王曉鵬，瞿俊文，袁志青，王貴陽，潘若谷，李可為

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 膽胰外科，上海 200127）

內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）和內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）分別于1974年和1983年被首次報道后，現(xiàn)已成為ERCP治療膽總管結(jié)石的有效手段。自2003年起隨著ERCP技術(shù)的不斷進(jìn)步，EST聯(lián)合EPBD治療膽總管結(jié)石逐漸得到推廣。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，延長EPBD擴(kuò)張時間能提高ERCP手術(shù)成功率及降低術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率[1]，但也有學(xué)者持相反觀點[2-4]。因此，本研究采用前瞻性隨機(jī)對照方法探討EST聯(lián)合EPBD不同擴(kuò)張時間治療膽總管結(jié)石的安全性和有效性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

前瞻性分析2017年7月至2018年5月期間在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院膽胰外科行ERCP取石的61例患者臨床資料，采取隨機(jī)數(shù)字法分成三組：A組22例（球囊擴(kuò)張時間30 s）、B組21例（球囊擴(kuò)張時間60 s）和C組18例（球囊擴(kuò)張時間180 s）。三組性別、年齡、結(jié)石最大直徑、膽管最大直徑、憩室旁乳頭的發(fā)生率等基線數(shù)據(jù)具有可比性（P＞0.05），見表1。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、MRCP擬診為單純膽總管結(jié)石的患者，年齡≥18歲，入組患者術(shù)前血清淀粉酶正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前有EST或EPBD史，合并有膽囊結(jié)石者，急性膽管炎，黃疸，良惡性膽道狹窄的患者，嚴(yán)重的凝血功能障礙及其他臟器功能障礙，膽總管十二指腸瘺?；颊咧橥猓芯客ㄟ^本單位倫理學(xué)審查。

表1 三組術(shù)前基線資料

1.2 操作方法

ERCP使用側(cè)視十二指腸鏡（TJF-260），術(shù)前禁食8 h，口服利多卡因膠漿，肌注安定10 mg和山莨菪堿10 mg，患者取左側(cè)俯臥位。插管成功后，行診斷性造影，根據(jù)造影情況測量膽總管直徑和膽總管最大結(jié)石橫徑及數(shù)量，視乳頭情況及結(jié)石大小情況行EST，記錄切開長度，根據(jù)膽總管遠(yuǎn)端直徑選擇合適直徑的球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，使球囊中部位于乳頭位置，連接帶有壓力表的注射器緩慢注入稀釋的造影劑至合適壓力，球囊腰部狹窄段消失達(dá)到球囊直徑后開始計時，分別維持不同擴(kuò)張時間后減壓拔除球囊。根據(jù)術(shù)中情況，選擇取石球囊或網(wǎng)籃取出結(jié)石，視情況決定是否需要碎石。取石后再次造影顯示無明顯結(jié)石，確認(rèn)無活動性出血后常規(guī)放置鼻膽管引流。術(shù)后常規(guī)予禁食、生長抑素24 h靜脈維持、消炎痛塞肛預(yù)防胰腺炎發(fā)生，外加補液、抗感染、保肝及其他對癥支持治療，術(shù)后24 h行鼻膽管造影，若無殘余結(jié)石，造影后6 h患者無不適癥狀后拔除鼻膽管；若有，則即刻再次ERCP取出。

1.3 觀察指標(biāo)

主要包括各組取石成功率（根據(jù)術(shù)中最后一次造影及次日鼻膽管造影確定是否有殘石）、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及費用、術(shù)后并發(fā)癥（高淀粉酶血癥、胰腺炎、術(shù)后出血、穿孔、膽管炎等）發(fā)生率。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）胰腺炎采用2012年亞特蘭大急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)性腹痛＞24 h；血淀粉酶大于正常值上限的3倍；符合胰腺炎影像學(xué)證據(jù)。（2）高淀粉酶血癥：血淀粉酶大于正常值上限的3倍。（3）出血：術(shù)后出現(xiàn)嘔血黑便或血紅蛋白下降＞2 g/dL。（4）穿孔：有皮下氣腫或CT可見后腹膜積氣。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料采用[例（%）]，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組切開長度、擴(kuò)張球囊直徑、手術(shù)時間等無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），均未使用碎石器。三組殘石率、胰腺炎發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），高淀粉酶血癥發(fā)生率隨球囊擴(kuò)張時間延長而降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。三組均無出血、穿孔、膽道感染等術(shù)后并發(fā)癥。三組患者住院時間和住院費用無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表2 三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥情況

3 討論

膽總管結(jié)石是膽道常見病、多發(fā)病，EST易引起出血、穿孔等并發(fā)癥，EPBD術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率明顯高于EST。EST聯(lián)合EPBD取石的一期成功率明顯高于單獨使用EST，碎石技術(shù)的使用率顯著低于EST[5]，但其術(shù)后的不良事件（胰腺炎、出血、穿孔等并發(fā)癥）的發(fā)生率未見明顯差異[6-8]。

盡管有指南及文獻(xiàn)[9-11]推薦將60 s作為EPBD擴(kuò)張時間，大部分內(nèi)鏡醫(yī)師也采用這個時間，然而尚缺乏充分的證據(jù)證明其取石的有效性及安全性優(yōu)于其他擴(kuò)張時間，術(shù)中擴(kuò)張時間長短的選擇大多根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗和習(xí)慣。Shen等[12]指出，在膽總管結(jié)石治療方面，短球囊擴(kuò)張時間（＜5 min）EPBD與EST+EPBD相比胰腺炎發(fā)生率明顯增高（18.4%vs5.3%，P=0.002），長球囊擴(kuò)張時間（＞5 min）EPBD相較EST+EPBD術(shù)后出血發(fā)生率顯著降低（0vs8.7%，P=0.047），研究者認(rèn)為這可能是因為球囊的有效擴(kuò)張能夠減輕取石過程所帶來的損傷，同時有效充分的擴(kuò)張具有壓迫止血的功能。另一項170例患者的隨機(jī)對照研究中[13]，研究者也得出了球囊擴(kuò)張5 min相較于1 min，其胰腺炎發(fā)生率（7.1%vs19.8%，P=0.024）及取石失敗率（7.1%vs19.8%，P=0.024）都顯著降低的相似結(jié)論。不僅如此，2012年的一項Meta分析[14]表明短擴(kuò)張時間（≤1 min）EPBD相較于EST其術(shù)后胰腺炎發(fā)生率更高，而長擴(kuò)張時間EPBD（＞1 min）相較EST術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率更低。但是，亦有學(xué)者持相反觀點。Hakuta等[2]的回顧性研究中，將擴(kuò)張時間為15 s的EPBD組與5 min的EPBD組進(jìn)行比較，盡管5 min組的取石成功率更高，碎石器使用率更低，然而兩組術(shù)后的并發(fā)癥的發(fā)生率均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。Bang等[3]將20 s擴(kuò)張時間與60 s擴(kuò)張時間進(jìn)行比較，得出二者有效性和安全性相當(dāng)?shù)慕Y(jié)論。門昌君等[4]在EST聯(lián)合EPBD治療膽總管結(jié)石的隨機(jī)對照研究中根據(jù)球囊擴(kuò)張時間將患者分為0 min、1 min、3 min、5 min組，四組術(shù)后取石成功率及并發(fā)癥發(fā)生率均未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。齊紅敏等[15]在不同擴(kuò)張時間（0 min、1 min、3 min）對于術(shù)后胰腺炎發(fā)生率影響的研究中證明了胰腺炎的發(fā)生率與擴(kuò)張時間長短無關(guān)。

不難看出，既往對于EPBD最佳擴(kuò)張時間的討論仍然存在諸多爭議，不僅如此對于擴(kuò)張時間的研究報道大多局限于探究單獨使用EPBD治療膽總管結(jié)石的最佳擴(kuò)張時間，對于EST+EPBD治療膽總管結(jié)石最佳擴(kuò)張時間的報道非常有限，仍需進(jìn)一步研究。本次研究中三組僅A組中1例患者術(shù)后發(fā)生胰腺炎，三組胰腺炎發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。隨著擴(kuò)張時間的延長，高淀粉酶血癥的發(fā)生率降低并且具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），推測延長球囊擴(kuò)張時間能夠預(yù)防術(shù)后高淀粉酶血癥的發(fā)生。除胰腺炎外，三組均未出現(xiàn)穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究中發(fā)生殘石3例，其中A組1例，B組2例，均于術(shù)后第二天再次行ERCP以取石網(wǎng)籃取凈殘石，但三組殘石率未見統(tǒng)計學(xué)差異。分析其原因，3例殘石患者的結(jié)石類型均為散在型，其中1例患者結(jié)石直徑大于10 mm，大直徑結(jié)石及散在結(jié)石均為術(shù)后殘石的危險因素，對于此類殘石高?；颊呷∈g(shù)后常規(guī)鼻膽管次日造影確認(rèn)取凈結(jié)石十分必要。針對殘石的預(yù)防，有文獻(xiàn)報道[16]取石成功后采用滅菌生理鹽水灌注的方法，灌注組殘石發(fā)生率（6.8%）較非灌注組（22.7%）明顯降低（P=0.01）。術(shù)后殘石加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、延長住院時長、增加手術(shù)所帶來的風(fēng)險及痛苦，對于術(shù)后殘石的預(yù)防亦應(yīng)受到重視。不僅如此，對于擴(kuò)張球囊直徑的選擇，應(yīng)以大于結(jié)石直徑同時不超過膽總管遠(yuǎn)端直徑的長度為宜，超過膽管遠(yuǎn)端直徑的擴(kuò)張易引起穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。除此以外，對于球囊注入稀釋造影劑至合適擴(kuò)張直徑的最佳時間也缺乏臨床證據(jù)，大多文獻(xiàn)認(rèn)為應(yīng)以緩慢擴(kuò)張為宜以防止因過快過度擴(kuò)張而引起的穿孔。

總之，本研究認(rèn)為EST+EPBD是ERCP取石的有效手段，球囊擴(kuò)張時間與取石成功率及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率沒有關(guān)系，因此，在EST聯(lián)合EPBD治療膽總管結(jié)石時，縮短擴(kuò)張時間至30 s安全有效，值得推薦。

另外，本研究僅為單中心研究，入組患者數(shù)也相對較少，因此仍然需要進(jìn)一步實施大樣本多中心RCT研究以確定最佳球囊時間。