1.西安交通大學(xué)，陜西 西安 710004；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科，陜西 西安 710004

腎性水腫是由于腎臟功能障礙造成的機(jī)體水腫，以晨起較明顯，首先發(fā)生在組織疏松的部位，如眼瞼或顏面部、足踝部水腫，嚴(yán)重者涉及到下肢及全身，以凹陷性浮腫為特征[1]。腎性水腫歸屬中醫(yī)學(xué)“水腫”范疇，“治水必先治氣，若氣不能化，則水必不利”，喬成林教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，脾腎兩虛是腎性水腫的核心病機(jī)，兩臟相互影響，互為因果，并提出“治水必先溫通”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[2]。據(jù)此觀點(diǎn)，筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，溫針治療脾腎陽(yáng)虛型腎性水腫有效，故在臨床中收集資料，觀察溫針聯(lián)合西藥治療脾腎陽(yáng)虛型腎性水腫的臨床療效。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年5月至2018年10月在安康市中醫(yī)醫(yī)院腎病科、針灸科住院及門(mén)診患者，按就診的先后順序隨機(jī)分成對(duì)照組、治療組，每組各40例。對(duì)照組中男22例，女18例，年齡范圍32～67歲，平均年齡(45.3±2.8)歲，病程2～7年，平均病程(3.6±1.5)年；治療組中男25例，女15例，年齡范圍40～69歲，平均(50.1±3.4)年齡，病程3～11年，平均病程(5.4±3.2)年。兩組性別、年齡、病程等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中脾腎陽(yáng)虛型水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥為全身水腫、或有胸水、腹水，面色白，形寒肢冷，脘腹脹滿(mǎn)，腰膝酸軟、冷痛，納少或泄瀉；次癥為精神萎靡，神倦乏力，小便短少，陽(yáng)痿、遺精、早泄，舌淡胖有齒痕、苔白滑、脈沉細(xì)或沉遲無(wú)力。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[4]：①患者水腫系腎系疾病引起，有慢性腎臟疾病或累及腎臟的系統(tǒng)性疾病病史，如慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭、糖尿病腎病、腎病綜合征等，病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作；②小便常規(guī)鏡檢，均有蛋白尿，血漿白蛋白明顯降低，腎功能異常；③水腫分級(jí)：輕度：水腫僅出現(xiàn)在眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可出現(xiàn)組織輕度凹陷，平復(fù)較快。有時(shí)初期水腫，僅有體重迅速增長(zhǎng)而無(wú)水腫癥候；中度：全身疏松組織均有肉眼可見(jiàn)性浮腫，手指下壓后呈現(xiàn)明顯凹陷，平復(fù)較慢；重度：全身嚴(yán)重水腫，皮膚繃緊發(fā)亮，甚至可有液體滲出，可伴有胸水、腹水、鞘膜腔積液等

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上西醫(yī)診斷及中醫(yī)脾腎陽(yáng)虛證確診標(biāo)準(zhǔn)的患者；②年齡20～70歲之間；③能夠按計(jì)劃堅(jiān)持并接受治療的患者，簽訂診療知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有嚴(yán)重的心、肺、腦等基礎(chǔ)疾病,不耐受艾灸施治者；②瘢痕體質(zhì)者；局部皮膚破潰或感染者；皮膚痛溫覺(jué)等感覺(jué)不敏感者；③對(duì)針灸針、艾條過(guò)敏者；④妊娠及哺乳期婦女；⑤意識(shí)障礙、神志不清，不配合診療者；⑥年齡大于70歲，小于20歲者。

1.5 終止標(biāo)準(zhǔn) ①患者自行退出試驗(yàn)者；②患者依從性差，不能堅(jiān)持治療者；③在試驗(yàn)治療的過(guò)程中病情惡化，或因其他疾病發(fā)作無(wú)法繼續(xù)治療者。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組 給予常規(guī)治療：①限制鈉鹽及蛋白攝入，蛋白0.6 g/(kg·d) 為宜；②口服呋塞米片(福建南少林藥業(yè)有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H35020028)，20 mg，2次/d；③口服厄貝沙坦片(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20100164)，150 mg，1次/d；④靜脈輸注人血白蛋白(上海生物制品研究所，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字S10940054)，5 g，1次/d。以上藥物30 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.6.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加溫針治療。溫針治療穴位為：大椎、水分、關(guān)元、腎俞(雙)、脾俞(雙)、命門(mén)、足三里(雙)、陰陵泉(雙)、三陰交(雙)(取穴參照《針灸學(xué)》[5])。操作過(guò)程：①穴位定位，并用碘伏以針刺點(diǎn)為中心，從內(nèi)向外同心圓消毒，消毒直徑5 cm×5 cm。不銹鋼毫針選取環(huán)球牌，為蘇州針灸用品有限公司生產(chǎn)，規(guī)格0.35 mm×40 mm×100支，批準(zhǔn)文號(hào)：蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字 2016第 2270588號(hào)。取穴后快速進(jìn)針，行補(bǔ)法，得氣后，固定針體，留針。②在施灸穴位處加墊隔熱錫箔紙，選取艾炷(南陽(yáng)市臥龍漢醫(yī)艾絨廠生產(chǎn)，規(guī)格為18 mm× 27 mm×108個(gè))，用牙簽在艾柱上鉆一個(gè)孔，插在針柄上，距皮膚2～3 cm，點(diǎn)燃艾炷施灸。溫灸過(guò)程中，如果患者感覺(jué)燒灼，不能耐受，可在該處加用隔熱錫箔紙，或用鑷子將毫針向上拔出一點(diǎn)，以溫和刺激為宜，溫針過(guò)程中謹(jǐn)防燙傷。③每個(gè)穴溫灸2壯，1壯燃盡以后再施灸第2壯，第二壯充分燃盡后，右手持鑷子夾住針身，快速出針、左手用棉球迅速按壓針孔；溫針治療1次/日，1個(gè)療程10次，兩個(gè)療程之間間隔2日，共治療2個(gè)月。

1.7 觀察指標(biāo) 記錄病人的出入量、尿量、水腫消失情況，比較患者治療前后癥狀、體征的變化；采集患者治療前1天和治療2個(gè)月后第2天清晨8：00-9：00空腹靜脈血。血液送至安康市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科統(tǒng)一測(cè)定，觀察患者治療前后ALB、BUN、SCr、24h尿蛋白的變化。

1.8 療效評(píng)定 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]擬定： ①顯效：水腫完全消失，其他癥候消失，實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常；②有效：水腫及其他癥狀明顯改善，實(shí)驗(yàn)室檢查有好轉(zhuǎn)；③無(wú)效：水腫及其他癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)無(wú)明顯變化?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后腎功能情況比較 兩組治療后，與同組治療前相比，SCr與BUN均有降低(P< 0.05)，但治療組降低SCr與BUN水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后24 h尿蛋白定量、ALB比較 兩組治療后，與同組治療前相比，24 h尿蛋白定量降低、ALB升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；但治療組在改善24 h尿蛋白、ALB方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組臨床療效比較 治療2個(gè)月后，對(duì)照組顯效4例，有效 29例，總有效率為82.50%； 治療組顯效5例，有效 32例，總有效率為92.50%。兩組臨床療效比較，治療組明顯高于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

組別 治療前 治療2個(gè)月后 SCr/μmol/LBUN/mmol/LSCr/μmol/LBUN/mmol/L對(duì)照組232.18±78.5914.10±4.67185.25±96.49?9.09±4.02?治療組239.92±80.5414.08±5.70155.00±60.38?#7.85±3.93?#

注：與同組治療前比較，*P< 0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P< 0.05。

組別 治療前 治療2個(gè)月后 24h尿蛋白定量/g/dALB/g/L24h尿蛋白定量/g/dALB/g/L對(duì)照組3.5±0.7827.3±2.122.5±1.85?33.0±2.96?治療組3.6±0.8326.7±1.542.0±0.96?#36.2±1.79?#

注：與同組治療前比較，*P< 0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

表3 兩組臨床療效比較 [例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.01。

3 討論

腎性水腫是臨床的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的身心健康。目前西醫(yī)治療主要采用限制鈉鹽攝入、采用利尿劑、白蛋白、ARB或ACEI治療等，不少患者需長(zhǎng)期服用利尿藥物，若利尿過(guò)度可加重腎小管損害，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，更有甚者利尿藥繼發(fā)失效，從而產(chǎn)生利尿劑抵抗，最終需要通過(guò)應(yīng)用超濾或凈化技術(shù)減輕水負(fù)荷[6]。靜脈滴注血漿蛋白，不僅有感染血液傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)，還可加重腎小球負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致尿蛋白排出量增加，長(zhǎng)期應(yīng)用還會(huì)產(chǎn)生容量過(guò)多及高血壓等相關(guān)并發(fā)癥。腎性水腫因其反復(fù)性和難治性已成為困擾腎病患者和醫(yī)生的臨床難題[7]。

中醫(yī)認(rèn)為腎性水腫多屬于內(nèi)傷雜病，“水病者,由腎脾俱虛故也”，本病以陽(yáng)虛為本，腎陽(yáng)虛為主，兼以脾陽(yáng)虛,脾腎陽(yáng)虛,陽(yáng)氣不足, 氣不化水, 而致水濕、瘀血阻滯體內(nèi)[8]，四肢浮腫反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，頑固難愈。

“利水必先溫通”，而溫針具有溫通、溫補(bǔ)的作用，可以讓艾火的溫?zé)嶂畾馔ㄟ^(guò)毫針由孔穴傳達(dá)經(jīng)絡(luò)，又因經(jīng)絡(luò)和臟腑相互聯(lián)系，致使直達(dá)五臟六腑，十二經(jīng)脈循環(huán)全身，能起到培補(bǔ)元?dú)?，益腎健脾、溫陽(yáng)利水之功[9]。本次研究溫針選擇的穴位中大椎為“諸陽(yáng)之會(huì)”，能通達(dá)一身陽(yáng)氣，是手足三陽(yáng)及督脈之交會(huì)穴。腎俞穴屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，腎的背腧穴，可調(diào)補(bǔ)腎氣、溫陽(yáng)利水。命門(mén)為元?dú)庵?，性命之關(guān)鍵，腎俞配命門(mén)振奮腎陽(yáng)，腎蒸騰氣化功能暢達(dá)，則水腫自行消失。脾俞為脾的背俞穴，足三里為胃之下合穴，脾胃互為表里，兩者配合健脾化濕，扶正祛邪。水分、關(guān)元穴同位于任脈上，其中水分為利水要穴，通調(diào)水道、利水濕；古人稱(chēng)關(guān)元穴為人身元陰元陽(yáng)交關(guān)之處，為先天之氣海，小腸募穴，有培元固本、溫腎補(bǔ)虛、通淋的作用。陰陵泉祛濕要穴，疏調(diào)足太陰經(jīng)氣，健脾利水；三陰交健脾利濕，調(diào)肝補(bǔ)腎、利水消腫，通利小便。《千金翼方》云：“水腫不得臥，灸陰陵泉百壯?！币陨现T穴合用，共奏調(diào)補(bǔ)腎氣、溫陽(yáng)利水之功。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，艾灸關(guān)元穴對(duì)慢性腎小球腎炎患者具有明顯的抑制微炎癥作用，能有效緩解腎小球毛細(xì)血管損傷，降低蛋白滲出，從而改善腎功能[10]；艾灸命門(mén)穴對(duì)腎陽(yáng)虛小鼠有明顯的治療作用，可以提高機(jī)體抗氧化能力[11]；針刺腎俞穴具有雙向調(diào)節(jié)腎臟泌尿功能的作用，通過(guò)神經(jīng)反射機(jī)制影響腎小球?yàn)V過(guò)率，又可通過(guò)抗利尿素的分泌影響腎小管重吸收的過(guò)程，能明顯改善腎臟功能，降低24h尿蛋白[12-13]；還有學(xué)者證實(shí)，臨床運(yùn)用針灸療法,可拮抗激素的副作用,減輕并發(fā)癥以及撤減激素后的病情反跳現(xiàn)象，提高激素治療腎病的療效[14]。而溫針是艾灸、針刺并用的治療方法，具有針和灸的雙重作用，所以可以推斷溫針能夠治療脾腎陽(yáng)虛型腎性水腫，其作用機(jī)制可能與溫針能調(diào)節(jié)機(jī)體自身的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)有關(guān)，從而增加機(jī)體自身抗病能力，調(diào)動(dòng)機(jī)體自身修復(fù)狀態(tài)，增強(qiáng)其內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，整合利用自穩(wěn)態(tài)機(jī)制，減輕西藥的不良反應(yīng)，使二者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),療效迭加，達(dá)到治病防病的效果[15]。

綜上所述，溫針聯(lián)合西藥治療脾腎陽(yáng)虛型腎性水腫的療效明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療，且操作簡(jiǎn)單，值得在臨床中應(yīng)用推廣。