王玉蓮 王雅芳 董桂霞 呂利征

【摘要】目的： 探討彩色多普勒超聲在結(jié)核性胸膜炎個體化治療中的作用。方法：將呼倫貝爾市傳染病醫(yī)院自2017年8月至2019年8月間收治的結(jié)核性胸膜炎患者164例作為研究對象，收集患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)使用彩超方法及作用。結(jié)果：根據(jù)超聲檢查可將結(jié)核性胸膜炎給予分期：I.胸膜炎初期，彩超可以準(zhǔn)確定量并定位，對于少量積液給予定位穿刺取檢;II.胸水增多期，根據(jù)彩超定位后行胸腔引流置管;III.包裹期，彩超診斷意義重大，可以明確分隔包裹或者胸膜肥厚程度，一旦確定，選擇胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療;IV.胸膜肥厚期，彩超可以明確此期形成，指導(dǎo)采取手術(shù)胸膜剝脫，通過彩超在術(shù)前定位，選擇合適手術(shù)入路，爭取精準(zhǔn)、快速、微創(chuàng)。結(jié)論：彩色多普勒超聲檢查無輻射、無創(chuàng)傷、費用低，可以做到對結(jié)核性胸膜炎分期，所以在結(jié)核性胸膜炎初期早診斷早治療，并且在隨后病情演變過程中針對各期不同給予相應(yīng)診療計劃尤為重要。

【關(guān)鍵詞】彩色多普勒;結(jié)核性胸膜炎;個體化治療

【中圖分類號】R826.63

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】2095-6851（2019）12-244-02

現(xiàn)在已經(jīng)進(jìn)入精準(zhǔn)醫(yī)療（Precision Medicine）時代，是以個體化醫(yī)療為基礎(chǔ)，為患者提供量體裁衣般的疾病預(yù)防、篩查、診斷、治療和康復(fù)計劃，以最小資源投入獲取最大健康保障，從而提高整體人群的健康水平。根據(jù)WTO在2017年統(tǒng)計，全世界新發(fā)結(jié)核疾病超過1000萬例，其中我國有約90萬例新發(fā)患者[1]，雖然我們國家結(jié)核病的發(fā)病率、死亡率呈現(xiàn)下降趨勢，但是能做到早診斷，早分期，根據(jù)個體不同制定相應(yīng)的治療方案，會對結(jié)核病疫情的控制起到非常重要作用。結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核病的一種，也是胸腔積液的常見病因，隨著病程的進(jìn)展，治療手段不同，愈后也有很大差異。隨著彩色多普勒超聲診斷水平的進(jìn)步，不僅在結(jié)核性胸膜炎的診斷方面作用突出，在治療領(lǐng)域的作用越加凸顯。我們將近兩年在結(jié)核性胸膜炎診療過程中彩超的應(yīng)用，做一個總結(jié)分析，試圖了解彩超對個體化治療的作用。

1 資料與方法

1.1 研究資料

隨機(jī)選取呼倫貝爾市傳染病醫(yī)院2017年8月至2019年8月確診結(jié)核性胸膜炎住院患者164例，男96例，女68例，年齡18至65歲，平均34歲。

1.2 研究方法

我們可以根據(jù)胸膜超聲的以下各項指標(biāo)，可以將結(jié)核性胸膜炎給予分期。（1）胸腔積液內(nèi)回聲情;（2）壁層臟層胸膜;（3）結(jié)節(jié);（4）包裹、分隔條帶;（5）肺外周部實變情況及活動度;（6）臟層胸膜與肺外周組織有無血管交通[2]。這樣我們將病人分為四期：I.胸膜炎初期;II.胸水增多期;III.包裹期;IV.胸膜肥厚期。通過彩超分期，制定相應(yīng)治療計劃，各期分別利用彩超做相關(guān)治療指導(dǎo)，以下我們將彩超在各期治療中的應(yīng)用做一分析。

2 結(jié)果

經(jīng)彩超分型，將入組患者分為四期，I期患者37例，占22.6%，胸膜炎初期，胸水一般呈少量或中等量，彩超可以準(zhǔn)確定量并定位，我們根據(jù)彩超定量制定方案：對于少量積液給予定位穿刺取檢，而對于中等量以上積液給予彩超引導(dǎo)置管，做到持續(xù)充分引流，又可以多次取胸水檢驗，避免反復(fù)穿刺的副損傷。結(jié)合應(yīng)用抗癆藥物爭取盡早控制胸腔積液，避免形成胸膜肥厚。II期患者46例，占28.0%，胸水增多期，隨著病程延長，胸水逐漸增多，并對肺形成壓迫，癥狀加重。此期患者根據(jù)彩超定位后行胸腔引流置管，各醫(yī)院普遍應(yīng)用的中心靜脈導(dǎo)管因為官腔較細(xì)，結(jié)核性胸膜炎胸水蛋白含量高，極易形成阻塞，所以我們選擇官腔直徑2.8mm的專用胸腔引流管，引流充分，阻塞風(fēng)險小。引流過程中應(yīng)用彩超檢查胸水引流情況。III期患者51例，占31.1%，包裹期，結(jié)核性胸膜炎大量胸水未能及時處理會形成纖維蛋白凝集，積液分隔、呈多房小腔、包裹改變，胸腔積液難以吸收，形成難治性結(jié)核性胸膜炎，最終向結(jié)核性膿胸轉(zhuǎn)歸。此期患者彩超診斷意義重大，可以明確分隔包裹或者胸膜肥厚程度，一旦確定，我們選擇胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，全麻下通過VATS治療，可以直視下松解、清除粘連帶，溝通各個積液殘腔，剝脫壞死組織及肥厚胸膜，去除包裹，促進(jìn)肺的復(fù)張，療效顯著。這樣就不用長時間觀察保守治療，避免貽誤病情，縮短了患者在醫(yī)院抗結(jié)核住院治療時間。手術(shù)指征重要的一點就是彩超確定病程到達(dá)三期。IV期患者30例，占18.3%，胸膜肥厚期，胸膜肥厚形成并逐漸致密，肋間隙變窄胸廓塌陷畸形，胸水粘稠并有大量結(jié)核肉芽、壞死組織形成，轉(zhuǎn)為遷延慢性病程，肺功能嚴(yán)重受損。彩超可以明確此期形成，指導(dǎo)采取手術(shù)胸膜剝脫，由于有相當(dāng)患者長期慢性消耗體質(zhì)較差，手術(shù)損傷約小越有利于患者康復(fù)。所以我們通過彩超在術(shù)前定位，選擇合適手術(shù)入路，爭取精準(zhǔn)、快速、微創(chuàng)。

3 討論

結(jié)核性胸膜炎晚期胸膜肥厚嚴(yán)重，進(jìn)而影響肺功能，肋間隙變窄后又有胸廓塌陷，持續(xù)疼痛，部分患者轉(zhuǎn)為結(jié)核性膿胸、胸壁結(jié)核、支氣管胸膜樓、胸壁胸膜瘺，病情遷延不愈，治療困難，嚴(yán)重危害患者的健康，并且有高昂的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。彩色多普勒超聲檢查無輻射、無創(chuàng)傷、費用低，可以做到對結(jié)核性胸膜炎分期，所以在結(jié)核性胸膜炎初期早診斷早治療，并且在隨后病情演變過程中針對各期不同給予相應(yīng)診療計劃尤為重要。通過對我院患者治療過程的統(tǒng)計分析，彩超在各個時期都有應(yīng)用，診斷及治療發(fā)揮重要作用，為穿刺、活檢、微創(chuàng)手術(shù)定位，針對性應(yīng)用，不僅節(jié)約醫(yī)療成本，增加治愈率，達(dá)到個體化醫(yī)療的目的。

參考文獻(xiàn)：

[1] 余衛(wèi)業(yè)，譚衛(wèi)國，羅一婷等，2018WTO全球結(jié)核報告：全球與中國關(guān)鍵數(shù)據(jù)分析，新發(fā)傳染病電子雜志，2018.3.（4），228-233

[2] 黃毅，高婷，黨麗云等，結(jié)核性胸膜炎不同分型的彩色多普勒超聲表現(xiàn)，《中國防癆雜志》2014年9月第36卷第9期，821-823