胡世蕓, 吳潔姣, 楊雪松, 秦桂英, 代紅燕, 鐘 鳴, 邱隆敏

(遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理科, 貴州 遵義 563000)

肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝損傷[1]，病情發(fā)展迅速，預后兇險。肝衰竭患者發(fā)生醫(yī)院感染后，不僅威脅著患者的健康與生命，還給患者帶來額外的經(jīng)濟負擔。近幾年來，由于發(fā)生醫(yī)院感染所導致的醫(yī)療糾紛和賠償費用呈現(xiàn)迅速上升的趨勢，進一步造成了直接經(jīng)濟損失不斷攀升及有限衛(wèi)生資源的浪費，成為醫(yī)院沉重的經(jīng)濟負擔。我國醫(yī)院感染經(jīng)濟學的研究起步較晚[2]，而對于肝衰竭醫(yī)院感染的定量經(jīng)濟學研究尚未見報道，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集貴州省某三級甲等綜合醫(yī)院感染內(nèi)科2009年12月—2014年12月肝衰竭患者，以病例組與對照組年齡±5歲，相同性別及肝衰竭分類、分期相同，進行1∶1配對，病例組為合并醫(yī)院感染患者，對照組為同期未發(fā)生醫(yī)院感染的患者，兩組研究對象均排除死亡患者。

1.2 診斷標準 肝衰竭診斷標準參照《肝衰竭診治指南(2018年版)》[1]。醫(yī)院感染診斷參照中華人民共和國衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[3]。感染患者判斷標準：結(jié)合癥狀、體征及實驗室檢查綜合判斷，包括體溫、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、腹腔積液常規(guī)生化、胸部X線或胸部CT、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、腹腔積液培養(yǎng)等檢查。

1.3 調(diào)查方法 設(shè)計統(tǒng)一表格，根據(jù)住院號，從醫(yī)院系統(tǒng)調(diào)出住院收費單，比較兩組住院時間，總醫(yī)療費用及藥費、化驗費、檢查費等。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計分析，采用中位數(shù)、四分位間距描述其平均水平，兩組之間的比較采用配對秩和檢驗，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病例組與對照組患者的基本資料 收集肝衰竭患者276例，發(fā)生醫(yī)院感染38例，有效配對23例，包括慢加急性肝衰竭15對和慢性肝衰竭8對，其中慢加急性肝衰竭根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴重程度，分為早期、中期、晚期，分別是9、3、3對。病例組和對照組正態(tài)性分布經(jīng)配對T檢驗，結(jié)果顯示兩組差異無統(tǒng)計學意義，提示配對結(jié)果滿意。病例組23例病例中，肝衰竭合并呼吸道感染13例、腹腔感染7例、胃腸道感染2例、皮膚及軟組織感染1例。兩組患者的年齡、血清總膽紅素、凝血酶原活動度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。兩組患者的基本特征見表1。

表1 病例組與對照組患者的基本特征

2.2 病例組與對照組患者的各項費用構(gòu)成比 肝衰竭合并醫(yī)院感染患者的各項費用中，藥費比率最高，為40.25%；第二位是材料費，占20.32%；第三位是輸血費，占13.90%。三項費用共占肝衰竭醫(yī)院感染患者總費用的74.47%。肝衰竭未發(fā)生醫(yī)院感染患者的各項費用中，排列前三位的分別是藥費(60.13%)、化驗費(14.57%)、輸血費(7.25%)，三項費用共占總費用的81.95%。病例組及對照組各項費用構(gòu)成見表2。

2.3 病例組與對照組住院時間及醫(yī)療費用的比較 病例組平均住院時間為25 d，四分位間距為19 d，對照組平均住院時間為14 d，四分位間距為13 d。經(jīng)秩和檢驗，肝衰竭醫(yī)院感染患者平均住院時間較非醫(yī)院感染患者延長11 d，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-3.13，P=0.01)。病例組平均醫(yī)療費用為43 158.56元，對照組平均醫(yī)療費用為20 178.55元，肝衰竭醫(yī)院感染平均醫(yī)療費用較非醫(yī)院感染患者多支出22 980.01元，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.01)。經(jīng)秩和檢驗，對兩組病例各項費用進行差異性比較，肝衰竭醫(yī)院感染患者平均藥費較未發(fā)生醫(yī)院感染患者多支出4 639.26元，平均化驗費多支出1 304.00元，平均檢查費多支出670.00元，差異均有統(tǒng)計學意義(均P=0.01)。見表3。

表2 病例組與對照組患者各項費用構(gòu)成

表3 病例組與對照組患者住院時間及醫(yī)療費用比較(元)

3 討論

本研究收集貴州省某三級甲等綜合醫(yī)院感染內(nèi)科2009年12月—2014年12月收治的肝衰竭患者，肝衰竭醫(yī)院感染患者較非醫(yī)院感染患者平均住院時間延長11 d，平均醫(yī)療費用需多支出22 980.01元。來自中國68所綜合醫(yī)院的研究[4]顯示，醫(yī)院感染導致直接經(jīng)濟損失達13 839.16元。土耳其醫(yī)院感染的平均費用則為4 435美元[5]。越南的一項研究[6]發(fā)現(xiàn)，新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)發(fā)生的醫(yī)院感染僅導致住院費用增加865美元?？赡懿煌貐^(qū)、不同收費水平導致醫(yī)院感染的損失差距較大。本研究分析各項醫(yī)療費用中，藥費、材料費、輸血費、化驗費在兩組費用中均占大部分，約80%。而國外報道[7]顯示，護理費、消毒費、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品消耗是醫(yī)療費用的主要支出，與本研究結(jié)果不一致，可能與國內(nèi)消毒費、一次性衛(wèi)生用品消耗無法對患者進行收費，而由醫(yī)療機構(gòu)進行支付有關(guān)，若增加此部分費用，對于患者而言，所導致的直接經(jīng)濟損失會更大。

由于住院時間的延長，患者接觸侵襲性操作、使用抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素的機會增加，其發(fā)生醫(yī)院感染的概率也相應增加[8]，進而藥費、床位費、診療費等增加，醫(yī)療費用也會相應增加[9-10]。本研究中肝衰竭患者發(fā)生醫(yī)院感染后由于其他費用的增加，使得藥占比反而減少，在我國目前的付費體制下，發(fā)生醫(yī)院感染后反而使科室收入增加，降低了藥占比，因此，使臨床醫(yī)護人員對醫(yī)院感染防控更加不重視。實際上藥占比的降低是以犧牲住院時間為代價，患者發(fā)生醫(yī)院感染后住院時間延長，床位周轉(zhuǎn)變慢，從肝衰竭發(fā)生醫(yī)院感染后多支付的各項費用中可知，藥費和材料費占比較高，而不是醫(yī)院效益含金量相對較高的護理費、治療費和檢查費，相對于醫(yī)院而言，醫(yī)院實際能獲得的收入遠遠低于22 980.01元。同時患者滿意度下降，發(fā)生醫(yī)療糾紛隱患增加。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深化，單病種付費管理越來越受到醫(yī)療保險機構(gòu)的青睞。通過單病種付費管理模式的推行，要求醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，不僅要關(guān)注“診療質(zhì)量”，也要關(guān)注“成本質(zhì)量”，有效控制醫(yī)院感染，可以減輕患者負擔，提高患者滿意度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

據(jù)相關(guān)文獻[11]報道可知，三分之一的醫(yī)院感染是可以預防的。故減少醫(yī)院感染的發(fā)生，不但可以延緩病情進展，減輕患者的經(jīng)濟負擔，還可以減少由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛，加快病床周轉(zhuǎn)率，提高醫(yī)療設(shè)備的利用率，增加醫(yī)院的收入，減少醫(yī)藥資源的浪費，提高醫(yī)療質(zhì)量。