葉文鳳， 阮秋香， 李沁， 史麗娟, 阮紫珍

(1.常州市第一人民醫(yī)院， 江蘇 常州 213003； 2.常州市德安醫(yī)院， 江蘇 常州 213003； 3.商洛市婦幼保健院， 陜西 商洛 726000)

盆底臟器脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是因盆底支持組織薄弱造成盆腔器官下降移位引發(fā)器官的位置及功能異常，子宮脫垂為主要癥狀，常伴有膀胱及直腸膨出等臨床癥狀，多發(fā)于中老年人[1]。既往施行的經(jīng)陰道子宮切除術(shù)雖然療效顯著，但容易發(fā)生陰道彎隆膨出，尤其在重度子宮脫垂患者中發(fā)生率更高，且復(fù)發(fā)率也高，效果欠佳[2]。另外，近年來越來越多的女性有要求保留子宮的主觀愿望，尤其對于年輕仍有生育需要的婦女來說，子宮切除術(shù)顯然不合適。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及產(chǎn)科技術(shù)的改進(jìn)，手術(shù)治療在矯正盆腔組織、筋膜和韌帶的病理狀態(tài)，糾正子宮位置并恢復(fù)其位置及功能上已經(jīng)有了長足的進(jìn)展[3-4]。目前臨床手術(shù)治療手段，如腹腔鏡手術(shù)、后路懸吊術(shù)、經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)(vaginal sacrospinous ligament fixation，SSLF)、盆底重建術(shù)(pelvic floor reconstruction，PFR)及經(jīng)腹子宮懸吊等治療手段，不僅給強(qiáng)烈需要保留子宮的患者提供了多種選擇，而且對后期出現(xiàn)的疼痛、排異、復(fù)發(fā)脫垂等并發(fā)癥有了較大的改善[5-7]，然而有關(guān)這些手術(shù)方式的對比研究尚不多見。因此，本研究通過比較SSLF與PFR對子宮脫垂患者的臨床療效及術(shù)后生活質(zhì)量的影響，為臨床上有效治療手段的推廣提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2012年4月-2017年12月婦科住院的子宮脫垂患者，患者符合盆腔臟器脫垂定量分期法(POP quatitation,POP-Q)[8]診斷為Ⅲ度及以上、對傳統(tǒng)子宮切除有強(qiáng)烈的抵觸心理且經(jīng)詳細(xì)溝通后仍然自愿要求手術(shù)保留子宮；排除有手術(shù)禁忌癥、宮頸病變、子宮病變患者，有卵巢和胃腸道惡性腫瘤需進(jìn)行手術(shù)治療或既往有該類手術(shù)病史患者，術(shù)后門診隨訪不完整者。共納入患者60例，25例患者行SSLF為研究組，35例患者行PFR為對照組。研究組患者年齡32～65歲、平均(50.9±14.6)歲，孕次1～6次、平均(4.1±1.2)次，產(chǎn)次1～3次、平均(1.8±1.1)次，絕經(jīng)9例，有腹部手術(shù)史3例，子宮脫垂Ⅲ度和Ⅳ度各17例和8例；對照組患者年齡36～64歲、平均(50.6±14.5)歲，孕次1～6次、平均(4.0±1.2)次，產(chǎn)次1～3次、平均(1.7±1.2)次，絕經(jīng)11例，有腹部手術(shù)史4例，子宮脫垂Ⅲ度和Ⅳ度各24例和11例。所有患者術(shù)前均簽訂手術(shù)知情同意書，各組患者上述基礎(chǔ)資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2018046)。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1研究組 采用硬膜外麻醉或者全麻，膀胱截石位。按照文獻(xiàn)[9]的描述進(jìn)行SSLF，如果合并陰道前壁膨出，則術(shù)中先切開陰道前壁，分離陰道膀胱間隙，兩側(cè)達(dá)恥骨降支，修剪部分陰道前壁，荷包縫合縮小膀胱，縫合兩側(cè)恥骨降支筋膜以加強(qiáng)前盆腔的缺陷。術(shù)后陰道填塞碘伏紗布，48 h取出，留置導(dǎo)尿管48 h。術(shù)后體溫正常后予以出院。

1.2.2對照組 采用硬膜外麻醉或者全麻，膀胱截石位。按照文獻(xiàn)[10]的描述進(jìn)行PFR，如果同時合并壓力性尿失禁，則術(shù)中加改良型經(jīng)閉孔尿道中段懸吊帶術(shù)。術(shù)后陰道內(nèi)置碘伏紗布，術(shù)后48 h取出。留置導(dǎo)尿管5 d，拔除尿管后B超檢查殘余尿小于100 mL予以出院。

1.3 觀察指標(biāo)

收集各組患者住院期間的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后發(fā)熱情況、解剖恢復(fù)(POP-Q分度≤1度)、術(shù)后自主排尿時間、住院時間、手術(shù)費(fèi)用等；術(shù)后進(jìn)行12～24月隨訪調(diào)查，內(nèi)容包括復(fù)發(fā)情況、術(shù)后大腿及臀部疼痛、新發(fā)尿失禁、便秘、陰道長度、性交疼痛、性生活滿意度等；采用盆底功能障礙問卷(pelvic floor distress inventory-short form 20,PFDI-20)對手術(shù)前后患者生活質(zhì)量進(jìn)行評價，該問卷包括POP困擾量表(pelvic organ prolapse distress inventory 6,POPDI-6)、結(jié)直腸肛門困擾量表(colorectal-anal distress inventory 8,CARDI-8)和排尿困擾量表(urinary distress inventory 6,UDI-6)共3個分量表20個條目，各分量表得分系各條目得分累加取平均分，各分量表得分相加等于總分，各分量表得分和總分越高，對患者的生活質(zhì)量影響越大，即生活質(zhì)量越差[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

研究組患者手術(shù)時間、術(shù)后自主排尿時間、平均住院日和手術(shù)費(fèi)用均明顯少于對照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；兩組患者間術(shù)中出血量、術(shù)后發(fā)熱率、解剖恢復(fù)率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of perioperative indexes in both groups

注：(1)為χ2值,其余均為t值。

2.2 術(shù)前后PFDI-20評分

術(shù)前兩組患者PFDI-20各分量表得分和總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組患者PFDI-20各分量表得分和總分均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后兩組患者UDI-6評分和總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后隨訪資料結(jié)果顯示，兩組患者的復(fù)發(fā)率、會陰及臀部疼痛率、新發(fā)尿失禁發(fā)生率、便秘發(fā)生率、性交疼痛率及性生活滿意度比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

分組時間PFDI-20量表評分(分)POPDI-6CRADI-8UDI-6總分研究組術(shù)前47.52±15.016.82±2.4333.14±15.2569.51±13.12術(shù)后11.53±6.34(1)2.15±1.91(1) 8.23±3.54(1)15.83±12.25(1)對照組術(shù)前50.52±15.836.61±2.2531.24±14.3270.83±15.64術(shù)后 9.51±5.54(1)2.22±2.03(1) 11.2±4.2(1)(2)22.6±12.2(1)(2)

注：(1)與同組手術(shù)前比較，P<0.05；(2)與術(shù)后研究組比較，P<0.05。

表3 兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥比較Tab.3 Comparison of postoperative complications in both groups

注：(1)為t值,其余均為χ2值。

3 討論

伴隨著社會人口老齡化，POP在臨床上日益多見，公認(rèn)的危險因素妊娠、陰道分娩、絕經(jīng)、長期腹壓增加(肥胖、咳嗽)、長期負(fù)重等造成盆腔支持組織(如韌帶、筋膜、肌肉及神經(jīng)組織等)的損傷，進(jìn)而導(dǎo)致POP的發(fā)生，POP患者又因長期脫垂器官表面慢性磨損性損傷，進(jìn)而出現(xiàn)黏膜破潰、繼發(fā)感染等，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量[12-14]。女性盆底結(jié)構(gòu)解剖學(xué)的整體理論、腔室理論和陰道支持軸3個水平共同構(gòu)成一個解剖和功能的整體，因此子宮脫垂手術(shù)治療中應(yīng)同時考慮到加強(qiáng)前盆腔、中盆腔的支撐力量，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)和加強(qiáng)盆底支撐。PFR治療具有良好的抗感染能力和組織相容能力[15]，可以給盆底組織提供額外的支持，恢復(fù)盆底解剖結(jié)構(gòu)，將修復(fù)材料平行于陰道固定是理想選擇[16-18]。然而隨著PFR的廣泛開展，大面積網(wǎng)片植入造成的相關(guān)并發(fā)癥，如網(wǎng)片暴露、會陰疼痛、陰道排液、出血、性生活影響等一直有待解決。SSLF是治療盆腔缺陷的有效方法，它是將宮骶韌帶縫合固定在骶棘韌帶上，幫助子宮或者陰道斷端提升到坐骨棘水平及以上，從而有助于正常的盆底結(jié)構(gòu)恢復(fù)，尤其是針對年輕的子宮脫垂婦女，能明顯消除臨床癥狀，改善性生活[19]。本研究顯示研究組(SSLF組)患者在手術(shù)時間、住院時間、醫(yī)療成本等方面都明顯優(yōu)于對照組(PFR組)，這主要是一方面PFR術(shù)后患者一般保留導(dǎo)尿時間為5 d，故手術(shù)平均住院日明顯延長；另一方面是因吊帶、網(wǎng)片等價格較昂貴，需要借助特殊的操作器械，從而限制了臨床及基層的應(yīng)用。PFDI-20考慮了患者的主觀感受，與臨床客觀指標(biāo)結(jié)合，更能全面反映患者術(shù)后恢復(fù)的各項(xiàng)指標(biāo)[11]。兩組患者POP-Q術(shù)后測量值比較，表明SSLF對患者排尿功能上效果較好。此外，手術(shù)后隨訪資料結(jié)果顯示，兩組患者間的復(fù)發(fā)率、會陰及臀部疼痛率、新發(fā)尿失禁發(fā)生率、便秘發(fā)生率、性交疼痛率、性生活滿意度比例的差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示SSLF達(dá)到了與PFR同樣的隨訪效果，各種術(shù)后并發(fā)癥均較低。

綜上所述，SSLF相對于PFR的優(yōu)勢在于子宮脫垂患者的手術(shù)時間較少，術(shù)后自主排尿時間較早，平均住院日較少和手術(shù)費(fèi)用較低，能提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，且可以達(dá)到同樣的遠(yuǎn)期效果，值得臨床推廣。