顧光麗， 孫麗華， 胡麗華， 孟顯美， 馮安琪

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附院， 貴州 貴陽 550004； 2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院， 貴州 貴陽 550004)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是中老年人最常見的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，因此也稱之為老年性膝關(guān)節(jié)炎[1-2]。臨床上表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和進(jìn)行性功能喪失，是導(dǎo)致患者功能殘疾、造成經(jīng)濟(jì)損失和影響社會(huì)發(fā)展的主要疾病之一[3]。目前KOA治療多以藥物與非藥物治療為主，其中手術(shù)治療作為有創(chuàng)的治療方法，一般并不建議患者采用。對(duì)于中老年KOA患者，目前藥物治療的主要目標(biāo)是減輕或消除疼痛、矯正畸形、改善或恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，最終達(dá)到改善生活質(zhì)量的目的[4]。在臨床治療時(shí)發(fā)現(xiàn)，KOA具有難根治、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)[5]，長(zhǎng)期口服藥物會(huì)導(dǎo)致肝腎功能損害，然而對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ芸祻?fù)訓(xùn)練，加強(qiáng)患者的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，可以幫助患者改善關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及損傷部位修復(fù)[6]。因此，本研究對(duì)中老年KOA患者采用康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合膝關(guān)節(jié)腔注射術(shù)進(jìn)行治療，并與單純膝關(guān)節(jié)腔注射術(shù)比較，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象及分組

選取2017年5-12月50～85歲KOA患者，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-9]，且生活自理能力正常、溝通無障礙、醫(yī)囑有膝關(guān)節(jié)腔注射治療及自愿加入本研究的患者；排除凝血功能差的患者，治療前3個(gè)月未做關(guān)節(jié)腔注射和康復(fù)訓(xùn)練患者，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，膝關(guān)節(jié)感染者及肝腎功能不全者。共納入患者44例，分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各22例，實(shí)驗(yàn)組患者行康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合膝關(guān)節(jié)腔注射治療，男3例、女19例，平均年齡(65.6±10.2)歲；對(duì)照組患者行單純膝關(guān)節(jié)腔注射治療，男5例、女17例，平均年齡(66.1±8.9)歲。兩組患者的年齡、性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示基礎(chǔ)資料具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)患者進(jìn)行單純膝關(guān)節(jié)腔注射，1次/周，5次/療程[10]。注射用藥為鹽酸利多卡因注射液2 mL局麻和玻璃酸納注射液2 mL。注射方法是患者取坐位或仰臥位，雙小腿自然下垂，膝關(guān)節(jié)放松，膝關(guān)節(jié)屈曲90°自然放松，皮膚常規(guī)消毒鋪敷，擇髕韌帶外側(cè)緣為穿刺點(diǎn)，垂直皮膚向股骨內(nèi)側(cè)髁方向刺入，確認(rèn)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后回抽無血后將藥液緩慢注入關(guān)節(jié)腔[11]；如有關(guān)節(jié)積液，先抽出積液后再注入藥液，拔出穿刺針后，外敷無菌輔料，囑咐患者當(dāng)天穿刺點(diǎn)不能沾水，可緩慢屈伸關(guān)節(jié)數(shù)次使藥液均勻分布于關(guān)節(jié)腔內(nèi)。

1.2.2實(shí)驗(yàn)組 對(duì)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)腔注射，療程、注射用藥和注射方法同對(duì)照組。在膝關(guān)節(jié)腔注射同時(shí)配合4組康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作，15～20次/組，2組/d，康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作：(1)直腿抬高，患者仰臥位直腿抬高與床面成30°或抬高15 cm時(shí)、勾起腳尖，保持該體位5 s后放下；(2)患者取端坐位，患側(cè)下肢自然垂放于床邊，患者膝關(guān)節(jié)伸直同時(shí)勾起腳尖，保持該體位5 s后放下；(3)患者俯臥位，下肢伸直，緩慢將患肢小腿抬高床面至最大范圍，保持5 s后緩慢放下；(4)仰臥屈膝，患者仰臥位屈膝，盡量屈膝至最大范圍，保持該體位5 s后放松。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組KOA患者于治療前，治療后第1周、第2周、第3周、第4周、第8周(第1次隨訪)和第12周(第2次隨訪)時(shí)，采用數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表(numerical rating scale,NRS)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后評(píng)定量表評(píng)估膝關(guān)節(jié)疼痛程度和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。NRS是由患者用0～10共11個(gè)數(shù)字描述疼痛強(qiáng)度，0分為無痛、0～3分為輕痛、3～7分為中度、>7分為重度、10分為劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越重[12-13]；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后評(píng)定量表是美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)1976年提出的評(píng)分系統(tǒng)。HSS分別通過對(duì)患肢的疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性及減分項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，滿分為100分，評(píng)分越高則提示恢復(fù)效果越好[14]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 NRS評(píng)分

隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)，實(shí)驗(yàn)組患者NRS評(píng)分呈明顯下降趨勢(shì)(P<0.001)，治療后第4周、第8周和第12周的NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但治療前、第1周、第2周和第3周NRS評(píng)分兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后NRS評(píng)分Tab.1 Comparison of NRS scores between the two groups before and after treatment

注：與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，(1)P<0.05，(2)P<0.01。

2.2 HSS評(píng)分

隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，實(shí)驗(yàn)組患者HSS評(píng)分呈明顯上升趨勢(shì)(P<0.001)，治療后第3周、第4周、第8周和第12周HSS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；但治療前、治療后第1周和第2周HSS評(píng)分兩組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后HSS評(píng)分Tab.2 Comparison of HSS scores between the two groups before and after treatment

注：與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，(1)P<0.05，(2)P<0.01。

3 討論

膝關(guān)節(jié)是全身運(yùn)動(dòng)量最大的負(fù)重關(guān)節(jié)，長(zhǎng)期的姿勢(shì)不良、負(fù)重用力、肥胖等會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟組織損傷，主要病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)中黏多糖含量的減少，疾病發(fā)展至后期可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨磨損、半月板損傷變性，骨質(zhì)增生及骨贅形成，甚至造成關(guān)節(jié)變形[15]。KOA主要以膝關(guān)節(jié)骨及軟骨退行性病變?yōu)橹鳎L(zhǎng)時(shí)間會(huì)在關(guān)節(jié)周圍組織如滑膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶及關(guān)節(jié)周圍肌肉疼痛性機(jī)能障礙，會(huì)伴有肌肉萎縮、關(guān)節(jié)失穩(wěn)、關(guān)節(jié)畸形等異常[16-17]。KOA患者因病程較長(zhǎng)，機(jī)體功能衰退，長(zhǎng)期遭受疾病折磨，極易出現(xiàn)悲觀、抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，治療依從性降低[18]。因此，在現(xiàn)有治療方法上，尋找一種無創(chuàng)性輔助治療是非常必要的。本研究通過對(duì)KOA患者單純膝關(guān)節(jié)腔注射術(shù)和康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合膝關(guān)節(jié)腔注射術(shù)治療前后的對(duì)比，結(jié)果表明隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)，實(shí)驗(yàn)組患者NRS評(píng)分呈明顯下降趨勢(shì)(P<0.001)，且治療后第4周、第8周和第12周實(shí)驗(yàn)組患者的NRS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，提示實(shí)驗(yàn)組KOA患者在第4周后疼痛就開始有明顯緩解，同時(shí)HSS評(píng)分結(jié)果也顯示，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，實(shí)驗(yàn)組患者HSS評(píng)分呈明顯上升趨勢(shì)(P<0.001)，且治療后第3周、第4周、第8周和第12周實(shí)驗(yàn)組患者的HSS評(píng)分均高于對(duì)照組患者(P<0.05或P<0.01)。因此，以上結(jié)果均提示實(shí)驗(yàn)組緩解疼痛較對(duì)照組效果好，分析原因可能是由于膝關(guān)節(jié)腔注射治療基礎(chǔ)上輔以康復(fù)訓(xùn)練可增加KOA患者股四頭肌肌力、膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍和維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。治療前、治療完成時(shí)及治療后患者NRS評(píng)分、HSS評(píng)分結(jié)果均顯著優(yōu)于對(duì)照組，表明在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療KOA基礎(chǔ)上輔以康復(fù)訓(xùn)練具有協(xié)同效應(yīng)，能進(jìn)一步減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛，提高膝關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定性，尤其是康復(fù)訓(xùn)練可使膝關(guān)節(jié)周圍肌纖維增粗,萎縮的肌肉逐漸肥大,肌力和耐力得到增強(qiáng)和恢復(fù)，改善膝關(guān)節(jié)的功能，提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而達(dá)到減輕患者因膝關(guān)節(jié)疼痛帶來的痛苦，提高患者生存質(zhì)量。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，相較于單純膝關(guān)節(jié)腔注射，康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合膝關(guān)節(jié)腔注射可以更有效地緩解KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛和促進(jìn)其功能恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。