王麗波，馮琳琳，楊云海，叢樹楠，孫麗萍

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 1. 消毒供應(yīng)中心； 2. 檢驗(yàn)科； 3. 醫(yī)院感染管理部,吉林 長春 130041)

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室生物安全管理的各環(huán)節(jié)中，感染性高危險(xiǎn)廢物的處理是控制實(shí)驗(yàn)室生物安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)療廢物攜帶大量的細(xì)菌、病毒，具有很強(qiáng)的傳染性[1]。我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室感染性高危險(xiǎn)廢物無害化處理過程和處理技術(shù)參數(shù)沒有相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)定，處理物品種類、包裝、裝放、處理參數(shù)等各醫(yī)療機(jī)構(gòu)做法不一致，操作過程存在安全隱患，多數(shù)使用非安全型壓力蒸汽滅菌器，易產(chǎn)生微生物氣溶膠，污染室內(nèi)空氣。為防止醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物在交于醫(yī)療廢物集中處置單位前發(fā)生病原體擴(kuò)散，需要規(guī)范處理過程和處理設(shè)施，制定我國醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室感染性高危險(xiǎn)廢物處理技術(shù)指南。本試驗(yàn)旨在通過規(guī)范處理過程和處理設(shè)施，減少對人員和環(huán)境的污染，以達(dá)到實(shí)驗(yàn)室感染性高風(fēng)險(xiǎn)廢物無害化處理的目的。壓力蒸汽滅菌技術(shù)是處置實(shí)驗(yàn)室感染性高危險(xiǎn)廢物的有效方法之一，為研究包裝方法和處理參數(shù)對無害化處理結(jié)果的影響，驗(yàn)證其生物安全性，特進(jìn)行以下試驗(yàn)，現(xiàn)將試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 試驗(yàn)對象 選取某三級綜合醫(yī)院檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室的感染性廢物處理間為試驗(yàn)場所，房間內(nèi)兩臺(tái)立式下排氣式壓力蒸汽滅菌器(LDZX-50KBS型和ZEALWAY-GI54DP型立式下排氣式壓力蒸汽滅菌器)為觀察對象。

1.2 材料和儀器 試驗(yàn)菌采用嗜熱脂肪桿菌芽孢(ATCC6767)生物指示物。Attest290快速熒光生物閱讀器，15 mm×90 mm玻璃試管(棉球封口)，直徑90 mm玻璃平皿，醫(yī)療廢物塑料包裝袋。

1.3 試驗(yàn)方法 為保證試驗(yàn)的科學(xué)性和有效性，每組試驗(yàn)同樣方法重復(fù)有效試驗(yàn)3次，并設(shè)陽性對照。

1.3.1 無包裝組 每次試驗(yàn)分別取2組(每組各3支)嗜熱脂肪桿菌芽孢(ATCC6767)生物指示物，其中一組裸放于LDZX-50KBS型立式下排氣式壓力蒸汽滅菌器，另一組裸放于ZEALWAY-GI54DP型立式下排氣式壓力蒸汽滅菌器，放置位置為托盤籃筐最底部，呈三角形對點(diǎn)擺放。每個(gè)滅菌器內(nèi)再分別放置15 mm×90 mm 玻璃試管(棉球封口)100支，直徑90 mm玻璃平皿50個(gè)，使裝載量達(dá)到滅菌器容積的60%左右。LDZX-50KBS型立式下排氣式壓力蒸汽滅菌器溫度設(shè)置為121℃，ZEALWAY-GI54DP型立式下排氣式壓力蒸汽滅菌器溫度設(shè)置為132 ℃，兩臺(tái)滅菌器滅菌時(shí)長分別設(shè)置為5、10、20、30 min。滅菌結(jié)束，打開滅菌器散熱5 min后，將生物指示物全部取出，冷卻10 min后，置于Attest290快速熒光生物閱讀器中培養(yǎng)3 h，分別觀察并記錄培養(yǎng)結(jié)果，每組試驗(yàn)同樣方法重復(fù)有效試驗(yàn)3次。

1.3.2 醫(yī)療廢物塑料包裝袋敞口包裝組 每次試驗(yàn)分別取2組(每組各3支)嗜熱脂肪桿菌芽孢(ATCC 6767)生物指示物，呈三角形對點(diǎn)直立分別裸放于雙層醫(yī)療廢物塑料包裝袋最底部，袋內(nèi)同時(shí)放15 mm×90 mm 玻璃試管(棉球封口)100支，直徑90 mm玻璃平皿50個(gè)，使裝載量達(dá)到滅菌器容積的60%左右。將裝載后的2組包裝袋敞口(敞口直徑320 mm，袋高225 mm)連同滅菌器托盤籃筐，其中一組置于LDZX-50KBS型立式下排氣式壓力蒸汽滅菌器，溫度設(shè)置為121℃；另一組置于ZEALWAY-GI54DP型立式下排氣式壓力蒸汽滅菌器中，溫度設(shè)置為132℃。兩臺(tái)滅菌器滅菌時(shí)長分別設(shè)置為20、30、45、60、75 min。其余步驟同1.3.1，然后分別觀察并記錄培養(yǎng)結(jié)果，每組試驗(yàn)同樣方法重復(fù)有效實(shí)驗(yàn)3次。

1.3.3 醫(yī)療廢物塑料包裝袋封口包裝組 每次實(shí)驗(yàn)分別取2組(每組各3支)嗜熱脂肪桿菌芽孢(ATCC6767)生物指示物，呈三角形對點(diǎn)直立分別裸放于雙層醫(yī)療廢物塑料包裝袋最底部，袋內(nèi)同時(shí)放15 mm×90 mm 玻璃試管(棉球封口)100支，直徑90 mm玻璃平皿50個(gè)，使裝載量達(dá)到滅菌器容積的60%左右。將裝載后的2組包裝袋封口后，其中一組置于LDZX-50KBS型立式下排氣式壓力蒸汽滅菌器中，設(shè)置滅菌溫度為121℃；另一組置于ZEALWAY-GI54DP型立式下排氣式壓力蒸汽滅菌器中，設(shè)置滅菌溫度為132℃。兩臺(tái)滅菌器滅菌時(shí)長分別設(shè)置為20、30、45、60、75、90、105、120 min。其余步驟同1.3.1，然后分別觀察并記錄培養(yǎng)結(jié)果，每組試驗(yàn)同樣方法重復(fù)有效試驗(yàn)3次。

2 結(jié)果

2.1 無包裝組滅菌結(jié)果 試驗(yàn)結(jié)果顯示，設(shè)置滅菌溫度為121℃，滅菌5、10 min，各點(diǎn)位各支生物指示物培養(yǎng)結(jié)果均為陽性；滅菌為20、30 min時(shí)，各點(diǎn)位各支生物指示物培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，說明溫度121℃滅菌20 min及以上可以完全達(dá)到滅菌效果。設(shè)置溫度為132℃時(shí)，滅菌5、10、20、30 min時(shí)，各點(diǎn)位各支生物指示物培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，說明132℃時(shí)滅菌5 min及以上可以達(dá)到滅菌效果。見表1。

表1 無包裝組生物指示物閱讀結(jié)果

注：試驗(yàn)重復(fù)3次，每次檢測設(shè)置3個(gè)點(diǎn)

2.2 醫(yī)療廢物塑料包裝袋敞口組 試驗(yàn)結(jié)果顯示，用醫(yī)療廢物塑料包裝袋敞口包裝，溫度設(shè)置為121℃，滅菌20、30、45 min，各點(diǎn)位各支生物指示物培養(yǎng)結(jié)果均為陽性，滅菌60、75 min，各點(diǎn)位各支生物指示物培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，說明溫度為121℃，滅菌60 min及以上可以達(dá)到完全滅菌效果。見表2。溫度設(shè)置為132 ℃時(shí)，塑料包裝袋融化。

2.3 醫(yī)療廢物塑料包裝袋封口組 試驗(yàn)結(jié)果顯示，用醫(yī)療廢物塑料包裝袋封口包裝，溫度設(shè)置為121℃，滅菌20、30、45、60、75、90 min，各點(diǎn)位各支生物指示物培養(yǎng)結(jié)果均為陽性，滅菌 105、120 min，各點(diǎn)位各支生物指示物培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，說明溫度為121℃，滅菌105 min及以上可以達(dá)到完全滅菌效果。見表2。滅菌溫度設(shè)置為132℃時(shí)，塑料包裝袋融化。

3 討論

3.1 我國實(shí)驗(yàn)室感染性廢物的處理方法 根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《中華人民共和國固體廢物污染環(huán)境防治法》，實(shí)驗(yàn)室感染性廢棄物屬于醫(yī)療廢物，實(shí)驗(yàn)室感染性廢物主要為醫(yī)學(xué)標(biāo)本、患者血液和其他體液、實(shí)驗(yàn)室的菌毒株，以及帶有菌毒株污染的物品，如培養(yǎng)皿等[2-4]。其中，含菌毒株的感染性廢棄物是生物安全實(shí)驗(yàn)室最常見的醫(yī)療廢棄物，必須嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》和《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》進(jìn)行處置[3，5]?！夺t(yī)療廢物管理?xiàng)l例》第三章第十九條：醫(yī)療廢物中病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物，在交醫(yī)療廢物集中處置單位處置前應(yīng)當(dāng)就地消毒[5]。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》第三章第十一條(七)醫(yī)療廢物中病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物，應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或者化學(xué)消毒處理，然后按感染廢物收集處理[3]。《微生物和生物醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室生物安全通用準(zhǔn)則》A.4.1.5所有的廢棄物在丟棄之前用適當(dāng)?shù)姆椒ㄏ?，如高壓蒸汽消毒[6]。實(shí)驗(yàn)室感染性廢物的處置方式與其感染危害性密切相關(guān)，處理感染性高風(fēng)險(xiǎn)廢物的原則是徹底滅菌，最大程度減少對環(huán)境的危害[7]。

表2 醫(yī)療廢物塑料包裝袋包裝組生物指示物閱讀結(jié)果(溫度121℃)

注：試驗(yàn)重復(fù)3次，每次檢測設(shè)置3個(gè)點(diǎn)；/：未進(jìn)行試驗(yàn)

3.2 試驗(yàn)選材、試驗(yàn)方法和統(tǒng)計(jì)方法的科學(xué)性

3.2.1 試驗(yàn)選材的科學(xué)性 本次試驗(yàn)選擇的是嗜熱脂肪桿菌芽孢(ATCC6767)生物指示物，《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》中附錄 A壓力蒸汽滅菌的生物監(jiān)測方法使用的是嗜熱脂肪桿菌芽孢，雖然被滅菌物品有清潔和污染之分，但原理相同[8]。本研究選擇下排氣式壓力蒸汽滅菌器，沒有選用脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器，是由于脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器的抽真空階段，滅菌器內(nèi)污染物品上的微生物可形成氣溶膠，隨柜內(nèi)冷空氣從排氣管道排入外界環(huán)境[9]。選擇直徑90 mm玻璃平皿模仿病原體的培養(yǎng)基、15 mm×90 mm普通玻璃試管(棉球封口)模仿血標(biāo)本，裝載一定數(shù)量滿足下排氣式壓力蒸汽滅菌器的裝載量不應(yīng)超過柜室容積的80%，同時(shí)不應(yīng)小于柜室容積10%的要求[10]。包裝材料選擇醫(yī)療廢物塑料包裝袋，因?yàn)閷?shí)驗(yàn)室感染性廢物滅菌后按感染性廢物處理，需要裝在醫(yī)療廢物塑料包裝袋內(nèi)。

3.2.2 試驗(yàn)方法和統(tǒng)計(jì)方法的科學(xué)性 每組試驗(yàn)重復(fù)試驗(yàn)3次，并且設(shè)陽性對照，保證了試驗(yàn)的科學(xué)性，試驗(yàn)結(jié)果可靠。

3.3 感染性廢物的包裝方法對滅菌效果的影響

3.3.1 無包裝組 試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，使用壓力蒸汽滅菌技術(shù)處理感染性廢物，采用121℃滅菌程序，無包裝的嗜熱脂肪桿菌芽孢生物指示物，滅菌20、30 min，各點(diǎn)位各支生物指示物培養(yǎng)結(jié)果均是陰性。采用132 ℃滅菌程序，無包裝的嗜熱脂肪桿菌芽孢生物指示物，滅菌5 min，3次各點(diǎn)位各支生物指示物培養(yǎng)結(jié)果均是陰性，說明無包裝的嗜熱脂肪桿菌芽孢生物指示物，采用121℃滅菌程序滅菌20 min就能達(dá)到理想滅菌效果，采用132 ℃滅菌程序滅菌5 min就能達(dá)到理想滅菌效果。無包裝裸放滅菌時(shí)間短，很快就能達(dá)到理想滅菌效果，但實(shí)際工作中要求將感染性廢物直接放入醫(yī)療廢物塑料包裝袋中，然后轉(zhuǎn)運(yùn)至壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行滅菌[11]。如果感染性廢物無包裝放在特定容器內(nèi)，容器應(yīng)連同感染性廢物一同滅菌，滅菌后再次將感染性廢物倒出重新裝入醫(yī)療廢物塑料包裝袋中，工作程序比較繁瑣，而且在滅菌前裸放容易發(fā)生病原體擴(kuò)散，污染空氣，對醫(yī)務(wù)人員和環(huán)境造成危害。因此，實(shí)驗(yàn)室感染性廢物在無包裝的情況下，不建議對其進(jìn)行壓力蒸汽滅菌。

3.3.2 醫(yī)療廢物塑料包裝袋包裝組 試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，使用壓力蒸汽滅菌技術(shù)處理感染性醫(yī)療廢物，選擇的時(shí)間節(jié)點(diǎn)是20、30、45、60、75 min，采用121℃滅菌程序，使用醫(yī)療廢物塑料包裝袋敞口包裝，滅菌60 min才能達(dá)到理想滅菌效果；使用醫(yī)療廢物塑料包裝袋封口包裝，滅菌105 min才能達(dá)到理想滅菌效果。采用132 ℃滅菌程序，考慮醫(yī)療廢物塑料包裝袋耐高溫、高壓的能力，選擇時(shí)間節(jié)點(diǎn)是5 min，結(jié)果醫(yī)療廢物塑料包裝袋融化，包裝破損，說明現(xiàn)有的醫(yī)療廢物塑料包裝袋不能耐受132 ℃滅菌程序，因此不建議使用。

無包裝或醫(yī)療廢物塑料包裝袋敞口或封口包裝，達(dá)到滅菌效果的時(shí)長不一樣。由此可見，有無包裝或包裝袋的密封情況會(huì)影響壓力蒸汽滅菌的滅菌時(shí)長和滅菌效果[11]。在《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》(GB19489-2008)7.19廢物處置中7.19.2應(yīng)遵循以下原則處理和處置醫(yī)療廢物：①將操作、收集、運(yùn)輸、處理及處置廢物的危險(xiǎn)減至最?。虎趯ζ洵h(huán)境的有害作用減至最??；③只可使用被承認(rèn)的技術(shù)和方法處理、處置危險(xiǎn)廢物；④排放符合國家或地方規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)的要求[12]。因此，按照要求，采用醫(yī)療廢物塑料袋包裝后進(jìn)行壓力蒸汽滅菌更安全。采用121℃滅菌程序時(shí)，敞口包裝和封口包裝比較，封口包裝比敞口包裝在滅菌時(shí)間上延長45 min。

根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果，建議在試驗(yàn)結(jié)束后將感染性廢物放入醫(yī)療廢物塑料包裝袋并密封，再使用立式下排氣式壓力蒸汽滅菌器，對醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室的感染性廢物進(jìn)行滅菌，然后按照感染性廢物進(jìn)行處理。在做好個(gè)人防護(hù)的情況下，于壓力蒸汽滅菌前適當(dāng)松開包裝袋口，以保證壓力蒸汽能夠穿透感染性廢物，達(dá)到滅菌效果[11]。采用121℃滅菌程序，試驗(yàn)結(jié)果是60 min達(dá)到滅菌效果，由于是模擬實(shí)驗(yàn)，為安全起見，建議較試驗(yàn)結(jié)果延長5 min。如果不介意滅菌時(shí)間長，可以選擇采用醫(yī)療廢物塑料包裝袋封口包裝，滅菌110 min，試驗(yàn)結(jié)果是105 min。

實(shí)驗(yàn)室感染性高危險(xiǎn)廢物已經(jīng)成為醫(yī)院和社會(huì)環(huán)境的污染源，若管理不嚴(yán)、處理不當(dāng)將會(huì)對試驗(yàn)人員、公眾健康和環(huán)境等造成不良影響，是病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全的核心之一[13]。如果滅菌不徹底，實(shí)驗(yàn)室感染性高危險(xiǎn)廢物從高壓滅菌器到醫(yī)療廢物暫存處之間的收集和運(yùn)輸過程，在處置公司內(nèi)部的搬運(yùn)和處理過程，對接觸到的人群均可能造成感染[13]。同時(shí)，高壓蒸汽滅菌器的規(guī)范使用是感染性廢物風(fēng)險(xiǎn)控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，還要加強(qiáng)高壓蒸汽滅菌效果的監(jiān)測，包括工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測[13]。處理過程中操作人員應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，工作時(shí)必須戴手套和口罩。

實(shí)驗(yàn)室感染性高危險(xiǎn)廢物的處置關(guān)系到醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室內(nèi)外環(huán)境和人員的安全，目前，我國實(shí)驗(yàn)室感染性高危險(xiǎn)廢物處置狀況不容樂觀[14]。隨著生物安全在全球越來越受到重視，實(shí)驗(yàn)室感染性高危險(xiǎn)廢物的滅菌檢測也越來越受到重視，其結(jié)果直接關(guān)系著人類的健康與生命，徹底、有效的滅菌是必須的[15]。本試驗(yàn)研究結(jié)果可以為我國醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室感染性廢物處理技術(shù)指南的制定提供數(shù)據(jù)，實(shí)驗(yàn)室感染性高危險(xiǎn)廢物處置有法可依，避免因滅菌不徹底造成人員感染和環(huán)境污染。

目前，使用的醫(yī)療廢物塑料包裝袋不能耐受132 ℃滅菌程序，在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，應(yīng)該采用具有透過水蒸氣、能耐高溫、高壓性能的醫(yī)療廢物塑料包裝袋，防止包裝物融化，如熱塑性聚氨酯，但此類材料的成本相對較高。如果采用此方法需要進(jìn)行生物安全驗(yàn)證，不能隨意選擇滅菌方法和程序，因此，對有包裝的感染性廢物采用132 ℃滅菌程序時(shí)，達(dá)到理想滅菌效果的時(shí)長還有待進(jìn)一步研究[11]。