張引吉 翁 浩 高玉蓓

上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院(201400)

寒顫是麻醉后最常發(fā)生的并發(fā)癥之一，特別是在椎管內(nèi)麻醉及全身麻醉中，寒顫的發(fā)生率更高[1]。全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦，麻醉后寒顫發(fā)生率為40%～60%[2]。寒顫的發(fā)生會(huì)增加產(chǎn)婦不適感，且會(huì)引起肌肉牽拉加重術(shù)后疼痛，還會(huì)增加機(jī)體耗氧量，引起顱內(nèi)壓、眼壓上升，對(duì)體質(zhì)虛弱及伴有心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病的患者，可能引起嚴(yán)重后果[3]。有效預(yù)防圍術(shù)期寒顫的發(fā)生成為圍術(shù)期麻醉管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。目前，臨床用于抗寒顫的藥物主要有中樞興奮藥、阿片類(lèi)藥物、α2腎上腺能受體激動(dòng)劑等。右美托咪定為α2受體激動(dòng)劑的代表性藥物，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、交感神經(jīng)阻滯及應(yīng)激反應(yīng)抑制作用。為預(yù)防寒顫的發(fā)生，本院在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用了右美托咪定，現(xiàn)將應(yīng)用情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—2018年3月本院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的68例孕產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；麻醉方式均為椎管內(nèi)麻醉；產(chǎn)婦自愿參與研究并簽署了知情同意書(shū)；本研究通過(guò)了醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前6h應(yīng)用過(guò)阿片樣受體激動(dòng)劑或拮抗劑者；有椎管內(nèi)麻醉禁忌證者；伴有妊娠高血壓疾病者；胎盤(pán)前置、胎盤(pán)增生者；肝腎疾病者；重度肥胖者。

1.2 麻醉方法

使用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，產(chǎn)婦均取側(cè)臥位，選擇L2-3間隙，采用針過(guò)針技術(shù)做腰硬聯(lián)合麻醉。使用18G Tuohy針對(duì)硬膜外腔隙進(jìn)行定位，使用27G 筆尖式腰穿針行硬膜穿刺。完全吸出腦脊液后，向鞘內(nèi)注射1ml高比重布比卡因(0.5%：5mg)，然后將腰穿針撤除。觀察組經(jīng)硬膜外針注入10ml布比卡因(0.25%)+1ml右美托咪定(0.5μg/kg)+1ml芬太尼(50μg)的混合液；對(duì)照組經(jīng)硬膜外針注入10ml布比卡因(0.25%)+1ml氯化鈉(0.9%)+1ml芬太尼(50μg)的混合液。感覺(jué)阻滯平面評(píng)估采用雙側(cè)鎖骨中線(xiàn)針刺試驗(yàn)，給藥后前5min，每分鐘針刺1次，之后每隔5min針刺1次。下肢運(yùn)動(dòng)阻滯使用改良Bromage分級(jí)法評(píng)定：0級(jí)為無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯；1級(jí)為不能抬腿；2級(jí)為不能彎曲膝部；3級(jí)為不能彎曲踝關(guān)節(jié)。術(shù)中使用視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)估產(chǎn)婦疼痛程度：0分為無(wú)痛，10分為最劇烈的疼痛。若術(shù)中血壓降幅>20%或收縮壓<100mmHg，立即靜注麻黃素5mg；若心率<50次/min，立即靜注阿托品0.5mg。術(shù)后每隔6h靜注對(duì)乙酰氨基酚15mg/kg，術(shù)后過(guò)度疼痛(VAS評(píng)分>4分)者，靜脈應(yīng)用50μg芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄產(chǎn)婦的感覺(jué)阻滯時(shí)間、達(dá)到感覺(jué)阻滯最高水平所需時(shí)間、手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間、皮膚切口至分娩時(shí)間、子宮切口至分娩時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間。運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間即注射硬膜外溶液至恢復(fù)0級(jí)所用時(shí)間。②監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦麻醉前后各時(shí)刻(T0麻醉前，T1麻醉后10min，T2麻醉后20min，T3術(shù)畢)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)。③運(yùn)用Wrench分級(jí)法評(píng)估寒顫程度：無(wú)寒顫為0級(jí)；豎毛或外周血管收縮，或外周發(fā)紺但無(wú)肌顫為1級(jí)；有1組肌顫為2級(jí)；超過(guò)1組肌群肌顫為3級(jí)；全身肌顫為4級(jí)。④采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法評(píng)估：煩躁不安、不安靜計(jì)1分；安靜，能夠合作計(jì)2分；嗜睡但能聽(tīng)指令計(jì)3分；睡眠狀態(tài)但可喚醒計(jì)4分；呼喚時(shí)反應(yīng)較遲鈍計(jì)5分；深度睡眠，不能喚醒計(jì)6分。⑤觀察兩組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括牽拉反應(yīng)、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般情況

對(duì)照組34例，年齡(27.4±2.1)歲(20～39歲)，身高(158.8±9.6)cm，體重(68.7±7.4)kg，分娩孕周(38.5±2.0)周，手術(shù)時(shí)間(53.1±5.1)min，有剖宮產(chǎn)史10例；觀察組34例，年齡(28.1±1.7)歲(19～37歲)，身高(159.0±7.4)cm，體重(67.9±6.8)kg，分娩孕周(38.1±1.7)周，手術(shù)時(shí)間(51.8±4.9)min，有剖宮產(chǎn)史12例。兩組資料比較無(wú)差異(P>0.05)。

2.2 阻滯時(shí)間

兩組產(chǎn)婦的感覺(jué)阻滯時(shí)間、達(dá)到感覺(jué)阻滯最高水平時(shí)間、手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間、皮膚切口至分娩時(shí)間、子宮切口至分娩時(shí)間比較均無(wú)差異(P>0.05)；運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間觀察組短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦阻滯時(shí)間比較

2.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

兩組T0、T1、T2、T3時(shí)刻的SBP、DBP、HR值比較均無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 寒顫發(fā)生情況

觀察組產(chǎn)婦麻醉后寒顫發(fā)生率低于對(duì)照組，寒顫2～3級(jí)者占比低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.5 術(shù)中鎮(zhèn)靜水平

兩組術(shù)中鎮(zhèn)靜水平多處于0～2級(jí)，觀察組鎮(zhèn)靜水平優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.6 麻醉不良反應(yīng)

觀察組牽拉反應(yīng)發(fā)生率及不良反應(yīng)總發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表2 兩組圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

表3 兩組麻醉后寒顫發(fā)生程度比較[例(%)]

表4 兩組術(shù)中鎮(zhèn)靜水平比較[例(%)]

表5 兩組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)是較為成熟的產(chǎn)科手術(shù)，但麻醉仍是手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。椎管內(nèi)麻醉是剖宮產(chǎn)術(shù)最常用的麻醉方式，但常規(guī)硬膜外麻醉用于剖宮產(chǎn)手術(shù)有一定弊端，特別是較大嬰兒的分娩，易發(fā)生麻醉效果延遲、骶神經(jīng)根阻滯不全、肌松不充分等問(wèn)題[4]。相比單純硬膜外麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉兼具了連續(xù)硬膜外麻醉與單純腰麻的優(yōu)點(diǎn)，具有起效迅速、麻醉效果好、麻醉時(shí)效性佳、肌松完善、鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點(diǎn)。目前，腰硬聯(lián)合麻醉已成為剖宮產(chǎn)術(shù)的主要麻醉方式，本次研究中的產(chǎn)婦也均采用了該麻醉方式。

寒顫是腰硬聯(lián)合麻醉的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，會(huì)增加手術(shù)切口疼痛、眼壓升高等并發(fā)癥，還會(huì)增加機(jī)體耗氧量而影響呼吸循環(huán)系統(tǒng)。麻醉后發(fā)生的寒顫多為體溫降低所致，臨床通常會(huì)在圍術(shù)期做好保溫措施，如維持手術(shù)室溫濕度恒定、對(duì)液體加熱等[5]。為進(jìn)一步預(yù)防寒顫的發(fā)生，臨床還會(huì)采取藥物防治措施，如應(yīng)用中樞興奮藥、阿片類(lèi)藥物、α2腎上腺能受體激動(dòng)劑等。右美托咪定為新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其能發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗寒顫作用，并且不會(huì)對(duì)呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生明顯抑制[6]。在抗寒顫方面的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)明顯。

本次研究應(yīng)用右美托咪定的觀察組，麻醉后的寒顫發(fā)生率低于對(duì)照組，寒顫2～3級(jí)者占比更低。與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[7]相符，說(shuō)明右美托咪定能夠有效減少寒顫發(fā)生，減輕寒顫程度。右美托咪定預(yù)防寒顫?rùn)C(jī)制可能為：一是作用于細(xì)胞膜上鉀離子通道，使鉀離子內(nèi)流，神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生超極化，從而減緩神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，降低體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)體溫變化的靈敏度。二是對(duì)大腦體溫調(diào)節(jié)中樞產(chǎn)生抑制，降低寒顫閾值。有研究顯示[8]，當(dāng)右美托咪定血藥濃度達(dá)到0.4ng/ml時(shí)，寒顫閾值可降低2℃左右。三是發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，減輕患者焦慮情緒而減少心理因素引發(fā)的寒顫。本次研究觀察組的鎮(zhèn)靜水平優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明輔助應(yīng)用右美托咪定能夠在術(shù)中發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜效果。有文獻(xiàn)報(bào)道[9]，在腰硬聯(lián)合麻醉中，輔助右美托咪定能夠有效提高剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后麻醉質(zhì)量，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)阻滯早期恢復(fù)，降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本次兩組產(chǎn)婦的感覺(jué)阻滯時(shí)間、達(dá)到感覺(jué)阻滯最高水平時(shí)間、手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間、皮膚切口至分娩時(shí)間、子宮切口至分娩時(shí)間接近，而觀察組的運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組。兩組各時(shí)刻的SBP、DBP、HR水平接近，而觀察組的牽拉反應(yīng)發(fā)生率及不良反應(yīng)總發(fā)生率均低于對(duì)照組。說(shuō)明加用右美托咪定并未引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，有較好的安全性。兩組麻醉效果相當(dāng)，但右美托咪定能夠加快運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)，減少牽拉及其他麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦椎管內(nèi)麻醉后應(yīng)用右美托咪定能夠發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜作用，預(yù)防麻醉期間寒顫及牽拉反應(yīng)，加快運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)，且不影響血流動(dòng)力學(xué)，安全性較好，臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)顯著。