朱瑜潔 陸瓊

摘 要 目的：了解上海社區(qū)糖尿病（DM）患者的視力損傷及糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）患病情況和相關(guān)因素。方法：于2017年5-6月選擇上海五里橋社區(qū)的937名DM患者作為調(diào)查對象，其中男性435人，女性502人，平均年齡（68±7）歲。通過檢查獲得視力、眼底照相、化驗及體征資料，采用糖網(wǎng)遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)進(jìn)行DR診斷。結(jié)果：根據(jù)日常生活視力，盲和中重度視力損傷的檢出率分別為1.1%和8.0%；根據(jù)小孔視力，盲和中重度視力損傷的檢出率分別為1.1%和4.1%。對773例眼底照相DR分級發(fā)現(xiàn)，DR的患病率為28.6%，其中輕、中、重度非增生性及增生性DR依次占25.8%、66.1%、6.3%及1.8%。Logistic回歸分析顯示空腹血糖、尿白蛋白與尿肌酐比值與DR相關(guān)。結(jié)論：社區(qū)DM居民中DR患病率較高，定期篩查、早期發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要。提示需要重視可控危險因素的管理，預(yù)防糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 糖尿??；視力損傷；糖尿病性視網(wǎng)膜??；患病率

中圖分類號：R587.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）16-0039-04

Study of the status of visual impairment and retinopathy in the diabetic population in a community in Shanghai

ZHU Yujie， LU Qiong

（Ophthalmology Department of Luwan Branch of Ruijing Hospital， Shanghai 200023， China）

ABSTRACT Objective： To understand the visual impairment and related factors of diabetic retinopathy（DR） in patients with diabetes mellitus（DM） in a community in Shanghai. Methods： From May to June 2017， 937 DM patients from Wuliqiao Community， Shanghai were selected as the survey subjects， including 435 males and 502 females， with an average age of（68±7） years. Visual acuity， fundus photography， laboratory tests and signs data were obtained by the examination and the sugar network remote screening system was used for DR diagnosis. Results： According to daily vision， the detection rates of blind and moderate to severe visual impairment were 1.1% and 8.0%， respectively； according to small hole vision， the detection rates of blind and moderate to severe visual impairment were 1.1% and 4.1%， respectively. According to the DR classification of 773 cases of fundus photography， the prevalence of DR was 28.6%， and among them， mild， moderate and severe non-proliferative and proliferative DR accounted for 25.8%， 66.1%， 6.3% and 1.8%， respectively. Logistic regression analysis showed that fasting blood sugar， urinary albumin and creatinine ratio were correlated with DR. Conclusion： The prevalence of DR is high among community DM residents， so regular screening and early detection are very important. It is suggested that attention should be paid to the management of controllable risk factors to prevent the occurrence of chronic complications of diabetes mellitus.

KEY WORDS diabetes mellitus； visual impairment； diabetic retinopathy； prevalence

糖尿病是當(dāng)前威脅人類健康最重要的慢性非傳染性疾病之一。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計，2011年全球糖尿病患者人數(shù)已達(dá)3.7億，其中80%在發(fā)展中國家，估計到2030年全球?qū)⒂薪?.5億糖尿病患者[1]。2010年我國18歲以上人群糖尿病患病率為9.7%，可能已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國家[1]。糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病性微血管病變中最重要的表現(xiàn)，是當(dāng)今成人主要的致盲眼病，約20%～40%的成年2型糖尿病患者出現(xiàn)DR[1]。DR的患病率隨著糖尿病病程的延長而逐年增加，致盲率也逐年升高[2]。早期發(fā)現(xiàn)和及時治療可能是唯一有效的降低糖尿病患者致盲的方法[3]。

本研究以上海市居民云健康慢病管理系統(tǒng)及DR遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)為基礎(chǔ)，旨在調(diào)查上海五里橋社區(qū)糖尿病患者視力損傷情況和DR的發(fā)生情況及相關(guān)因素，為糖尿病社區(qū)綜合防治和在線管理提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

于2017年5-6月對上海市黃浦區(qū)五里橋社區(qū)已納入慢病檔案管理的糖尿病患者進(jìn)行橫斷面流行病學(xué)調(diào)查，最終共獲得937人的知情同意書和臨床相關(guān)資料。其中男性435人，女性502人，年齡為36～90歲，平均年齡為（68±7）歲。

在937例1 867眼（有7例的7眼為義眼）的視力資料中共采集眼底照920例（1 818眼），其中342眼（18.8%）的眼底照片可能因屈光介質(zhì)混濁或瞳孔過小影響眼底成像，被閱片者評估為清晰度不足以進(jìn)行DR分級，最終773例納入DR分級統(tǒng)計。其中男性365人，女性408人，年齡為36～90歲，平均年齡為（67±7）歲。

1.2 方法

所有調(diào)查對象取空腹肘靜脈血及尿液進(jìn)行實驗室檢測，并進(jìn)行體格檢查及眼科檢查?，F(xiàn)場工作在上海五里橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成。

1.2.1 體格檢查

體格檢查包括體征檢查和實驗室檢驗。體征檢查內(nèi)容包括測量身高、體重、腰圍和血壓，計算體重指數(shù)（BMI），檢查足外觀、潰瘍、足感覺（10 g尼龍絲）、震動覺（128 Hz音叉）及足部動脈搏動情況。實驗室檢驗內(nèi)容包括空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂、尿白蛋白與尿肌酐的比值（尿ACR）。

1.2.2 眼科檢查

（1）視力檢查。主要是遠(yuǎn)視力的檢查，采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，在室內(nèi)自然光下，檢測日常生活視力，即若受檢者未戴眼鏡則查裸眼視力；已配戴眼鏡者則查矯正視力。對于視力<0.6者，戴小孔鏡，記錄小孔視力，并假定這樣的小孔視力是大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查中所能獲得的最好矯正視力。視力記錄為受檢者所能正確讀出的最小字母一行的字號。（2）眼底照相。攝片要求是在不散瞳狀態(tài)下，每只眼常規(guī)拍攝2張照片，1張覆蓋以視神經(jīng)為中心的眼底鼻側(cè)區(qū)域，l張覆蓋以黃斑為中心的眼底顳側(cè)區(qū)域。實際拍攝中，需要調(diào)整拍攝模式，直至照片最清晰為止。由社區(qū)醫(yī)師拍攝眼底照后上傳篩查系統(tǒng)，由上級醫(yī)院眼科醫(yī)師遠(yuǎn)程閱片，由1名主任醫(yī)師對其中約10%的閱片結(jié)果進(jìn)行審核，保證準(zhǔn)確率。閱片醫(yī)師均參加全市糖網(wǎng)篩查項目眼底閱片考核，達(dá)到90%以上準(zhǔn)確率者方具備閱片資格。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）糖尿病腎病。參考多項研究，以尿ACR作為對糖尿病患者早期腎損傷的篩查指標(biāo)，以尿ACR>30 mg/g被評估為篩查結(jié)果陽性[1，4-7]。（2）糖尿病足。如發(fā)現(xiàn)足部有潰瘍、皮膚顏色變化，足背動脈和脛后動脈搏動減弱或消失，或感覺、震動覺異常，可被評估為篩查結(jié)果陽性[1]。（3）糖尿病視網(wǎng)膜病變。診斷采用2002年美國眼科學(xué)會建議的國際臨床DR嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)：無明顯視網(wǎng)膜病變（無DR）、輕、中、重度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）及增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）[8]。本研究中，對于同一患者，DR的診斷結(jié)果以病變嚴(yán)重側(cè)眼為準(zhǔn)；若其中1眼未采集眼底照或成像模糊，則以可讀片側(cè)眼為準(zhǔn)；若雙眼均無清晰眼底照，則該類患者不納入DR分級，統(tǒng)計時記為其他組。盲與中重度視力損傷的分類采用WHO關(guān)于視力損傷的標(biāo)準(zhǔn)：中重度視力損傷是指視力較好眼的視力<0.3，而≥0.05；而盲指視力較好眼視力<0.05[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 視力損傷和DR患病情況

根據(jù)日常生活視力和視力損傷標(biāo)準(zhǔn)，雙眼盲和中重度視力損傷的患病率分別為1.1%（10/937）和8.0%（75/937）。根據(jù)小孔視力和視力損傷標(biāo)準(zhǔn)，雙眼盲和中重度視力損傷的患病率分別為1.1%（10/937）和4.1%（38/937）。

有773例納入DR分級統(tǒng)計。按診斷標(biāo)準(zhǔn)，DR的檢出率為28.6%（221/773）。在DR者中，有輕、中、重度NPDR病變的人數(shù)分別為57人，146人，14人，分別占25.8%、66.1%、6.3%；有PDR病變的人數(shù)為4人，占為1.8%。

2.2 不同DR程度的視力損傷患病情況

按日常生活視力評估，不同DR程度的視力損傷患病率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），當(dāng)DR達(dá)到中、重度NPDR及PDR時，視力損傷患病率高于無DR組，兩兩比較發(fā)現(xiàn)，無DR組與中度NPDR、其他組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。按小孔視力評估，不同DR程度的視覺損傷患病率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），當(dāng)DR達(dá)到PDR時，視力損傷患病率高于無DR組，兩兩比較發(fā)現(xiàn)，無DR組與PDR、其他組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 DR發(fā)生的相關(guān)危險因素分析

單因素分析顯示，DR組及無DR組在性別、年齡、BMI、腰圍、總膽固醇、三酰甘油、糖化血紅蛋白的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。DR組的空腹血糖及尿ACR均高于無DR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。DR組糖尿病腎病篩查陽性率高于無DR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。進(jìn)一步行多因素 Logistic回歸分析顯示，DR的發(fā)生與空腹血糖及尿ACR相關(guān)（OR=1.212，95%CI為1.311～1.300，P<0.001和OR=1.000，95%CI為1.000～1.001，P<0.05）。

3 討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，2005到2015年中國由于糖尿病及相關(guān)心血管疾病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)5 577億美元。而近年的多項調(diào)查表明，無論是歐美發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，糖尿病控制狀況均不容樂觀[1]。因此，我國已經(jīng)十分重視以糖尿病為代表的慢性非傳染性疾病的防治工作。隨著國家“互聯(lián)網(wǎng)+”行動計劃實施，國家衛(wèi)生計生委重點探索在線醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新模式[10]。近20年來，國內(nèi)外多項研究將遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)結(jié)合免散瞳眼底照相機(jī)用于DR的流行病學(xué)調(diào)查，證實建立社區(qū)DR遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)有利于DR的早期診治[11-16]。而且遠(yuǎn)程醫(yī)療有方便糖尿病患者早期和及時地檢查、降低醫(yī)療成本、減少檢查時間等優(yōu)勢。本研究正是在這樣的背景和條件下進(jìn)行的。

本次研究結(jié)果顯示，按日常生活視力，社區(qū)糖尿病患者的雙眼盲和低視力的患病率分別為1.1%和8.0%，與文獻(xiàn)報道結(jié)果接近[17-19]；使用免散瞳眼底照相篩查DR患病率為28.6%，與上海北新涇街道報道的27.3%[20]，北京德勝社區(qū)報道的31.6%[21]相似。本研究還發(fā)現(xiàn)，輕度NPDR與無DR組的視力損傷情況無明顯差異，符合DR病早期缺乏癥狀，容易延誤病情的特點。研究過程發(fā)現(xiàn)，DR遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)尚有不足：（1）對小瞳孔及屈光介質(zhì)混濁的眼底病變診斷上有困難，本研究中有18.8%的眼底照清晰度不足以進(jìn)行DR診斷；（2）視網(wǎng)膜微血管瘤檢出敏感率較低，并且不易鑒別視網(wǎng)膜微血管瘤和出血點、滲出和玻璃膜疣，這可能是造成本次研究中度NPDR明顯多于輕度NPDR而與同類研究[20-22]不符的原因；（3）可拍攝到的眼底圖像范圍有限；（4）不易發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)毛細(xì)血管異常和新生血管。雖然DR遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)存在一定局限性，但仍是篩查DR的優(yōu)良工具，在具體工作中，需要充分掌握篩查操作，嚴(yán)格執(zhí)行篩查標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與上級醫(yī)院眼科?？频暮献髋c溝通，對于眼底讀片診斷有困難的患者可通過及時轉(zhuǎn)診做進(jìn)一步檢查來彌補(bǔ)。

本研究發(fā)現(xiàn)，DR組的空腹血糖、尿ACR均高于非DR組，提示DR與血糖狀況相關(guān)外，與尿ACR也密切相關(guān)。研究資料顯示，尿ACR能監(jiān)測尿蛋白的排泄情況，而尿微量白蛋白排出增高與視網(wǎng)膜病變的發(fā)展程度相平行[5，7]，與本研究結(jié)論一致。另有文獻(xiàn)顯示，DR和糖尿病病程、年齡、血壓水平、糖化血紅蛋白、血脂紊亂相關(guān)[23-28]，但本研究未得出類似結(jié)果，可能與DR篩查方式和樣本量不同有關(guān)。本研究由于病史不全而未對病程進(jìn)行分析。本次研究結(jié)果顯示，DR組患者的糖尿病腎病篩查陽性率較高，提示糖尿病的不同并發(fā)癥之間有著一定聯(lián)系，有同樣的危險因素或相似的致病機(jī)理。因此如果出現(xiàn)一項并發(fā)癥，更需要加強(qiáng)其他并發(fā)癥的篩查和共同危險因素的控制。本研究中糖尿病腎病及糖尿病足篩查陽性率分別為35.6%和30.4%，對于這些患者需轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進(jìn)一步?？茩z查。

總而言之，DR是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥，早期無明顯癥狀，晚期可致盲。定期篩查、早期發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要。社區(qū)DR遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)整合了不同資源，發(fā)揮了綜合醫(yī)院的專業(yè)優(yōu)勢，提升了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，順應(yīng)了醫(yī)改要求，使糖尿病社區(qū)防治工作更加深入和全面。本次研究為糖尿病社區(qū)防治、在線管理系統(tǒng)的推廣和優(yōu)化、以及DR防盲工作提供了一些相關(guān)的臨床證據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會. 中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J]. 中華糖尿病雜志， 2014， 6（7）： 447-498.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)會眼底病學(xué)組. 我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014年）[J]. 中華眼科雜志， 2014， 50（11）： 851-865.

[3] Fong DS， Aiello L， Cardner TW， et al. Retinopathy in diabetes[J]. Diabetes Care， 2004， 27（suppl1）： S84-S87.

[4] National kidney foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease： evaluation， classification and stratification[J]. Am J Kidney Dis， 2002， 39（2 Suppl 1）： S1-S266.

[5] 羅效梅， 廖涌， 譚茜， 等. 2型糖尿病患者尿清蛋白篩查方法的應(yīng)用評價[J]. 國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 34（5）： 568-570.

[6] 楊輝， 施榕， 朱靜芬， 等. 上海市社區(qū)2型糖尿病患者糖尿病周圍神經(jīng)病變現(xiàn)況調(diào)查[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2017， 20（5）： 579-585.

[7] 蔡文娟， 李洋， 門嵐， 等. 尿微量白蛋白/肌酐比值對糖尿病腎病早期診斷價值[J]. 中國實驗診斷學(xué)， 2013， 17（9）： 1650-1653.

[8] 許迅. 糖尿病性視網(wǎng)膜病變新的國際臨床分型[J]. 上海醫(yī)學(xué)， 2005， 28（1）： 8-9.

[9] 趙家良， 王羽， 高學(xué)成， 等. 我國九省眼病調(diào)查設(shè)計的抽樣和測量方法[J]. 中華眼科雜志， 2011， 47（9）： 799-784.

[10] 汪鵬， 吳昊. 國內(nèi)外移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療應(yīng)用現(xiàn)狀及未來發(fā)展趨勢探討[J]. 中國數(shù)字醫(yī)學(xué)， 2014， 9（1）： 8-10.

[11] 梁志偉， 周麗文， 張曉陽， 等. 基于移動互聯(lián)網(wǎng)眼底成像的糖尿病眼底病變防控模式與實踐研究[J]. 中國數(shù)字醫(yī)學(xué)， 2016， 11（11）： 2-5.

[12] Lemmetty R， Makela K. Mobile digital fundus screening of type 2 diabetes patients in the Finnish county of South—Ostrobothnia[J]. J Telemed Telecare， 2009， 15（2）： 68-72.

[13] Vleming EN， Castro M， Lopez-Molina MI， et a1. Use of nonmydriatic retinography to determine the prevalence of diabetic retinopathy in diabetic patients[J]. Arch Soe Esp Oftatmol， 2009， 84（5）： 23l-236.

[14] 彭金娟， 鄒海東， 王偉， 等. 上海市北新涇社區(qū)糖尿病視網(wǎng)膜病變遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)的應(yīng)用研究[J]. 中華眼科雜志， 2010， 46（3）： 258-262.

[15] 柳力敏， 劉磊， 黃樂樂， 等. 免散瞳眼底照相在糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查中的價值[J]. 山東醫(yī)藥， 2011， 51（12）： 63-64.

[16] 劉菊紅， 韓凈凈， 任學(xué)壽， 等. 數(shù)字化遠(yuǎn)程醫(yī)療模式在社區(qū)眼病篩查中的應(yīng)用與評價[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2013， 16（13）： 1484-1486.

[17] 張立新， 崔穎， 孟倩麗， 等. 廣東省東莞市2型糖尿病患者盲與低視力患病率及原因分析[J]. 眼科新進(jìn)展， 2014， 34（1）： 46-50.

[18] 白雪林， 徐嫻， 陸敏中， 等. 上海市新涇社區(qū)2型糖尿病患者盲和中重度視覺損傷的流行病學(xué)調(diào)查[J]. 中華眼科雜志， 2016， 52（11）： 825-830.

[19] 周莉， 周正， 韋曉丹， 等. 唐山地區(qū)糖尿病低視力患者的現(xiàn)狀調(diào)查及相關(guān)危險因素研究[J]. 國際眼科雜志， 2017， 17（11）： 2167-2169.

[20] 鄒海東， 張哲， 朱劍鋒， 等. 上海市北新徑街道糖尿病患者視網(wǎng)膜病變的患病率調(diào)查[J]. 中華眼底病雜志， 2006， 22（1）： 31-34.

[21] 鄒燕紅， 賈偉， 李乾， 等. 北京市德勝社區(qū)糖尿病患者視功能損傷調(diào)查[J]. 中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志， 2013， 15（8）： 454-458.

[22] 馬昱， 石璇. 2年遠(yuǎn)程篩查隨訪糖尿病視網(wǎng)膜病變社區(qū)患者的研究[J]. 中國藥物與臨床， 2016， 16（6）： 792-794.

[23] 張紅霞， 賈麗麗， 侯旭宏， 等. 上海社區(qū)糖尿病前期及糖尿病人群視網(wǎng)膜病變患病率及相關(guān)危險因素分析[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2009， 89（25）： 1749-1752.

[24] 高翔. 糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生的相關(guān)危險因素分析[J]. 眼科研究， 2003， 21（3）： 299-301.

[25] 羅潔， 趙菊蓮， 游志鵬， 等. 糖尿病視網(wǎng)膜病變危險因素的研究現(xiàn)狀[J]. 中國實用眼科雜志， 2011， 29（1）： 14-17.

[26] Stratton E， Kohner EM， Aldington SJ， el at. UKPDS50： risk factors for incidence and progression of retinopathy in type 2 diabetes over 6 years from diagnoais[J]. Diabetologia， 200l， 44（2）： 156-163.

[27] 蔡曉凌， 紀(jì)立農(nóng). 老年糖尿病病人視網(wǎng)膜病變的危險因素分析[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志， 2005， 24（12）： 891-893.

[28] Namperumalsamy P， Rkim R， Viqnesh TP， et al. Prevalence and risk factors for diabetic retinopathy：a population based assessment from Theni District， south India[J]. Postgrad Med J， 2009， 85（1010）： 643-648.