吳華敏

430079武漢體育學(xué)院醫(yī)院，湖北武漢

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，指排除酒精和其他明確的肝損害因素所致的脂肪性肝病，包括單純性脂肪性肝病及由其演變的脂肪性肝炎和肝硬化。相關(guān)流行病學(xué)研究顯示，普通成人NAFLD患病率介于6.3%～45%[1-2]?，F(xiàn)已成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病。隨著生活方式的迅速轉(zhuǎn)變，我國NAFLD發(fā)展趨勢日益加重，已成為一個重大的公共衛(wèi)生問題。本研究對教職工健康體檢708 例的結(jié)果進(jìn)行整理分析，旨在掌握社區(qū)教職工NAFLD的發(fā)生率及人群分布、探討NAFLD與高尿酸血癥、高血脂、高血糖等之間的關(guān)系，為社區(qū)干預(yù)提供參考依據(jù)。

資料與方法

2019年5-6月選取參加健康體檢的教職工708 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：無過量飲酒史(男性飲酒折合乙醇量＜30 g/d，女性＜20 g/d)，并排除藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、病毒性肝炎、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪性肝病的特定疾病。其中，男350 例，女358 例，年齡27～96 歲，按照B 超檢查結(jié)果將參加體檢的教職工分為NAFLD組147例，平均年齡(56.94±15.12 歲)。非NAFLD 組562 例，平均年齡(51.84±16.46)歲。

方法：①腹部B 超檢查：空腹12 h后采用飛利浦HD-11XE彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz，進(jìn)行腹部超聲檢查。②血液指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹12 h，于清晨抽取靜脈血標(biāo)本，由武漢蘭衛(wèi)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室用羅氏MODULAR全自動生化分析儀測定血脂(TC、TG、HDL-C、LDL-C)、血尿酸(UA)、血糖(Glu)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)結(jié)果。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①NAFLD：經(jīng)肝臟多普勒超聲檢查，肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合2018年中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)最新修訂標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減，肝區(qū)近場回聲彌漫性增強(qiáng)；彩色多普勒血流顯示肝內(nèi)彩色血流信號不易顯示或減少，但肝內(nèi)血管走向正常；肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍；肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；肝右葉包膜及橫隔回聲顯示不清或不完整[3]。②血脂異常：根據(jù)《中國心血管病雜志》編委會血脂異常防治對策專題組公布的血脂異常防治建議，甘油三酯(TG)＞1.70 mmol/L、高密度膽固醇(HDL-C)＜0.91 mmol/L、總膽固醇(TC)＞5.72 mmol/L、低密度膽固醇(LDL-C)＞3.12 mmol/L，其中有1項(xiàng)異常則定義為血脂異常[4]。③高尿酸：男性血尿酸＞428 μmol/L，女性血尿酸＞357 μmol/L[5]。④高血糖：空腹血糖≥6.1 mmol/L為高血糖，采用中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會關(guān)于糖尿病診斷的建議[6]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

不同性別及年齡人群脂肪肝檢出情況：本組708 例體檢者中，NAFLD 總檢出率為20.76%。男性與女性NAFLD檢出率分別為20.86%和20.67%；27～39 歲、40～59 歲、60～79 歲、≥80 歲4 個年齡段人群NAFLD 檢出率分別為11.64%、23.31%、24.88%和25.00%。NAFLD發(fā)生率隨著年齡的增長而升高，≥80 歲年齡段檢出率最高。27～39 歲年齡段NAFLD檢出率與其他3 個年齡段相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

NAFLD 組與非NAFLD 組血脂異常、高尿酸、高血糖、腎結(jié)石、轉(zhuǎn)氨酶(ALT、AST)異常檢出情況：NAFLD 組血脂異常、高尿酸、高血糖、腎結(jié)石、轉(zhuǎn)氨酶異常檢出率分別為85.03% 、25.17%、20.41%、11.56%、15.65%，非NAFLD 組的檢出率分別為53.12%、11.76%、8.73%、6.96%、3.03%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

討 論

本研究顯示，NAFLD 患者血脂異常、高尿酸、高血糖、轉(zhuǎn)氨酶異常、腎結(jié)石發(fā)病率水平明顯高于健康人群。

肝臟在脂質(zhì)代謝過程中起重要作用，其主要功能為合成膽固醇、甘油三酯及磷脂，并分泌釋放于血液，以極低密度脂蛋白形式進(jìn)行分泌，以供人體內(nèi)其他組織的合成和利用，肝臟合成和分泌極低密度脂蛋白的能力若低于合成甘油三酯的量，則會導(dǎo)致甘油三酯沉積于肝細(xì)胞內(nèi)，從而形成單純脂肪肝[7]。

人體外源性和內(nèi)源性嘌呤代謝的終產(chǎn)物為尿酸，其排泄減少或生成增多均可引起尿酸在體內(nèi)的積聚，從而出現(xiàn)高尿酸的情況，而高尿酸患者常伴有脂質(zhì)代謝紊亂所致高甘油三酯血癥，甘油三酯積聚過多又會引起脂肪肝[8]。

NAFLD合并高血糖較非NAFLD患者升高，其原因?yàn)橹|(zhì)代謝障礙會在脂肪肝患者中出現(xiàn)，高甘油三酯血癥引起胰島素抵抗，從而降低了外周組織胰島素的敏感性，導(dǎo)致異常的糖代謝，加強(qiáng)肝糖異生，糖向脂肪轉(zhuǎn)化相對減少，使血糖升高[9]。因此脂肪肝與糖代謝異常兩者密切相關(guān)。

肝細(xì)胞在游離脂肪酸的損害及脂肪變性下，影響了其能量轉(zhuǎn)換和氧化代謝，導(dǎo)致ALT升高，一般多在200 U/L以下，本次調(diào)查分析中ALT 的測定值符合脂肪肝的特點(diǎn)[10]。

脂肪肝合并腎結(jié)石機(jī)制尚不清楚，但目前研究傾向于認(rèn)為由于脂肪肝患者脂肪代謝障礙，使尿液中草酸鈣、乙醇酸酯和總蛋白分泌指數(shù)升高，增加了含鈣結(jié)石形成的危險(xiǎn)性[11]。

AFLD的發(fā)病被認(rèn)為是胰島素抵抗相關(guān)性代謝綜合征在肝臟的表現(xiàn)[12]。胰島素抵抗及其導(dǎo)致的脂質(zhì)和糖代謝紊亂參與了脂肪肝的形成，脂肪肝本身又能加劇胰島素抵抗、促進(jìn)胰島素的分泌，形成了惡性循環(huán)。

綜上，NAFLD 與血脂異常、高尿酸、高血糖密切相關(guān)，可導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶異常，與腎結(jié)石關(guān)聯(lián)，并有可能在發(fā)病的過程中相互影響、相互促進(jìn)、互為因果。

表1 不同年齡段人群脂肪肝檢出情況

社區(qū)干預(yù)策略

一般而言，脂肪肝屬可逆性疾病，早診斷并及時給予脂肪肝患者有效的干預(yù)，可明顯改善患者的臨床癥狀，進(jìn)而改善患者的預(yù)后。NAFLD 與血脂異常、高尿酸、高血糖密切相關(guān)，可導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶異常，又與腎結(jié)石關(guān)聯(lián)，其社區(qū)干預(yù)應(yīng)與高血脂、高尿酸、糖尿病、腎結(jié)石并行。

健康教育：健康教育是通過信息傳播和行為干預(yù)，幫助個人和群體樹立健康觀念，掌握衛(wèi)生保健知識，自愿采納有利于健康行為和生活方式的教育活動與過程。健康教育作為改善和管理健康狀況的重要手段，早已列入國家公共衛(wèi)生服務(wù)重大項(xiàng)目。充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院(校醫(yī)院)的公共衛(wèi)生服務(wù)職能，根據(jù)社區(qū)診斷制定NAFLD 健康教育與健康促進(jìn)計(jì)劃，發(fā)動和引導(dǎo)社區(qū)教職工(居民)關(guān)心自身、家庭和社區(qū)的NAFLD健康問題，積極參入NAFLD健康教育與健康促進(jìn)規(guī)劃的實(shí)施，消除和減輕其危險(xiǎn)因素，從而預(yù)防疾病的發(fā)生、發(fā)展，提高教職工的健康水平。以社區(qū)為單位，以家庭為對象，多形式、多途徑開展以世界衛(wèi)生組織推薦的健康四大基石“合理膳食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡”及NAFLD 防治知識為核心的健康教育，提高居民對NAFLD 危害性的認(rèn)識和掌握預(yù)防控制NAFLD的方法。

健康促進(jìn)：開展三級預(yù)防，對疾病危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)。①一級預(yù)防(預(yù)防NAFLD的發(fā)生)：以社區(qū)為單位，倡導(dǎo)和組織全民健身運(yùn)動；為社區(qū)居民提供各種運(yùn)動場所和運(yùn)動器材；以制度約束社區(qū)不健康團(tuán)體行為如大吃大喝、請吃請喝等，創(chuàng)造健康社區(qū)環(huán)境。由個體來參與，重視發(fā)揮個人、家庭、社區(qū)的健康潛能，倡導(dǎo)健康行為。美國行為科學(xué)家布瑞斯洛等對7 000例成年人進(jìn)行了多年研究后，指出只要采取7 種日常促進(jìn)健康的行為，即可顯著提高人們的健康狀態(tài)。這7 種行為分別為：定時進(jìn)早餐、每晚睡眠7～8 h、適量飲酒、不吃零食、維持正常體重、每周鍛煉5 次(35 min/次以上)、不吸煙[13]。消除疾病危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病的發(fā)生。②二級預(yù)防(防止NAFLD進(jìn)展)：通過定期健康檢查、高危人群重點(diǎn)篩查等方法，做好早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)。與患者共同制定個體化飲食與運(yùn)動計(jì)劃，定期評估實(shí)施效果，根據(jù)情況決定是否藥物治療。③三級預(yù)防(減少并發(fā)癥)：通過治療和康復(fù)，防止并發(fā)癥，延長生命，提高生活質(zhì)量。

健康管理：根據(jù)公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病隨訪計(jì)劃，每季度對患者進(jìn)行面對面或電話隨訪，測量體重、體重指數(shù)、腰圍、腹圍等，對控制有效的給予激勵，對效果差或不明顯的幫助尋找原因，協(xié)助改進(jìn)。對在減肥及運(yùn)動過程中出現(xiàn)極端、跑偏的情形予以糾正，避免導(dǎo)致新的健康問題出現(xiàn)。每半年督促患者進(jìn)行B 超、肝功能及相關(guān)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果采取進(jìn)一步的疾病控制措施。

總之，影響NAFLD 發(fā)生、發(fā)展的因素復(fù)雜，通過對危險(xiǎn)因素的分析可明確發(fā)病的高危人群，開展以健康教育、健康促進(jìn)、健康管理為策略的社區(qū)干預(yù)，可行、可予、可期。

表2 兩組各指標(biāo)比較[n(%)]