多餐，給予流質(zhì)、清淡飲食，逐漸恢復(fù)正常飲食。多食新鮮水果、綠葉蔬菜和維生素C豐富的食物。高血脂和高血壓者多食富含碘的海蜇、海帶等海產(chǎn)食物以及香菇、芹菜、胡蘿卜。③早期功能鍛煉。指導(dǎo)患者掌握正確的訓(xùn)練方式、強度和時間，以便出院后患者在家中行功能鍛煉。術(shù)后6 h，指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)被動運動，肌肉擠壓按摩則由遠端至近端實施，擠壓腓腸肌、比目魚肌、股四頭肌和股二頭肌等，20～30下/min，15～20 min/次，4～6次/d。注意下肢保暖，保持室內(nèi)溫度，促進下肢血液循環(huán)，避免寒冷刺激造成靜脈痙攣，而導(dǎo)致血液瘀滯。叮囑患者主動實施腓腸肌與股四頭肌的靜力等長舒縮運動。術(shù)后第2天督促并指導(dǎo)患者實施主動功能鍛煉，床上做跖屈、背伸活動，屈伸膝關(guān)節(jié)，足踝的“環(huán)轉(zhuǎn)”運動。術(shù)后第6～7天，協(xié)助患者站立在床邊，在護理人員協(xié)助下手扶助行器行走。④并發(fā)癥預(yù)防?；贾P(guān)節(jié)內(nèi)收伸直，將梯形枕放置于兩大腿間，髖關(guān)節(jié)取外展中立位;于搬動患者時，保持下肢與髖關(guān)節(jié)在同一條直線上托起整體患肢與髖關(guān)節(jié)部位;床上大小便時，經(jīng)健肢側(cè)下放置便盆，防止關(guān)節(jié)脫位。患者術(shù)后臥床時間較長，會減慢胃腸蠕動，加上術(shù)后進食量減少，容易增加便秘發(fā)生率，責(zé)任護士叮囑患者增加飲水量，多食蔬菜、水果，順時針按摩腹部，避免發(fā)生便秘，大便干燥者可服果導(dǎo)片、乳果糖等。⑤出院指導(dǎo)。責(zé)任護士在出院時告知患者及其家屬繼續(xù)功能康復(fù)鍛煉的重要性和有關(guān)注意事項，教會家屬翻身、搬運、生活護理和肢體功能鍛煉技巧，促使患者早日康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) （1）心理狀態(tài)：采用抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）評估兩組術(shù)前及術(shù)后3個月的心理狀態(tài)，SAS、SDS標(biāo)準(zhǔn)分臨界值分別為50、53分，分值高低與抑郁、焦慮嚴(yán)重程度呈正比。（2）髖關(guān)節(jié)功能：采用髖關(guān)節(jié)Harris評分對兩組術(shù)前及術(shù)后3個月髖關(guān)節(jié)功能進行評估[5]，滿分100分，優(yōu)≥90分，良80～89分，可70～79分，差<70分，分值越高髖關(guān)節(jié)功能越好。（3）并發(fā)癥：對比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括下肢腫脹、便秘、褥瘡、髖關(guān)節(jié)脫位、肺部感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對照組男38例，女32例;年齡34～80歲，平均（64.31±11.84）歲;骨折類型：股骨頸骨折27例，股骨頭壞死38例，其他5例。研究組男34例，女36例;年齡34～86歲，平均（63.94±11.49）歲;骨折類型：股骨頸骨折26例，股骨頭壞死40例，其他4例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組SDS、SAS評分比較 術(shù)前，兩組SDS、SAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，兩組SDS、SAS評分均低于術(shù)前，且研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)Harris評分比較 術(shù)前，兩組髖關(guān)節(jié)Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，兩組髖關(guān)節(jié)Harris評分均高于術(shù)前，且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后下肢腫脹、便秘、褥瘡、髖關(guān)節(jié)脫位、肺部感染等發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

集束化護理模式是針對循證醫(yī)學(xué)提出的護理服務(wù)，幫助醫(yī)護人員最大限度給予患者最佳的護理是其主要宗旨[6]。集束化護理包括下述幾點特征：

（1）根據(jù)不同疾病制定不同的護理措施;（2）可使治療與護理的可靠性持續(xù)性提高;（3）不具備強制執(zhí)行性，若護理措施不利于患者，可立即取消;

（4）具有團體協(xié)作性，能提高患者和護理人員的依從性。集束化護理模式經(jīng)優(yōu)化護理服務(wù)和規(guī)范護理工作，使護理工作變得有預(yù)見性、計劃性，能有效提高護理工作的可行性，對于改善患者預(yù)后有積極作用[7]。

系統(tǒng)、規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練是有效恢復(fù)患肢功能、重建關(guān)節(jié)活動度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[8]。李莉等[9]研究顯示，集束化護理干預(yù)可有效改善顱腦損傷患者運動功能與神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組髖關(guān)節(jié)Harris評分均高于術(shù)前，且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示集束化護理模式可更好地改善患者髖關(guān)節(jié)功能。集束化護理模式術(shù)后根據(jù)患者情況早期行肌肉按摩、伸直與屈曲等被動訓(xùn)練，可促進血液循環(huán)，并逐漸過渡至股四頭肌等長收縮、踝關(guān)節(jié)跖屈背伸、膝關(guān)節(jié)的外展功能訓(xùn)練等主動訓(xùn)練，可早期下床活動，利于髖關(guān)節(jié)功能的早日恢復(fù)。手術(shù)創(chuàng)傷會促進乳酸、組織胺等疼痛物質(zhì)的釋放，刺激游離神經(jīng)末梢，增加疼痛程度。疼痛持續(xù)存在可致患者出現(xiàn)恐懼、焦慮等不良情緒，會使患者疼痛感加重，對病情恢復(fù)造成直接的負面影響。周昀霞等[10]分析集束化綜合護理干預(yù)對ICU老年患者術(shù)后負面情緒障礙的影響，結(jié)果顯示，集束化綜合護理可顯著降低ICU老年患者術(shù)后負面情緒，提高護理舒適度。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組SDS、SAS評分均低于術(shù)前，且研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示集束化護理模式干預(yù)可有效減輕患者不良情緒。集束化護理模式中經(jīng)按摩軟組織、播放愉悅音樂等轉(zhuǎn)移患者的注意力及使用藥物等，能淡化疼痛的意念或擺脫疼痛，對緩解疼痛有重要的作用，利于不良情緒的消除[11-12]。術(shù)前康復(fù)教育、訓(xùn)練可增強患者對治療、護理和相關(guān)注意事項的了解程度，并給予相應(yīng)的支持與安撫，使其保持樂觀心態(tài)，減輕心理負擔(dān)[13-14]。

因行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中牽拉血管、組織等損失可使內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)激活，增加血液中凝血因子，血管壁的損傷和手術(shù)應(yīng)激可造成血小板在血管壁上黏附[15-17]。手術(shù)引起的脫水、失血可引起血液濃縮，使其處于高凝狀態(tài)，加上患者多為高齡，各臟器功能減退，手術(shù)耐受性差，術(shù)后需長期臥床，會減慢靜脈血流速度，容易誘發(fā)下肢腫脹[18-20]。本研究研究組術(shù)后下肢腫脹、便秘、褥瘡、髖關(guān)節(jié)脫位、肺部感染等發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示集束化護理模式干預(yù)可減少并發(fā)癥的發(fā)生。集束化護理模式實施中通過叮囑患者臥床時抬高患肢，按摩患肢肌肉和早期行肌肉收縮訓(xùn)練，可增加患肢血液回流速度，避免下肢腫脹;術(shù)后早期實施合理、規(guī)律的康復(fù)訓(xùn)練利于髖關(guān)節(jié)功能的改善，促進患者早期下床活動，縮短臥床時間，可減少褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。此外，為患者制定合理的膳食計劃，多飲水、多食蔬菜、水果，對腹部進行順時針按摩等，均可有效避免便秘。

綜上所述，集束化護理模式干預(yù)可有效減輕行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者的心理負擔(dān)，改善患者髖關(guān)節(jié)功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-12-24） （本文編輯：董悅）