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【摘要】目的：總結腹腔鏡下結石性萎縮性膽囊炎手術的經(jīng)驗。方法：2010年1月至2018年12月，對120例結石性萎縮性膽囊炎行腹腔鏡下手術治療。腹腔鏡下膽囊切除105例，腹腔鏡下膽囊切除加膽總管切開探查T管引流9例。順行切除79例，逆行切除26例，腹腔置引流管13例。中轉開腹行膽囊切除術6例，其中3例加膽總管切開探查T管引流。結果：120例均治愈，4例出現(xiàn)膽漏，經(jīng)置管保守治愈。結論：手術成功的關鍵是解剖清晰，認準變形的壺腹與膽囊管交界部位，另外掌握中轉開腹時機，預防放置引流管也是腹腔鏡膽囊切除成功的關鍵。

【關鍵詞】結石;萎縮;膽囊炎;腹腔鏡手術

【中圖分類號】R323.3

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2019）12-124-01

結石性萎縮性膽囊炎由于長期慢性炎癥，致粘連嚴重、結構變異，致其腹腔鏡下手術處理難度大。本文報道了120例結石性萎縮性膽囊炎腹腔鏡下手術治療，并對其進行了臨床分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組120例，男53例，女67例，年齡28歲-78歲，平均51歲。病史2-23年，都曾被診斷慢性結石性膽囊炎，B超報告所有病例之膽囊正常形態(tài)消失、壁厚，膽囊內(nèi)均充有結石，改變體位結石不活動，膽道無狹窄，無其他占位病變。58例膽總管稍粗，直徑0.9-1cm，120例術前均被診斷為結石性萎縮性膽囊炎。結合B超所見，根據(jù)萎縮性膽囊炎的分型：小體積萎縮型（膽囊萎縮至3m左右大小的顯著性萎縮）53例，中體積萎縮型（膽囊萎縮至4cm左右的明顯萎縮）45例，大體積萎縮型（膽囊體積縮小不明量，結石充滿膽囊，膽囊5-6cm，）22例。術前行ERCp38例，包括有黃史者18例，38例膽囊不顯影，膽道無充盈缺損及狹窄。

1.2 處理方法

先要分離膽囊周圍與 Calot三角區(qū)，分清膽囊壺腹與膽囊管交界部位，術中根據(jù)膽囊與周圍組織粘連程度，決定行順行切除或逆行切除，如果膽囊管解剖不清，則逆行切除，或順行加逆行切除。如果LC確屬困難，則要中轉手術，或術中發(fā)現(xiàn)膽總管粗，或膽囊漏或不能排除膽總管病變，則要中轉開腹。

具體操作;首先分離膽囊周圍與Cao三角的精連。粘連組織分離后，顯露萎縮變形的Calot 三角，觀察其大體解結構，認清變形的動脈與膽囊管部，緊靠膽囊壁進行分離：沿變形的膽囊壺腹切開增厚的漿膜層，不要過深，以免位置較淺的動脈同時切斷。鈍性分離纖推組織，仔細解剖出阻囊管和阻囊動脈，注意膽囊壺腹與肝外管之間的粘連，直到分離到三角內(nèi)空虛、無管狀結構為止。因為肝外管不宜與壺型分請，所以要緊靠膽囊分離，以免將其損傷。對于大體積萎縮型膽囊炎，不宜牽拉膽囊。當膽囊管完全閉鎖，易將膽囊管誤認其他組織予以切斷。所以，在切除膽囊后，發(fā)現(xiàn)確為膽囊未夾閉，但當時又未發(fā)現(xiàn)膽漏，這時要放引流管。

再者，在嚴重粘連，創(chuàng)面較大或未用鈦夾處理膽囊動脈時，要放引流。本組19例于肝下放置了引流管。腹腔鏡下膽囊切除105例，腹腔鏡下膽囊切除加膽總管切開探查T管引流9例。順行切除79例，逆行切除26例，腹腔置引流管13例。中轉開腹行膽囊切除術6例，其中3例加膽總管切開探查T管引流

2 結果

腹腔鏡下膽囊切除時間：35min～90min，平均45min;術中6例中轉開腹原因：膽囊與周圍組織粘連緊密，其中5例與膽總管粘連緊密，無法分離，;另1例膽總管外徑增粗的病例，遂開腹行膽囊切除術，3例加總管切開探查T管引流術。平均住院5天，本組例均治愈。

3 討論

3.1 隨著LC技術不斷提高，其適應癥也擴大到萎縮性結石性膽囊炎。結石性萎縮性膽囊炎腹腔鏡適應證：術前B超已證實為結石性膽囊炎，且反復發(fā)作，全身一般狀況好，血尿淀粉酶正常，不并發(fā)胰腺炎，肝功正常，則可行LC.

3.2 術前盡可能多次做B超檢查，了解膽囊情況。如果有黃疽病史，或膽總管粗，直徑大于9mm，要做ERCP。還要了解膽囊功能。由于LC操作困難，做好中轉開腹準備。

3.3 膽囊萎縮后其正常形態(tài)消失，由于膽囊萎縮而牽拉周圍組織結構發(fā)生變異，膽囊變形呈多種變樣。Ca lot三角均有不同程度的炎性浸潤，輕者呈纖維化疏松粘連，重者呈纖維化疤痕緊密粘連，膽囊管發(fā)生完全或不完全性閉鎖。膽囊壺腹的變形給LC識別壺腹與膽囊管交界部位這一重要標志帶來困難。膽囊三角解剖結構的顯露與準確判斷是安全施行困難LC的前提[1]解剖時要認清解剖結構性標志，即淋巴結、Hartmann's與膽囊管移行部。首先分離膽囊周圍與calot三角的粘連。粘連組織分離后，顯露出萎縮變形的膽囊及calot三角;觀察其大體解剖結構，認清變形的動脈與膽囊管部，緊靠囊壁進行分離。沿變形的膽囊壺腹切開增厚的漿膜層，不宜過深;。解剖calot三角時，以Hartmann'S囊上解剖為好，先打開漿膜層，挑起組織，用分離鉗結合電凝鉤分離，利用電凝鉤的背推動組織。仔細解剖出膽囊管和膽囊動脈，直到分離到calot三角內(nèi)空虛、無管狀結構為止。如果動脈走在膽囊管前或下方，應先分離膽囊動脈且用鈦夾鉗閉，否則先處理膽囊管.對于大體積萎縮型膽囊炎，難以牽拉膽囊，分離時又無層次要用電刀緊靠膽囊壁分離，再者，將分離針置于膽囊體下方，將其頂起，有利于分離。當膽囊管完全閉鎖時，易將膽囊管誤認其它組織予以切斷。嚴重的萎縮性膽囊炎分離、切除膽囊時，要保留膽囊的漿膜層或漿肌層，分離膽囊床層面不宜過深，以免傷及肝實質引起大出血，現(xiàn)有報道膽囊床也是常見血管損傷部位。有文獻報道，膽囊床后面有肝中靜脈的重要分支通過，大約26.4%的人此靜脈與膽囊床距離不到1cm。如膽囊壁僵硬，各層粘連緊密無法分開時，可參照傳統(tǒng)的膽囊切除法，將膽囊沿膽囊床周圍全層剖開、切除，再以電鉤將殘余的膽囊粘膜燒灼。粘連非常緊密、腹腔鏡下分離困難時，切不可勉強分離，可中轉開腹，從寬掌握中轉開腹的指征[2]。在切除膽囊后，發(fā)現(xiàn)的確為膽囊管未夾閉，但當時又未發(fā)現(xiàn)膽漏，部分膽囊管已閉鎖，但同樣要按通暢的膽囊管處理。嚴重粘連、創(chuàng)面較大或未用鐵夾處理膽囊動脈時，要放引流管。

參考文獻：

[1] 黎朝良，丁佑銘，黃鵬，等。困難腹腔鏡膽囊切除術的臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志，2019，24（2）：130-133

[2] 劉鵬，馬凱，王曉宇，等。單孔腹腔鏡膽囊切除術在有腹部手術史患者中的應用[J]腹腔鏡外科雜志，2019，24（4）289-292