陳濤 周葉 王永華 陳越

摘 要 目的：評(píng)價(jià)基于“1+1+1”組合簽約的家庭照護(hù)對(duì)社區(qū)腦卒中患者康復(fù)效果的影響。方法：以2017年1-12月“1+1+1”組合簽約（簽約組）和未簽約（對(duì)照組）的各100例腦卒中患者作為研究對(duì)象，簽約組患者中男性42人，女性58人；平均年齡（73.3±16.2）歲，對(duì)照組患者中男性44人、女性56人，平均年齡（74.2±18.4）歲。對(duì)照組患者接受社區(qū)提供的常規(guī)服務(wù)；簽約組患者是在對(duì)照組常規(guī)服務(wù)基礎(chǔ)上接受家庭照護(hù)。比較干預(yù)前后簽約組和對(duì)照組患者的日常生活能力和運(yùn)動(dòng)功能以及照護(hù)者的護(hù)理知識(shí)。結(jié)果：干預(yù)3、6、9個(gè)月后，簽約組患者的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FM）及日常生活能力量表（Barthel指數(shù)）評(píng)分均高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)病率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。簽約組照護(hù)者的護(hù)理知識(shí)掌握情況優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：“1+1+1”組合簽約后，家庭醫(yī)生給予簽約的腦卒中患者及其家庭更多關(guān)注，簽約家庭可以利用到更多的社會(huì)資源，照護(hù)者可獲得更多的居家護(hù)理知識(shí)和技能，腦卒中患者在社區(qū)康復(fù)的效果得到提高。

關(guān)鍵詞 腦卒中；1+1+1組合簽約；家庭照護(hù)；社區(qū)康復(fù)

中圖分類號(hào)：R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2019）16-0058-05

Effect of “1+1+1” combination contract home care on the rehabilitation of stroke patients in the community

CHEN Tao1， ZHOU Ye2， WANG Yonghua3， CHEN Yue4（1. Nursing Department of Changqiao Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200231， China； 2. General Practice Department of Changqiao Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200231， China； 3. Rehabilitation Department of Changqiao Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200231， China； 4. General Practice Team of Changqiao Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200231， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of home care based on “1+1+1” combination contract on the rehabilitation of stroke patients in the community. Methods： From January to December 2017， 100 stroke patients in the “1+1+1” combination contract group and 100 stroke patients in the non-contract group were selected as the research subjects， in the contract group， 42 were male and 58 were female； the average age was （73.3±16.2） years old， in the control group， there were 44 males and 56 females with an average age of （74.2±18.4） years old. The patients of the control group received routine services provided by the community； the patients of the contracted group received home care on the basis of routine services of the control group. The daily living ability， motor function and nursing knowledge of caregivers were compared between the contracted group and the control group before and after the intervention. Results： After 3， 6 and 9 months of intervention， the scores of motor function assessment scale（FM） and daily living ability scale（Barthel index） of the contracted group were higher than those of the control group， the incidence of complications of the contracted group was lower than that of the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）.The nursing knowledge of the caregivers of the intervention group was better than that of the control group， and the difference was of general significance（P<0.05）. Conclusion： After signing the “1+1+1” combination contract， family doctors pay more attention to the contracted stroke patients and their families， the contracted families can get more social resources， and the caregivers can get more knowledge and skills of home care， so as to improve the rehabilitation effect of stroke patients in the community.

KEY WORDS stroke； 1+1+1 combination signing； home care； community rehabilitation

腦卒中是我國常見的慢性病之一，其發(fā)病率為180/10萬，且復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多，殘障率高達(dá)75%，給患者家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[1]?！?+1+1”組合簽約可為確有需求并符合要求的簽約患者建立家庭病床，提供居家基本診療、康復(fù)與護(hù)理等服務(wù)；同時(shí)為照護(hù)者提供家庭照護(hù)知識(shí)和技能的培訓(xùn)與咨詢[2]。本文旨在評(píng)價(jià)為“1+1+1”組合簽約腦卒中患者實(shí)施家庭照護(hù)的效果，為社區(qū)開展腦卒中管理和居家照護(hù)提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

于2017年1—12月選取上海市徐匯區(qū)長橋社區(qū)腦卒中患者為研究對(duì)象，以是否簽約分為“1+1+1”組合簽約組（下稱簽約組）和非簽約組（下稱對(duì)照組）各100人。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)上級(jí)醫(yī)院確診為腦卒中；（2）生命體征穩(wěn)定，無嚴(yán)重心肺功能障礙；（3）格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）>8分，可以進(jìn)行正常的溝通和語言交流；（4）年齡18～65歲；（5）患者均存在運(yùn)動(dòng)功能障礙，運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FM）評(píng)分<50[3]。無嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神疾患；（6）無嚴(yán)重骨骼系統(tǒng)疾病或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；（2）呼吸衰竭者；（3）合并惡性腫瘤者；（4）同時(shí)參加其他臨床試驗(yàn)者。所有患者對(duì)參加本次研究均知情同意。

共發(fā)放問卷200份，有效回收問卷200份，問卷有效回收率100%。簽約組中重度失能者42人，中度失能者58人。男性42人，女性58人；平均年齡（73.3±16.2）歲。對(duì)照組中重度失能者43人，中度失能者57人。男性44人、女性56人，平均年齡（74.2±18.4）歲。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者接受社區(qū)提供的常規(guī)服務(wù)，內(nèi)容為常年開設(shè)的居家失能護(hù)理咨詢門診，由高資歷的護(hù)師輪流坐診，康復(fù)科醫(yī)師備班，每周0.5 d為腦卒中患者的照護(hù)者提供免費(fèi)咨詢服務(wù)、各種常見疾病的預(yù)防、保健、康復(fù)等健康知識(shí)宣教，以及發(fā)放各種居家護(hù)理宣傳小冊(cè)子。

簽約組患者是在對(duì)照組常規(guī)服務(wù)基礎(chǔ)上，由家庭醫(yī)生與患者家屬直接對(duì)接，患者和家屬可以隨時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。家庭醫(yī)生助理則對(duì)患者的照護(hù)者進(jìn)行家庭照護(hù)基本知識(shí)和技能的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要為生活照料、醫(yī)療保健、康復(fù)指導(dǎo)三部分，培訓(xùn)后進(jìn)行理論及操作的現(xiàn)場(chǎng)答疑，每周1次，每次2 h，連續(xù)4次。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期對(duì)患者健康狀況和照護(hù)者的知識(shí)掌握情況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃和照護(hù)指導(dǎo)方案。具體措施：（1）建立健康檔案，錄入患者的一般情況以及院內(nèi)治療情況。（2）開展健康教育和指導(dǎo)，內(nèi)容包括護(hù)理技巧、康復(fù)指導(dǎo)、健康生活方式、優(yōu)化居家環(huán)境。建立微信群，并于每周一和周四的19：00—20：00在微信群內(nèi)以視頻、圖片及文字等形式發(fā)布腦卒中相關(guān)知識(shí)，解答患者或家屬提出的問題，提供專業(yè)的指導(dǎo)。（3）電話隨訪。每2周電話隨訪1次，詢問患者居家康復(fù)的情況，了解患者及家屬的需求，提供社區(qū)可以滿足的醫(yī)療服務(wù)，如延伸處方、轉(zhuǎn)診預(yù)約。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用自制調(diào)查問卷進(jìn)行入戶調(diào)查，問卷內(nèi)容包括：（1）居家腦卒中患者及照護(hù)者基本情況（包括年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、與患者關(guān)系、疾病史等）；（2）日常生活活動(dòng)能力量表（Barthel指數(shù)）主要包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、用廁、床椅轉(zhuǎn)移等10項(xiàng)日常生活活動(dòng)，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高，日常生活功能越強(qiáng)[5]；（3）FM[6]包括50個(gè)項(xiàng)目，采用Likert3級(jí)評(píng)分法（0、1、2分），總分100分，評(píng)分越低，肢體功能障礙越嚴(yán)重[3]；（4）并發(fā)癥發(fā)生情況；（5）照護(hù)者的護(hù)理知識(shí)，包括16項(xiàng)基礎(chǔ)照護(hù)內(nèi)容，采用4級(jí)評(píng)分制，用1～4分分別表示“不會(huì)”“會(huì)一點(diǎn)”“部分掌握”“掌握”，分?jǐn)?shù)越高表示掌握度越好。由護(hù)士在干預(yù)前及干預(yù)后3、6、9個(gè)月的時(shí)候分別對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者家庭照護(hù)者的知識(shí)掌握情況

干預(yù)前，兩組患者的家庭照顧者知識(shí)掌握情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后3個(gè)月，簽約組在安全用藥、安全防范、心理健康、健康生活、血壓血糖監(jiān)控、社會(huì)支持資源利用、生命體征監(jiān)測(cè)、口腔護(hù)理、頭發(fā)護(hù)理、沐浴護(hù)理、飲食護(hù)理、更衣護(hù)理、移動(dòng)護(hù)理的知識(shí)掌握情況均優(yōu)于對(duì)照前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 干預(yù)后兩組患者FM及Barthel指數(shù)評(píng)分的比較

干預(yù)后兩組的FM及Barthel指數(shù)評(píng)分均高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。干預(yù)前兩組的FM及Barthel指數(shù)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)3、6、9個(gè)月后，簽約組患者的FM及Barthel指數(shù)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

干預(yù)3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，簽約組患者的壓瘡、肺部感染泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)病率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表3）。

3 討論

腦卒中是致殘率和致死率較高的疾病，給患者造成不同程度的功能障礙，且患者急性期后的肢體、言語、認(rèn)知等功能的恢復(fù)需要數(shù)月甚至數(shù)年之久，嚴(yán)重降低了患者及其家屬的生活質(zhì)量。腦卒中的院外康復(fù)訓(xùn)練又受到康復(fù)過程漫長，對(duì)患者身心耐受性要求高而難以堅(jiān)持；且由于缺乏心理疏導(dǎo)而易產(chǎn)生負(fù)面情緒[7-8]。而院外的腦卒中家庭對(duì)護(hù)理又有較高需求[6]。所以在社區(qū)內(nèi)為腦卒中患者開展延續(xù)性醫(yī)療護(hù)理服務(wù)是社區(qū)慢性病管理工作的重點(diǎn)。

2015年起，上海推行了以家庭醫(yī)生制度為基礎(chǔ)的“1+1+1”組合簽約制度，截至2017年11月15日，全市已有300萬居民正式簽約[9]，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)有需要的簽約患者優(yōu)先安排建立家庭病床開展居家治療[10]。腦卒中發(fā)病后3個(gè)月是黃金康復(fù)期[11]，因此，本研究從患者轉(zhuǎn)入社區(qū)的第3個(gè)月起開始進(jìn)行隨訪。結(jié)果顯示，干預(yù)3、6、9個(gè)月時(shí)簽約組患者的FM和Barthel指數(shù)評(píng)分提高均明顯優(yōu)于對(duì)照組。通過“1+1+1”組合簽約，家庭醫(yī)生給予及時(shí)回訪，及早介入家庭康復(fù)，在便捷用藥、預(yù)約轉(zhuǎn)診、疾病看護(hù)上減少了患者家屬的來回奔波，使家屬把更多的精力集中在患者照護(hù)上，減輕腦卒中家庭的后顧之憂。家庭醫(yī)生服務(wù)制度更是將照護(hù)者列為宣教重點(diǎn)，使腦卒中患者的家庭照護(hù)質(zhì)量明顯提高，由原來簡單生活照顧變成在家庭醫(yī)生指導(dǎo)下的居家醫(yī)療護(hù)理，將社區(qū)病房的部分功能轉(zhuǎn)入家庭。家庭醫(yī)生、家庭醫(yī)生助理上門評(píng)估患者病情，并對(duì)家庭環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，對(duì)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)，及時(shí)修改康復(fù)計(jì)劃，為患者提供了一個(gè)安全、舒適的康復(fù)環(huán)境。干預(yù)后，簽約組患者的并發(fā)癥發(fā)病率明顯低于對(duì)照組患者。說明參加“1+1+1”組合簽約的腦卒中患者出院后就能得到從社區(qū)至家庭的連續(xù)、正規(guī)、專業(yè)及有效的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，使腦卒中患者及其家屬能夠更好地掌握正確的康復(fù)技巧和方法，降低了腦卒中患者并發(fā)癥的發(fā)生率。

腦卒中患者重度失能者除生活不能自理以外，常常伴有軀體疾病，需要日常生活照料與專業(yè)醫(yī)護(hù)服務(wù)。因此，本次家庭照護(hù)是將社區(qū)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和全科護(hù)理團(tuán)隊(duì)納入居家照護(hù)范圍，設(shè)計(jì)了癱瘓或痙攣的肢體擺放時(shí)間和次數(shù)、不同部位皮膚處理方法、防跌倒措施、安全用藥、導(dǎo)管的處理和應(yīng)對(duì)等課程。對(duì)有較強(qiáng)護(hù)理需求及個(gè)性化護(hù)理服務(wù)需要的家庭，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)照護(hù)者的需求及患者的病情，安排家庭醫(yī)生、護(hù)理人員、或者康復(fù)科技師入戶對(duì)照護(hù)者進(jìn)行一對(duì)一面授培訓(xùn)，進(jìn)一步提高了腦卒中患者居家照護(hù)的服務(wù)質(zhì)量。本次研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)的門診咨詢相比，簽約組家庭接受了更直接的基本護(hù)理技能培訓(xùn)，知識(shí)掌握程度明顯高于對(duì)照組。

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