楊 莉,彭威軍,謝紅艷,賴曉全,梁艷芳

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，湖北 武漢 430030)

環(huán)境是各種致病菌和條件致病菌的重要媒介，環(huán)境清潔、消毒工作不到位，微生物在醫(yī)療環(huán)境中長期存活并繁殖，將成為多重耐藥菌傳播、醫(yī)院感染暴發(fā)的重要隱患。環(huán)境物體表面在醫(yī)院內(nèi)重要病原菌如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、艱難梭菌(CD)等傳播中起關鍵作用[1-2]。目前，我國醫(yī)院環(huán)境感染控制的相關報道逐漸增多，醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境感染控制越來越受到業(yè)內(nèi)人士的關注。PDCA循環(huán)是1930年由休哈特構(gòu)想，后經(jīng)美國管理學家戴明博士再度挖掘、擴展的質(zhì)量控制環(huán)，包括P(plan)、D(do)、C(check)、A(act)四個循環(huán)環(huán)節(jié)，已被廣泛應用于管理工作中，是標準化、科學化的質(zhì)量管理工具[3-4]。為探討更科學、高效的環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)控方法，改善醫(yī)療環(huán)境清潔消毒效果，本研究通過使用PDCA工具，對醫(yī)院環(huán)境清潔消毒工作進行干預，借助快速ATP熒光檢測儀、熒光標記筆和微生物培養(yǎng)等檢測手段，多個部門通力協(xié)作，分析現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問題并進行改進，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取湖北省某三級甲等醫(yī)院心外科和新生兒科醫(yī)務人員高頻接觸環(huán)境表面，共采集兩科室高頻接觸的物體表面微生物培養(yǎng)標本216份, ATP熒光檢測標本94份。2016年6月—2017年5月為干預前， 2017年6月—2018年11月為干預后，運用PDCA循環(huán)對兩科室的環(huán)境衛(wèi)生管理進行干預。

1.2 PDCA管理方法

1.2.1 計劃階段(P) 成立由醫(yī)院感染管理科、保潔公司和相應臨床科室多部門人員組成的質(zhì)量管理小組，對環(huán)境衛(wèi)生存在的問題進行深入剖析，主要存在的問題有：(1)人員方面，保潔人員工作內(nèi)容繁雜，對床單元清潔消毒不重視；保潔人員知識水平較低，培訓方法單一，對培訓知識的接收和應用能力不足。(2)清潔消毒工具方面，清潔消毒工具未做到一用一換或一用一消毒；清潔工具無法干燥后保存；多重耐藥菌患者無專用的清潔工具；多重耐藥菌患者更換下的織物未裝入可溶性垃圾袋。(3)清潔消毒方法方面，保潔人員對床單元及病區(qū)環(huán)境清潔消毒頻次不夠，保潔工作制度中缺乏對空調(diào)出風口等衛(wèi)生死角的清潔要求。(4)環(huán)境方面，多重耐藥菌患者較多，且未集中安置，增加保潔工作難度。(5)監(jiān)測方面，保潔主管和臨床科室的醫(yī)院感染監(jiān)測護士難以發(fā)現(xiàn)未清潔消毒的部位，缺乏科學合理的監(jiān)測工具；環(huán)境衛(wèi)生微生物監(jiān)測由科室自行采樣，不能真實反映其清潔消毒水平。

1.2.2 實施階段(D) (1)對保潔人員開展理論結(jié)合現(xiàn)場演示和回示的多元化操作培訓，確保其掌握正確的清潔方法和消毒方法，明確職責，細化質(zhì)量考核辦法，強調(diào)空調(diào)出風口、門把手等常見清潔死角清潔消毒的重要性。(2)使用中的床旁儀器由護士定期完成清潔消毒工作，在診療護理工作中發(fā)生污染時，應立即清潔消毒。(3)改進清潔工具，配備微纖維抹布、微纖維拖把頭、扁平脫卸式拖把柄和消毒濕巾。多重耐藥菌患者床單元及床邊儀器全部采用消毒濕巾進行清潔和消毒，每日清潔消毒3次。改變傳統(tǒng)的清潔用品在一個水桶中反復揉搓清洗的方式，使用后的抹布與拖把頭嚴禁再次浸泡使用，由輪換庫集中回收，統(tǒng)一實施機械清洗、熱力消毒、機械干燥，并封箱保存?zhèn)溆谩?4)醫(yī)院感染管理科工作人員每周下病房，督查保潔人員清潔消毒方法與流程；建立多重耐藥菌清潔消毒登記本，便于督查清潔消毒頻次和部位；現(xiàn)場督查保潔人員是否就地打結(jié)運送醫(yī)療垃圾；科室是否領取足夠的橘色可溶性垃圾袋，患者更換下的織物是否立即裝入袋中并封口轉(zhuǎn)運；建立多重耐藥菌督查記錄表，記錄多重耐藥菌患者集中安置情況和隔離措施執(zhí)行情況。(5)清潔效果監(jiān)測，每個臨床科室配備一套熒光標記筆和紫外線手電筒，科室院感監(jiān)測護士每周隨機在環(huán)境表面上做標記，保潔工作結(jié)束后檢查熒光標記是否被清除，以查找未做好清潔工作的環(huán)境物體表面，并及時反饋給保潔人員，督促其改進工作；保潔公司配備熒光標記筆加強督導工作，保潔主管每周督查保潔人員工作方法與流程。(6)干預期內(nèi)，醫(yī)院感染管理科每季度使用ATP熒光檢測儀檢測環(huán)境表面清潔消毒狀況，環(huán)境微生物采樣由醫(yī)院感染管理科執(zhí)行，并將檢測和督查結(jié)果及時反饋給臨床科室和保潔人員。

1.2.3 檢查階段(C) (1)醫(yī)院感染管理科每周督查科室多重耐藥患者管理2次，并填寫督查記錄表，檢查《多重耐藥菌清潔消毒記錄本》登記情況，同時現(xiàn)場督查保潔人員工作流程和工作方法，并立即反饋結(jié)果。(2)醫(yī)院感染管理科每季度全面檢查科室環(huán)境清潔消毒落實情況1次，并通過現(xiàn)場及OA系統(tǒng)反饋，考核內(nèi)容包括：使用手持式ATP熒光檢測，隨機抽查環(huán)境物體表面清潔狀況，主要為床欄、床旁柜、輸液泵、心電監(jiān)護儀、PDA、治療室臺面、鼠標、鍵盤等高頻接觸的部位；微生物采樣監(jiān)測環(huán)境表面攜帶多重耐藥菌情況；是否落實多重耐藥菌患者周圍環(huán)境清潔消毒措施和隔離措施；醫(yī)療廢物處置情況。如有不合格情況，立即通知相關科室，討論不合格原因，重新整改。(3)由科室護士長、監(jiān)測護士組成科室醫(yī)院感染管理小組，小組成員是落實科室環(huán)境清潔消毒工作的管理者和責任人。科室醫(yī)院感染管理小組每季度按照醫(yī)院感染管理科檢查反饋的問題，分析原因及進行質(zhì)量改進?？剖裔t(yī)院感染監(jiān)測護士每周使用熒光標記筆督查清潔消毒效果，即在保潔人員不知情的情況下在環(huán)境表面做邊長為1 cm的等邊三角形標記，保潔工作結(jié)束后使用紫外線手電筒照射檢查，標記表面無熒光殘留為合格，否則為不合格，記錄熒光標記清除結(jié)果并立即反饋給保潔人員，以查找清潔消毒死角；每季度對科室清潔消毒工作和多重耐藥菌隔離工作全面自查1次。(4)保潔公司督查：保潔主管每周到科室督查保潔人員工作，以尋找保潔人員工作方法問題并及時重新培訓。

1.2.4 改進階段(A) 醫(yī)院感染管理科匯總分析質(zhì)量檢查結(jié)果，環(huán)境微生物培養(yǎng)及ATP采樣結(jié)果，在此基礎上不斷總結(jié)改進，核查內(nèi)容，合理安排采樣部位，協(xié)同科室管理小組和保潔公司共同分析清潔消毒工作流程及管理中存在的優(yōu)缺點，不斷總結(jié)經(jīng)驗、優(yōu)化流程。未解決的問題或督查過程中發(fā)現(xiàn)的新問題納入下一個PDCA循環(huán)中，以此達到持續(xù)質(zhì)量改進。

1.3 環(huán)境衛(wèi)生學檢測方法

1.3.1 ATP熒光檢測法 采用美國Hygiena公司提供的SystemSURE PLUS手持式ATP熒光檢測儀及配套檢測試劑，由醫(yī)院感染管理科專職人員嚴格按照WS/T 367-2012《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術規(guī)范》，于早上清潔消毒結(jié)束后半小時進行采樣，采樣地點為使用中的高頻接觸環(huán)境物體表面，采樣面積為10 cm×10 cm，不規(guī)則小件物體則取全部面積，根據(jù)廠家推薦的標準，檢測結(jié)果≤100 RLU/件為合格，>100 RLU/件為不合格。每季度檢測1～2次，每個科室每次隨機采樣2～4份，現(xiàn)場檢測并讀取結(jié)果。

1.3.2 熒光標記法 采用利康消毒高科技公司提供的熒光標記筆及專用的紫外線手電筒，在早上清潔消毒工作開始前，保潔人員不知情的情況下，由科室醫(yī)院感染監(jiān)測護士和保潔主管分別使用熒光標記筆在環(huán)境物體表面上做邊長為1 cm的等邊三角形標記若干個，詳細記錄標記部位和數(shù)量，于清潔工作結(jié)束后，用紫外線手電筒檢查熒光痕跡，標記表面無痕跡，記為清潔合格，有痕跡殘留則記為不合格，并現(xiàn)場反饋給保潔人員。每周檢測1～2次。

1.3.3 微生物培養(yǎng)法 用生理鹽水浸潤的棉拭子涂抹采樣，采樣方法、面積和時機同ATP熒光檢測法，現(xiàn)場直接接種于MRSA、MDR不動桿菌顯色培養(yǎng)基(法國科馬嘉公司)，2 h內(nèi)送至微生物室于37℃培養(yǎng)48 h。由經(jīng)驗豐富的微生物人員鑒別培養(yǎng)結(jié)果并記錄，如不確定，則挑選典型的菌落，進行質(zhì)譜鑒定。干預后環(huán)境表面的 MRSA、MDR不動桿菌監(jiān)測每季度1次，每次采集10～32份標本。

1.4 評價標準 比較實施PDCA管理前后兩個科室中高頻接觸環(huán)境物體表面的ATP熒光檢測合格率，以及MRSA、MDR不動桿菌檢出率。

1.5 統(tǒng)計方法 應用Microsoft Excel 2010對數(shù)據(jù)進行專人錄入、整理和雙人核對。應用IBM SPSS Statistics 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用百分率(%)表示，組間比較采用Pearson卡方檢驗，當樣本含量n≥40且理論頻數(shù)1≤T<5時，選用連續(xù)校正卡方檢驗結(jié)果。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 多重耐藥菌檢出情況 干預前后，分別采集心外科和新生兒醫(yī)務人員高頻接觸環(huán)境物體表面標本112、104份，實施PDCA循環(huán)監(jiān)管模式(即干預后)，兩個科室環(huán)境物體表面MDR不動桿菌檢出率，MRSA和MDR不動桿菌總檢出率較干預前均降低，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

2.2 多重耐藥菌檢出來源分布 干預前，床旁儀器共檢出多重耐藥菌7株，陽性率33.33%；地面、配奶用具、病床各檢出2株。干預后，床旁儀器、地面各檢出多重耐藥菌2株。見表2。

2.3 ATP熒光檢測結(jié)果 2個臨床科室共采集環(huán)境表面標本94份，干預前采樣48份，干預后采樣46份。干預后環(huán)境表面ATP檢測合格率為82.61%(38/46), 高于干預前58.33%(28/48)，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=8.451，P=0.004)。

表1 干預前后環(huán)境物體表面MRSA和MDR不動桿菌檢出情況比較

b：為連續(xù)校正卡方檢驗

表2 干預前后MRSA和MDR不動桿菌檢出來源分布

3 討論

目前，國際醫(yī)院感染界公認，污染的醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境表面是易感患者感染病原微生物的重要來源之一[5]，同時也成為了醫(yī)務人員手污染的重要來源[6]。臨床常見多重耐藥菌可在無生命的、干燥的環(huán)境表面長時間存活，存活時間達數(shù)周、數(shù)月，甚至1年以上[7-8]。入住曾發(fā)生多重耐藥菌感染或定植的病房，患者感染同種病原體的風險可增加5倍之多[9]。2017年世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)耐碳青霉烯的腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌防控指南》中推薦的第6項防控措施即為“環(huán)境清潔”。大量循證證據(jù)顯示，醫(yī)院相關性感染(HAIs)暴發(fā)與環(huán)境中病原微生物的污染存在相關性；改善環(huán)境清潔質(zhì)量，可以減少 HAIs的發(fā)生，甚至終止感染暴發(fā)[10]。2016年我國衛(wèi)生行政部門頒布了《醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》(WS/T 512-2016)[11]，是首部針對環(huán)境感染控制的衛(wèi)生行業(yè)標準，體現(xiàn)了我國對醫(yī)院環(huán)境清潔消毒工作的重視。本研究使用PDCA工具對醫(yī)院環(huán)境清潔消毒監(jiān)管工作進行干預，結(jié)果顯示干預后環(huán)境物體表面ATP熒光檢測合格率、MDR不動桿菌檢出率和總檢出率均低于干預前，PDCA循環(huán)在監(jiān)管醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生清潔消毒工作中有較好的成效。干預前的基線資料調(diào)查顯示，醫(yī)院環(huán)境MRSA和MDR不動桿菌帶菌率為15.18%，環(huán)境污染情況較嚴重，患者在接受診療、護理的過程中，極易獲得感染，醫(yī)務人員自身的健康也可能受到威脅。本研究中，MRSA檢出率有所下降，但干預前后差異無統(tǒng)計學意義，與鄧媛媛等[12]研究結(jié)果一致，可能與MRSA在重癥監(jiān)護病房患者及醫(yī)務人員中的高定植率有關。研究[13]指出，沒有明顯感染征象的MRSA帶菌患者和鼻部MRSA帶菌的醫(yī)護人員均是MRSA傳播過程中的重要傳染源。

多部門合作和多種檢測手段結(jié)合是本研究的亮點，也是本研究中PDCA監(jiān)管質(zhì)量能夠持續(xù)提高的有力保障。研究[14]顯示，污染或定植者周圍環(huán)境表面的耐藥菌檢出率、污染菌的菌量，幾乎與定植者皮膚表面的檢測一致。觸摸感染或定植者周圍的污染環(huán)境表面，相當于觸摸感染或定植者的皮膚表面。保潔人員作為醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境的清潔消毒執(zhí)行者和高頻接觸者，對保潔人員的工作管理和監(jiān)督成為預防與控制 HAIs的重要措施。目前，我國保潔人員學歷教育、年齡結(jié)構(gòu)等方面均令人擔憂[15]。清潔人員文化水平較低，幾乎沒有醫(yī)學知識，根本沒有意識到工作的重要性。研究[16]表明，培訓過的感控人員有效清潔率達 100%，但清潔人員僅為 55%，甚至出現(xiàn)了環(huán)境表面原本 MRSA 陰性，但清潔后 MRSA 陽性的現(xiàn)象。臨床科室、保潔公司、醫(yī)院感染管理科多個科室圍繞如何提高保潔工作質(zhì)量聯(lián)合開展管理工作，多部門優(yōu)勢互補、全方位管控，不斷優(yōu)化保潔工作方法和流程，推動保潔人員形成規(guī)范化的保潔作業(yè)行為習慣。本研究結(jié)合快速靈敏的ATP熒光檢測儀、簡便易行的熒光標記筆、精準的微生物培養(yǎng)三種檢測手段，用于發(fā)現(xiàn)保潔行為問題和檢驗清潔質(zhì)量，用多項客觀、量化、快速、直觀、準確的檢測數(shù)據(jù)說話，以理服人，對指導及教育保潔人員非常有利，同時保潔主管和科室負責人也能第一時間獲取保潔人員工作效果的數(shù)據(jù)，進行分析。多部門合作和多種檢測手段結(jié)合，使監(jiān)管更專業(yè)、更權威，最終達到提高保潔人員清潔依從性，提高環(huán)境清潔消毒效果的目的。

本研究在調(diào)查階段發(fā)現(xiàn)，清潔工具的使用和保存都存在嚴重的問題，這樣不僅達不到清潔的目的，反而會造成嚴重的交叉污染。為改進這一現(xiàn)狀，在實施改進階段，引進了消毒濕巾和微纖維清潔工具，多重耐藥菌患者床單元需要執(zhí)行清潔消毒的次數(shù)較多，全部使用清潔消毒一步到位的消毒濕巾，其他普通患者視情況使用消毒濕巾或使用微纖維清潔工具+含氯消毒劑，嚴格執(zhí)行不復用、不交叉的原則，使用后的抹布、地巾統(tǒng)一回收后集中清潔消毒和干燥。

醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)管工作任重而道遠，必須常抓不懈。本研究運用PDCA工具對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生進行主動監(jiān)管，多部門合作，結(jié)合多種檢測工具，全方位管理環(huán)境衛(wèi)生工作，在實施PDCA循環(huán)后，環(huán)境清潔消毒效果得到顯著提升，為醫(yī)院環(huán)境感染控制提供有效保障。