佟穎 邵忠林 張偉平 楊俊朝 胡榮雪 檀佳惠

[摘要] 目的 觀察小針刀聯(lián)合雙合湯加減方治療痰瘀痹阻型膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果。 方法 選取2018年1月～2019年1月就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕科門診的60例痰瘀痹阻型膝骨性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為針刀組、中藥組和針藥組，每組各20例。針刀組予以針刀松解治療，中藥組予以雙合湯加減方口服治療，針藥組予以雙合湯加減方聯(lián)合針刀松解治療，三組均以2個月為1個療程。觀察三組患者治療前后膝關(guān)節(jié)視覺模擬評分（VAS）、Lysholm評分和治療后的中醫(yī)療效。 結(jié)果 治療前三組患者VAS評分和Lysholm評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。治療后針藥組Lysholm評分顯著高于針刀組、中藥組，VAS評分顯著低于針刀組、中藥組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。針藥組總有效率顯著高于針刀組、中藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），而針刀組和中藥組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 小針刀聯(lián)合中藥雙合湯加減方治療痰瘀痹阻型膝骨性關(guān)節(jié)炎能夠有效緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，控制疾病發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 小針刀;雙合湯加減方;痰瘀痹阻型;膝骨性關(guān)節(jié)炎;臨床效果

[中圖分類號] R684.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）07（c）-0163-05

Clinical effect of small needle knife combined with Modified Shuanghe Decoction in the treatment of knee osteoarthritis with syndrome of blockade of phlegm and blood stasis

TONG Ying1*? ?SHAO Zhonglin2*? ?ZHANG Weiping2? ?YANG Junzhao2? ?HU Rongxue2? ?TAN Jiahui2

1.Department of Rheumatology， the First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine， Heilongjiang Province， Harbin? ?150040， China; 2.Graduate School， Heilongjiang University of Chinese Medicine， Heilongjiang Province， Harbin? ?150040， China

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of small needle knife combined with Modified Shuanghe Decoction in the treatment of knee osteoarthritis with syndrome of blockade of phlegm and blood stasis. Methods From January 2018 to January 2019， 60 cases of knee osteoarthritis patients with syndrome of blockade of phlegm and blood stasis admitted to Outpatient Department of Rheumatology of the First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine were selected and randomly divided into needle knife group and Chinese medicine group and needle knife combined with Chinese medicine group by random number table method， with 20 cases in each group. The needle knife group was treated with needle knife release. The Chinese medicine group was treated with Modified Shuanghe Decoction orally. The needle knife combined with Chinese medicine group was treated with Modified Shuanghe Decoction combined with needle knife release. All three groups took 2 months as a course. The knee joint visual analogue scale （VAS） and Lysholm scale before and after treatment and therapeutic effect of Chinese medicine after treatment were observed among the three groups. Results There were no significant differences of VAS score and Lysholm score among the three groups before treatment （P > 0.05）. After treatment， the Lysholm score of the needle knife combined with Chinese medicine group was higher than that of the needle knife group and the Chinese medicine group， and the VAS score was lower than that of the needle knife group and the Chinese medicine group， the differences were all statistically significant （P < 0.05）. The total effective rate of the needle knife combined with Chinese medicine group was higher than that of the needle knife group and the Chinese medicine group， the differences were statistically significant （P < 0.05）， while there was no significant difference of the total effective rate between the needle knife group and the Chinese medicine group （P > 0.05）. Conclusion Small needle knife combined with Modified Shuanghe Decoction in the treatment of knee osteoarthritis with syndrome of blockade of phlegm and blood stasis can effectively relieve knee pain， improve knee function， control disease development， and enhance patients′ quality of life， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Small needle knife; Modified Shuanghe Decoction; Syndrome of blockade of phlegm and blood stasis; Knee osteoarthritis; Clinical effect

膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）又稱退行性膝骨關(guān)節(jié)炎，是一種慢性、進展性、退行性骨關(guān)節(jié)病，以膝關(guān)節(jié)軟骨變性和丟失及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨骨質(zhì)再生后為發(fā)病特征，發(fā)病原因尚不明確。原發(fā)性KOA與多創(chuàng)傷、遺傳及老年退化等因素密切相關(guān)，是老年人的常見病[1]，早期癥狀多見膝關(guān)節(jié)酸痛、腫脹、僵硬、屈伸不利等，后期可發(fā)展為膝關(guān)節(jié)活動功能障礙，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動功能喪失。西藥雖可以暫時緩解癥狀，但是不能良好地控制疾病的進展。針刀是在古代“九針”中鑱針、鋒針的基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科手術(shù)刀而發(fā)展形成的。小針刀作為中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合的產(chǎn)物，兼具“針與刀”的效用，可促進病變部位的氣血循行，同時對全身臟腑經(jīng)絡(luò)也有一定的疏通作用。針刀治療具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點，對治療KOA具有獨特優(yōu)勢[2-3]。本研究對針刀聯(lián)合雙合湯加減方治療痰瘀痹阻型KOA的臨床效果進行觀察和評估?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫(yī)診斷標準? 參照2018年中華醫(yī)學(xué)會骨科分會制訂的《膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專家共識》[4]中KOA中期的診斷標準：①經(jīng)常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)嚴重疼痛;②日?；顒右蛱弁炊芟?③復(fù)發(fā)性膝關(guān)節(jié)腫脹;④可能出現(xiàn)明顯的膝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻或者外翻畸形;⑤X線片顯示明確的關(guān)節(jié)間隙狹窄，有中等量骨贅，軟骨下骨骨質(zhì)輕度硬化，可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性畸形;⑥Kellgren-Lawrence（K-L）分級Ⅲ級。

1.1.2 中醫(yī)診斷標準? 中醫(yī)診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中痰瘀痹阻證型骨痹的診斷標準：膝部局部刺痛或脹痛，關(guān)節(jié)腫脹，活動不利，甚至畸形，痛處固定或游走不定，夜間痛甚，舌體胖大有齒痕，淡紫色或明顯可見瘀點及瘀斑，苔白膩，脈弦澀或弦滑。

1.2 一般資料

選取2018年1月～2019年1月于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）風(fēng)濕科門診就診的痰瘀痹阻型KOA患者60例。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為針刀組、中藥組和針藥組，每組20例。本研究已通過我院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。三組患者性別、年齡、病程和體重指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.3 納入與排除標準

納入標準：①符合2018年中華醫(yī)學(xué)會骨科分會制訂的《膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專家共識》[4]中KOA中期的診斷標準;②符合中醫(yī)痰瘀痹阻型骨痹的診斷標準;③年齡40～75歲;④病程≥1年。

排除標準：①對針刀有嚴重緊張、恐懼心理;②合并有其他嚴重系統(tǒng)性慢性疾病，如高血壓病、糖尿病、心力衰竭、肝腎功能異常等;③體溫高于38℃;④妊娠或哺乳期婦女、精神病;⑤3個月行膝關(guān)節(jié)相關(guān)手術(shù)或下肢其他外科手術(shù);⑥過敏性體質(zhì)（對兩類以上物質(zhì)過敏）或?qū)σ阎囼炈幬锘蚪M成成分過敏;⑦近1個月內(nèi)曾參加過或正在參加其他臨床試驗。

1.4 治療方法

1.4.1 針刀組? 針刀治療：①體位。患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲30°～45°，膝關(guān)節(jié)后方置墊。②體表定位。采用五指體表定位法[6]，即施術(shù)者立于患者患側(cè)，使用同側(cè)手掌心正對髕骨中心，五指盡力張開，手指半屈位。此時中指對應(yīng)髕韌帶中部，示指對應(yīng)內(nèi)膝眼，示指下方4 cm處向內(nèi)3 cm為鵝足囊止點;環(huán)指對應(yīng)外膝眼;拇指對應(yīng)脛側(cè)副韌帶起點;小指正對髂脛束行徑線，上述6點使用記號筆進行體表定位。③消毒。上述施術(shù)部位使用碘伏消毒2遍，鋪蓋無菌洞巾。④麻醉。上述施術(shù)部位使用1%利多卡因局部浸潤麻醉，每個治療點注射2 mL。⑤刀具。使用漢章牌4號直徑1.0 mm的小針刀進行切割剝離。⑥針刀操作。依次松解脛側(cè)副韌帶、髕內(nèi)側(cè)支持帶、髕韌帶、髕外側(cè)支持帶、髂脛束與鵝足點的粘連與瘢痕，刀口線與下肢縱軸方向平行[7-8]，保持針刀與皮膚表面垂直。遵循針刀4步操作規(guī)程，逐步經(jīng)過皮膚、皮下組織，當?shù)断掠许g性感時，縱行疏通、橫行剝離3～4刀[9];調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°，“十”字提插切割3～4刀，刀下松動后停止操作。施術(shù)后拔出針刀，用無菌紗布或棉球在施術(shù)處按壓3 min，傷口敷貼覆蓋針眼，囑患者術(shù)后3 d內(nèi)刀口處勿觸水，減少患膝關(guān)節(jié)活動[8]。切記針刀手術(shù)操作過程中要密切觀察患者的反應(yīng)，詢問患者有無不適感，如出現(xiàn)意外情況，需緊急處理[10]。針刀術(shù)1周行1次，逐次交替松解左、右膝關(guān)節(jié)脛側(cè)副韌帶、髕內(nèi)側(cè)支持帶、髕韌帶、髕外側(cè)支持帶、髂脛束與鵝足點，每次針刀術(shù)松解左、右膝關(guān)節(jié)數(shù)不超過6個治療點。治療2個月觀察療效。

1.4.2 中藥組? 雙合湯加減方：當歸30 g、川芎30 g、白芍30 g、生地30 g、陳皮15 g、半夏15 g、元胡15 g、茯苓15 g、桃仁10 g、紅花10 g、白芥子15 g、甘草10 g。每日1劑（300 mL），分2次早晚飯后溫服，每次服用量為150 mL。中藥統(tǒng)一由我院中草藥局抓取、煎藥局煎藥。2個月為1個療程。

1.4.3 針藥組? 先行針刀治療后口服雙合湯，針刀操作同針刀針刀組，雙合湯加減方及服用方法同中藥組。治療2個月觀察療效。

1.5 觀察指標

采用視覺模擬評分法（VAS）評定患者疼痛程度（0～10分）。0分：無疼痛，無任何疼痛感覺;1～3分：輕度疼痛，不影響工作、生活;4～6分：中度疼痛，影響工作，不影響生活;7～9分：重度疼痛，影響工作及生活;10分：極重度疼痛，疼痛劇烈，無法忍受[11]。

采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分法（0～100分）評定患者膝關(guān)節(jié)功能。觀察患者疼痛、腫脹、跛行、是否需要支撐、有無交鎖、有無不穩(wěn)定感、能否爬樓梯、能否下蹲，對膝關(guān)節(jié)進行評估，患者通過自我感覺進行評分，滿分為100分，分數(shù)越低，損傷越重，反之損傷越輕[12]。

1.6 中醫(yī)療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]頒布的標準。顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，VAS評分指標明顯下降，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，Lysholm評分指標明顯上升。有效：膝關(guān)節(jié)疼痛有所緩解，VAS評分指標略微減小，膝關(guān)節(jié)功能略有緩解，Lysholm評分指標小幅度增加。無效：膝關(guān)節(jié)疼痛與功能無改變或加重，VAS評分指標與Lysholm評分指標數(shù)值無改變?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)通過SPSS 22.0軟件系統(tǒng)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，治療前后組內(nèi)比較采用配對t檢驗，三組組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后視覺模擬評分比較

治療前，三組患者VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，三組患者VAS評分均較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。治療后三組患者VAS評分總體比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。進一步兩兩比較，針藥組VAS評分顯著低于針刀組和中藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），而針刀組和中藥組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 三組治療前后Lysholm評分比較

三組患者治療前Lysholm評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。與治療前比較，三組患者治療后Lysholm評分均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。三組患者治療后Lysholm評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。進一步兩兩比較，針藥組Lysholm評分顯著高于針刀組和中藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），而針刀組和中藥組Lysholm評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 三組治療后中醫(yī)療效比較

三組總有效率整體比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。針藥組總有效率明顯高于針刀組和中藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），而針刀組和中藥組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

KOA是臨床上老年人的多發(fā)病、常見病，多由于關(guān)節(jié)退行性改變，關(guān)節(jié)應(yīng)力發(fā)生變化，關(guān)節(jié)腔內(nèi)生化環(huán)境出現(xiàn)異常，膝關(guān)節(jié)軟骨變性、丟失，關(guān)節(jié)邊緣、軟骨下骨骨質(zhì)再生，從而產(chǎn)生骨贅，并加重對膝關(guān)節(jié)的刺激，最終形成無菌性炎性反應(yīng)。近年來，我國人口老齡化趨勢越來越嚴重，KOA的發(fā)病率與致殘率逐年增高，我國中老年人群中的發(fā)病率為12%～15%。KOA主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬和功能障礙，不僅對患者的生存質(zhì)量與身體功能產(chǎn)生嚴重影響，而且給患者家庭及社會帶來嚴重負擔(dān)[13]。中醫(yī)學(xué)認為，KOA屬“骨痹”范疇[14]，最早記載于《素問·痹論篇》，其認為“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎”，對本病的病因、病機、證候分類、預(yù)后等方面做了較為系統(tǒng)的論述[13]?！额愖C治裁·痹證》認為“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲。正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹”。本病初期以外感風(fēng)寒濕邪、營衛(wèi)失和為主要病機，病情反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。病程日久則見濕聚生痰，氣機郁滯導(dǎo)致血行不暢，瘀血內(nèi)生與痰氣博結(jié)，最終痰瘀痹阻關(guān)節(jié)導(dǎo)致本病的發(fā)生。

針刀松解術(shù)的理論基礎(chǔ)來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“經(jīng)筋膜原”理論[15]，是在古代“九針”中的鑱針、鋒針基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科手術(shù)刀發(fā)展形成的，小針刀作為中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合的產(chǎn)物，兼具“針與刀”的效用，可促進病變部位的氣血循行，使關(guān)節(jié)內(nèi)攣縮的組織得到松解。同時，對全身臟腑經(jīng)絡(luò)也有一定疏通作用，針刀治療具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點。KOA的病因在于膝關(guān)節(jié)弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)出現(xiàn)異常[16]，通過五指體表定位法準確定位治療點，逐次交替松解左、右膝關(guān)節(jié)脛側(cè)副韌帶、髕內(nèi)側(cè)支持帶、髕韌帶、髕外側(cè)支持帶、髂脛束與鵝足點，通過縱行疏通法、橫行剝離法、提插切割法等常用針刀手法，根據(jù)患者癥狀、體征、治療部位的生理解剖結(jié)構(gòu)以及治療需要的不同，決定進針深度和相應(yīng)的操作手法，淺可至韌帶肌腱，深可達肌肉骨骼[17]，從而有效緩解疼痛，提高膝關(guān)節(jié)功能，改善膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連、瘢痕，一定程度上恢復(fù)膝關(guān)節(jié)弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)的應(yīng)力平衡[18]。雙合湯出自清代醫(yī)家沈金鰲所撰的《雜病源流犀濁》[19]，以二陳湯合桃紅四物湯為基礎(chǔ)，佐以白芥子、竹瀝，以助祛痰行氣。全方有行瘀化痰、蠲痹通絡(luò)的功效。君藥為川芎，善行一身之氣，氣為血之帥，可行血中之瘀滯。半夏為化痰要藥，功擅燥濕化痰，消痞散結(jié)。二者配伍氣行、瘀化、痰消。當歸、紅花、桃仁助君藥活血化瘀止痛，陳皮、茯苓、白芥子助君藥化痰行氣，以上六藥共為臣藥。佐助藥為白芍、生地、元胡，可滋陰養(yǎng)血、行氣止痛。甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏行瘀化痰、蠲痹通絡(luò)之功，氣血得行，則疼痛自去[20]。

在本研究中，針刀組與中藥組VAS評分和Lysholm評分組間比較無顯著差異，兩種治療方式均可在一定程度上緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。治療方式各有特點：針刀松解術(shù)具有一定創(chuàng)傷，但療效發(fā)揮較口服雙合湯加減方快，同時口服中藥湯劑方便快捷且無創(chuàng)傷，但療效發(fā)揮較慢。針藥組VAS評分和Lysholm評分均優(yōu)于針刀組和中藥組，提示，應(yīng)用針刀松解術(shù)聯(lián)合雙合湯加減方比單純應(yīng)用針刀松解術(shù)或雙合湯加減方治療痰瘀痹阻型KOA效果更好。通過針刀松解術(shù)的外治法，快速剝離并改善膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連、瘢痕，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)的應(yīng)力平衡，聯(lián)合應(yīng)用具有活血化痰、祛瘀通絡(luò)功效的雙合湯加減方，針藥合用，內(nèi)外標本同治，將針刀松解術(shù)與口服雙合湯加減方二者的治療優(yōu)勢結(jié)合，從而達到令人滿意的臨床療效。

綜上所述，針刀松解術(shù)聯(lián)合雙合湯加減方治療痰瘀痹阻型KOA臨床效果顯著，能夠有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，控制疾病發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

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