廖桂英， 段慶紅**， 周舟， 石兢恒

(1.貴州醫(yī)科大學附院 影像科， 貴州 貴陽 550004； 2.貴州醫(yī)科大學附院 產(chǎn)前診斷中心 產(chǎn)科超聲部， 貴州 貴陽 550004)

妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorders of pregnancy，HDP)是妊娠與高血壓并存的一組疾病，嚴重威脅母嬰健康，發(fā)生率為5%～12%。HDP包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、妊娠合并慢性高血壓、慢性高血壓并發(fā)子癇前期，其中子癇前期-子癇是妊娠期特有的疾病，在妊娠20周后發(fā)生、呈進行性發(fā)展，是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病死率升高的主要原因，尤其是在低中等收入國家多見[1-4]。早發(fā)型重度子癇前期孕婦的分娩時機是目前產(chǎn)科醫(yī)生重點關注的問題，也是一個研究熱點。大腦中動脈(MCA)是顱內(nèi)血管環(huán)最長的一個分支血管，大腦半球一半以上的血液主要是由MCA供應[5]。胎兒顱腦對宮內(nèi)缺氧相對較敏感，用彩色超聲診斷儀檢測胎兒MCA多普勒頻譜血流動力學參數(shù)，對胎兒宮內(nèi)缺氧進行判斷。研究表明，子癇前期胎兒MCA血流頻譜阻力參數(shù)降低，這是大腦中動脈代償性擴張的表現(xiàn)，使腦血流量增加，以保障胎兒顱腦的血液供應，此即“腦保護效應 ”[6-8]。但胎兒MCA多普勒超聲檢查尚未在隨機試驗中得到評估，臨床也沒有因為胎兒MCA異常發(fā)現(xiàn)對妊娠結局影響的相關報道，本研究應用彩色多普勒超聲檢測中晚孕期子癇前期胎兒大腦中動脈血流動力學變化、并分析其應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2017年12月-2018年12月住院的子癇前期孕婦35例作為子癇前期組，24～45歲、平均(31.57±5.86)歲，孕24～39周、平均(31.57±3.64)周。子癇前期的診斷標準參照2018年人民衛(wèi)生出版社出版的《婦產(chǎn)科學(第9版)》[2]，經(jīng)臨床檢查排除了其他妊娠并發(fā)癥。此外，隨機選取同期接受健康產(chǎn)前檢查的正常妊娠孕婦35例設為正常妊娠組，年齡19～44歲、平均(31.60±5.41)歲，孕周23～37周，平均(31.17±3.74)周。兩組孕婦年齡、孕周比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 儀器設備和測定方法

儀器為荷蘭飛利浦公司Philips iU22 及韓國三星麥迪遜H60彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹探頭頻率為1～5 MHz，將模式設為產(chǎn)科模式，常規(guī)對胎兒進行雙頂徑、頭圍、腹圍及股骨長度等基礎生物學指標測量，估測胎兒體質(zhì)量，評估胎盤、羊水情況；應用彩色多普勒功能檢測胎兒MAC血流頻譜，至少獲取4～6個形態(tài)相同且整齊清晰的圖像，無雜波干擾，凍結圖像后，用儀器的自動包絡功能對波譜進行自動測量，記錄血流頻譜參數(shù)，包括大腦中動脈收縮期峰值流速(MCA PSV)、大腦中動脈舒張末期血流速度(MCA EDV)、 大腦中動脈搏動指數(shù)(MCA PI )、 大腦中動脈阻力指數(shù)(MCA RI)以及大腦中動脈收縮期與舒張末期血流速度比值(MCA S/D )等。

1.3 觀察指標

收集兩組孕婦文化程度、孕次、產(chǎn)次、孕前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、有無高血壓家族史等臨床資料，Logistic回歸分析這些指標與子癇前期的關系。比較兩組胎兒MCA PSV、MCA EDV、MCA PI、MCA RI、MCA S/D。隨訪兩組孕婦妊娠不良結局的發(fā)生率，包括：低出生體質(zhì)量兒、胎兒生長受限、胎兒窘迫、早產(chǎn)、新生兒窒息、胎兒宮內(nèi)死亡、引產(chǎn)及死產(chǎn)等。通過ROC曲線分析篩選MCA頻譜參數(shù)中對不良妊娠結局有預測價值的指標，估算其預測界值。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 子癇前期的危險因素

對孕婦文化程度、孕次、產(chǎn)次、孕前BMI、有無高血壓家族史等因素與子癇前期的關系進行單因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)文化程度、孕前BMI、高血壓家族史與子癇前期患病有關；將上述3個指標納入多因素回歸分析，結果顯示，文化程度為子癇前期的保護因素(OR=0.517)；孕期BMI、高血壓家族史為子癇前期的獨立危險因素(OR=1.322、2.931)。見表1、表2。

表1 子癇前期危險因素的單因素 Logistic回歸分析Tab.1 Univariate Logistic regression analysis of risk factors for preeclampsia

表2 子癇前期危險因素的多因素Logistic回歸分析Tab.2 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors for preeclampsia

2.2 胎兒MCA血流動力學參數(shù)

結果顯示，子癇前期組MCA EDV高于正常妊娠組，MCA S/D、PI及RI均顯著低于正常妊娠組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；兩組孕婦MCA PSV比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3 妊娠結局

子癇前期組胎死宮內(nèi)、死產(chǎn)或引產(chǎn)13例(37.1%)，不良妊娠結局25例(71.4%)；正常妊娠組胎死宮內(nèi)、死產(chǎn)或引產(chǎn)0例，不良妊娠結局2例(5.7%)；子癇前期組明顯高于正常妊娠組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 胎兒MCA血流動力學參數(shù)對不良妊娠結局的預測價值

選取胎兒MCA多普勒頻譜血流動力學阻力指標MCA PI、MCA RI、MCA S/D作ROC曲線，評價其對不良妊娠結局的預測價值，結果顯示，MCA PI、MCA RI、MCA S/D對不良妊娠結局的發(fā)生均有一定的預測價值(P<0.05)。見圖1、表4、表5。

指標不良妊娠結局AUC面積標準誤POR 95%CI下限上限MCA PI0.7050.0650.0040.5770.832MCA RI0.7150.0630.0030.5910.839MCA S/D0.7110.0640.0030.5850.836

表5 胎兒MCA PI、RI及 S/D對不良妊娠結局的預測界值、靈敏度、特異度及Youden指數(shù)Tab.5 The predicted thresholds,sensitivity,specificity and Youden index of PI,RI and S/D for adverse pregnancy outcomes

3 討論

本研究結果顯示孕前BMI、高血壓家族史為獨立危險因素，提示孕前體重過重、有高血壓家族史的婦女患子癇前期的危險性較大；而文化程度是子癇前期的保護因素，即文化程度較高的孕婦患子癇前期的風險相對較小。

研究表明，育齡期肥胖婦女，尤其是BMI>30 kg/m2時，孕期患子癇前期、妊娠期糖尿病等的風險明顯增加[9-12]，但還有待于更深入研究以進一步闡明其具體作用機制。糖尿病、肥胖、高血脂、高血壓、高血黏度等均為具有易患傾向的遺傳體質(zhì)[13-14]。另外，孕婦文化程度高低與子癇前期的發(fā)生具有一定的相關性[13-16]。文化程度相對較高的孕婦其子癇前期的患病率較低，相反文化程度低的孕婦則子癇前期發(fā)病風險較高，原因有可能是文化程度較高的孕婦具有比較高的孕期保健知識及意識，能夠及時定期、規(guī)律地進行產(chǎn)檢，能得到比較高的孕期保健服務；而文化程度低的孕婦則缺乏對子癇前期的認識及對其的防范意識，無法認識到該病的兇險性，不重視圍產(chǎn)期保健，故而常常延誤治療。

通過隨訪兩組孕婦的妊娠結局發(fā)現(xiàn)，35例子癇前期患者中共有13例胎兒死亡(包括胎死宮內(nèi)、引產(chǎn))，發(fā)生率約37.1%，而正常妊娠組未發(fā)生胎兒死亡。子癇前期組剩下未發(fā)生胎兒死亡的22例孕婦中，有12例發(fā)生早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、胎兒窘迫等不良結局，而在正常妊娠組，僅有兩例發(fā)生不良結局，其中一例為胎兒窘迫，另一例為低出生體質(zhì)量兒。兩組胎兒MAC各頻譜參數(shù)比較結果顯示，MCA PSV兩組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。有文獻指出MCA PSV是協(xié)助診斷胎兒貧血最佳的無創(chuàng)方法，而對胎兒缺氧、胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷意義并不大[17-18]。因此，在臨床實踐中，MCA PSV常作為一種檢測胎兒貧血的安全無創(chuàng)的方法[19]，但目前還需更多的研究來驗證MCA PSV在胎兒宮內(nèi)缺氧中的臨床價值。正常情況下，胎兒腦循環(huán)保持著高阻力，在整個心臟周期中都有持續(xù)的前向血流。隨著孕周逐漸增加，MAC血流阻力逐漸減低，血流速度逐漸增高。當胎兒宮內(nèi)出現(xiàn)缺氧時，血流重新分配，腦部血管擴張，MAC血流阻力降低，血流速度增加，腦血供增多，以保證大腦的血液供應，此效應即稱為胎兒自身的“腦保護效應”，血液優(yōu)先被重新分配到大腦、心臟和腎上腺，而供應下肢、肝臟、腎臟及腸道的血液減少[20-21]。多普勒超聲上，腦保護效應的特點是MAC的舒張末期流速增加，表現(xiàn)為PI降低、RI、S/D值下降[5]。本實驗結果顯示：子癇前期組MCA EDV高于正常妊娠組，MCA S/D、MCA PI、MCA RI均低于正常妊娠組，組間比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。表明子癇前期時，母體子宮螺旋動脈滋養(yǎng)細胞重鑄障礙，母體-胎盤循環(huán)以及胎盤-胎兒循環(huán)阻力增加，供血不足導致胎兒缺血缺氧，胎兒隨即進行血流重新分布，從而解決供氧不足的情況，保證心、顱腦等重要器官的血供。

在MCA血流動力學參數(shù)預測不良妊娠結局的試驗中，MCA PI、MCA RI、MCA S/D對胎兒發(fā)生不良結局均有一定的預測價值(P<0.05)。由ROC曲線的最佳的診斷界值點可知，MCA PI預測胎兒不良結局的界值分別為1.38，靈敏度為59.3%，特異度為87.5%，Youden指數(shù)為0.38；MCA RI預測胎兒不良結局的界值分別為0.76，靈敏度為66.7%，特異度為69.8%，Youden指數(shù)為0.36；MCA S/D預測胎兒不良結局的界值分別為4.16，靈敏度為70.4%，特異度為69.8%，Youden指數(shù)為0.40?？傮w來說，三者AUC曲線下面積均位于0.7～0.9之間，對胎兒不良結局的預測價值都不是很高。而且臨床認為，大腦保護效應僅僅只是胎兒適應性的代償狀態(tài)，并不是孕婦終止妊娠的臨床指征[22]。此外，MAC RI下降僅僅只限于胎兒缺氧的早期階段，一旦宮內(nèi)缺氧病情進一步加重，腦血管則失代償，胎兒腦水腫，腦保護效應就會消失，因此臨床上常常出現(xiàn)MAC頻譜阻力參數(shù)正常而胎兒宮內(nèi)死亡的現(xiàn)象。因此，臨床實際工作中，應聯(lián)合利用多個指標全面分析胎兒宮內(nèi)狀況，以免產(chǎn)生不必要的臨床干預而導致醫(yī)源性早產(chǎn)，同時也盡量避免胎兒因評估不全面而救治不及時導致其胎死宮內(nèi)。

綜上所述，育齡期婦女應該加強健康教育與管理，合理控制飲食、適度參加體育鍛煉，將BMI維持在正常范圍內(nèi)，避免過度肥胖，以減少孕期不良并發(fā)癥的發(fā)生。子癇前期患者胎兒MCA、MCA/UA相關阻力指標均下降，MCA PI、MCA RI、MCA S/D對胎兒發(fā)生不良結局的預測價值中等，還應聯(lián)合多項指標全面客觀地評價子癇前期胎兒的血液循環(huán)及其宮內(nèi)狀況，如母體子宮動脈、臍動脈、靜脈導管、臍靜脈、胎心監(jiān)護等多根血管、多種方法綜合分析，盡可能地減少母兒不良結局。