布金鵬

肢體皮下血腫往往因外傷導(dǎo)致，治療較簡(jiǎn)單，如血腫較小，可自行纖維化痊愈，即使較大，如一期及時(shí)切開(kāi)引流，也能獲得良好效果[1-2]，但是如果血腫較大，往往合并閉合性皮膚脫套傷，脫套傷由于鈍性挫傷，剪切力作用，導(dǎo)致皮下組織與深筋膜分離，出現(xiàn)潛在腔隙，血管組織、淋巴組織損傷，腔隙內(nèi)充滿了血液、淋巴、壞死的脂肪組織[3-6]。隨病程延長(zhǎng)，血腫周圍滑囊組織形成，影響血腫液的再吸收，導(dǎo)致大量積液長(zhǎng)期存在[4，7，8]。如果沒(méi)有得到及時(shí)正確治療，病程遷延，甚至反復(fù)多次手術(shù)，給患者帶來(lái)痛苦，筆者自2006 年以來(lái)，對(duì)12 例陳舊性巨大皮下血腫，采用壓墊縫合法配合負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）進(jìn)行治療，療效良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006 年5 月—2017 年11 月，本院共收治陳舊性皮下巨大血腫患者12 例，均為閉合性損傷，男性8 例，女性4 例，年齡33～68 歲，平均（41.5±6.8）歲。其中7 例合并一處或多處骨折。血腫部位：股部7 例，肩背部1 例，腰部2 例，臀部2 例。血腫范圍：（10×15）cm2～（37×23）cm2。其中9 例曾經(jīng)穿刺抽吸治療，3 例曾經(jīng)穿刺抽吸加切開(kāi)引流治療，5 例曾用繃帶加壓包扎治療。就診時(shí)間：傷后12～60 天。

1.2 治療方法

麻醉：采用腰硬聯(lián)合麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉。

體位：患者血腫部位不同，則采用不同體位；股部血腫多采用平臥位，腰部、臀部血腫多采用側(cè)臥位。

操作：麻妥后，術(shù)區(qū)消毒，完成鋪巾，選取巨大血腫的低位做沿肢體縱軸的縱行切口，切開(kāi)皮膚、皮下及筋膜，止血鉗予以潛行游離，切口周圍予以擠壓，引出血性液體及大量凝血塊，如果引流不暢，可延長(zhǎng)切口，或者可做多個(gè)切口，徹底沖洗，如果有結(jié)締組織增生帶影響引流，予以切除；如果血腫病程較久，往往會(huì)刺激周圍形成堅(jiān)硬的滑囊組織，要將滑囊組織一并切除，否則，腔隙不會(huì)閉合。如果合并骨折，同期骨折復(fù)位內(nèi)固定，創(chuàng)面徹底止血后沖洗，深部組織縫合覆蓋內(nèi)固定物；根據(jù)創(chuàng)面面積選擇相應(yīng)大小的負(fù)壓引流材料，血腫清除后，傷口內(nèi)會(huì)有較大腔隙，負(fù)壓引流材料部分塞進(jìn)腔隙，利于引流，然后縫合傷口，傷口內(nèi)觸摸殘留腔隙范圍，經(jīng)皮壓墊縫合法縫合封閉腔隙：以10 號(hào)大針深扎進(jìn)針直至筋膜層，距離約1～2cm 出針，將修剪好的紗布?jí)簤|（約3×3 cm2大小）置于進(jìn)針點(diǎn)和出針點(diǎn)之間，助手下壓壓墊，打結(jié)固定，與第1 針垂直約90°縫合第2 針，呈十字交叉再次打結(jié)固定壓墊；同法固定其它壓墊，直至封閉全部腔隙，壓墊之間距離約2cm；專用貼膜固定材料，外接負(fù)壓吸引裝置，持續(xù)引流。保證創(chuàng)面引流通暢無(wú)漏氣。

術(shù)后處理：為保持負(fù)壓引流通暢，以免堵塞影響效果，每2～3天沖洗1 次，7～10 天后拆除負(fù)壓護(hù)創(chuàng)材料，根據(jù)傷口愈合情況再次決定下一步處理，經(jīng)傷口觀察如果殘留腔隙較小則直接縫合包扎，如果遺留腔隙較大，則再次放置負(fù)壓引流，經(jīng)皮壓墊縫合法縫合封閉腔隙，一般1～2 次負(fù)壓引流后均能順利愈合。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后仔細(xì)觀察患者病情變化，觀察傷口是否順利愈合，有無(wú)感染等并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)行Msjeed 評(píng)分。Msjeed 評(píng)分主要依據(jù)以下4 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：100 分：沒(méi)有任何疼痛感；80～99 分：疼痛感較輕，可以忍受；40～79 分：疼痛感比較強(qiáng)，對(duì)睡眠造成影響，但是還能忍受；0～39 分：疼痛感非常強(qiáng)烈，無(wú)法忍受，對(duì)睡眠和食欲造成嚴(yán)重影響。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)21～35 天的治療，所治療的12 例患者都愈合順利，經(jīng)過(guò)平均（8.56±2.07）個(gè)月的隨訪，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)血腫復(fù)發(fā)。所有患者血腫處軟組織條件及患肢功能均良好，治療效果滿意，滿意率100%。Msjeed 評(píng)分80～100 分，平均評(píng)分為（92.73±6.57）分。典型病例如圖1-4。

圖1 患者右股部外側(cè)巨大血腫

圖2 術(shù)中引出大量血性液體

圖3 壓墊縫合法結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）的應(yīng)用血腫無(wú)復(fù)發(fā)

圖4 術(shù)后2 個(gè)月隨訪，傷口愈合良好

3 討論

對(duì)于外傷性巨大皮下血腫，文獻(xiàn)報(bào)道不多，臨床醫(yī)生未予足夠重視，往往導(dǎo)致病程遷延，可達(dá)數(shù)月不愈。血腫往往合并閉合性皮膚脫套傷，脫套傷由于鈍性挫傷，剪切力作用，導(dǎo)致皮下組織與深筋膜分離，出現(xiàn)潛在腔隙，血管組織、淋巴組織損傷，腔隙內(nèi)充滿了血液、淋巴、壞死的脂肪組織[3-6]。病變發(fā)展，血液被大部分吸收并被血清液代替；隨病程延長(zhǎng)，由于抗炎反應(yīng)，血腫周圍滑囊組織形成，影響血腫液的再吸收，導(dǎo)致大量積液長(zhǎng)期存在[4，7，8]。而且由于多次創(chuàng)傷、小血管的破裂或者慢性炎性反應(yīng)的存在導(dǎo)致滲透壓的增高，血腫可能繼續(xù)增大[9-10]。

許多方法治療外傷性巨大血腫，可以分類為保守治療、手術(shù)治療。保守治療：休息、壓迫、物理治療、局部抽吸。手術(shù)方法：切開(kāi)引流或經(jīng)皮的清創(chuàng)術(shù)或硬化療法。無(wú)論哪種治療方法，都是要達(dá)到兩個(gè)目的：（1）清除血腫或促進(jìn)其吸收消散；（2）密閉血腫去除后的潛在腔隙，促使皮膚及皮下組織與深層組織粘連愈合。

但是局部穿刺抽吸不可能徹底將血腫清除，特別是當(dāng)存在較多血塊等大塊組織時(shí)；加壓包扎治療會(huì)因肢體活動(dòng)導(dǎo)致松動(dòng)，從而加壓失效，如果加壓過(guò)緊，會(huì)導(dǎo)致患者遠(yuǎn)端肢體回流障礙，出現(xiàn)肢體腫脹甚至導(dǎo)致遠(yuǎn)端肢體缺血，出現(xiàn)肢端壞死等嚴(yán)重后果，而且軀干、臀部等部位很難做到加壓包扎。普通的切開(kāi)引流，創(chuàng)面滲出多，需要長(zhǎng)期創(chuàng)面換藥，病程長(zhǎng)，容易導(dǎo)致感染而遷延不愈。

通過(guò)切開(kāi)達(dá)到充分暴露，血腫得以徹底清除；而且陳舊性血腫往往周圍存在滑囊組織[5，11-15]，術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)由于長(zhǎng)期炎性刺激，滑囊組織厚而且堅(jiān)韌，這也是疾病遷延不愈的重要原因，必須予以切除；須注意由于長(zhǎng)期的慢性炎癥刺激，滑囊周圍血運(yùn)豐富，術(shù)中滑囊組織的切除會(huì)導(dǎo)致出血較多，須注意補(bǔ)液避免休克。

巨大血腫被清除后必然殘留較大的皮下腔隙，血腫區(qū)皮膚松弛，會(huì)沿切口梭形切除部分皮膚，然后根據(jù)皮下腔隙的范圍，壓墊縫合法密閉腔隙。通過(guò)這種縫合方法使皮下組織與深部組織緊密貼附，促其愈合。

近年來(lái)，負(fù)壓封閉引流技術(shù)在創(chuàng)傷外科領(lǐng)域已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，尤其適用于創(chuàng)面修復(fù)的治療。它能夠保護(hù)裸露的創(chuàng)面，及時(shí)引流出創(chuàng)面滲液，而且促進(jìn)創(chuàng)面新鮮肉芽的生長(zhǎng)，從而為下一步植皮或皮瓣修復(fù)創(chuàng)面打好基礎(chǔ)。與引流管相連接的封閉護(hù)創(chuàng)材料由醫(yī)用高分子泡沫材料制作，可塑性強(qiáng)，在負(fù)壓作用下可以與人體不同部位的創(chuàng)面良好貼敷，均勻的加壓，能夠?qū)⒇?fù)壓傳達(dá)到被引流區(qū)的每一個(gè)點(diǎn)，形成全方位的引流。而且，即使有腔隙存在，腔隙也將因高負(fù)壓的存在而加速縮小[16-17]。

綜上，筆者認(rèn)為，壓墊縫合法結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)是臨床上行之有效的治療陳舊性巨大血腫的好方法。