鮑廣兵 胡傳明 張家平 張偉昌 李賀洋 王斌

（霍邱縣第二人民醫(yī)院泌尿外科 安徽 六安 237400）

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，泌尿系結(jié)石的治療也趨向微創(chuàng)化。負(fù)壓組合式輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)自應(yīng)用于上尿路結(jié)石的治療，取得了較好的效果[1]。我院2015年1月—2017年7月采用負(fù)壓組合式輸尿管鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石（結(jié)石直徑≥2cm），療效確切，現(xiàn)將相關(guān)資料報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我們將結(jié)石直徑≥2cm的輸尿管上端結(jié)石或腎結(jié)石（包括腎盂、腎上盞、腎中盞結(jié)石）納入研究對象，選取霍邱縣第二人民醫(yī)院2015年1月—2017年7月期間收治患者的臨床資料，共入選100例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

本組100例，男62例，女38例，年齡23～79歲，平均（51.4±7.1）歲，結(jié)石直徑大?。?.5±1.3）cm，結(jié)石最大者5cm，其中輸尿管上端結(jié)石52例，腎盂結(jié)石33例，腎上盞7例、腎中盞結(jié)石5例，多發(fā)結(jié)石3例。

對以下情況則不納入本研究：結(jié)石直徑＞5cm、腎下盞結(jié)石、復(fù)雜型腎結(jié)石如鹿角型腎結(jié)石等；泌尿系統(tǒng)存在解剖異常畸形者；不能控制的全身出血性疾??；嚴(yán)重的心肺功能不全等無法耐受手術(shù)者；未控制的泌尿道感染；嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形等致截石位困難者。

所有患者術(shù)前均行常規(guī)檢查術(shù)前評估，排除手術(shù)禁忌癥，術(shù)前控制感染，糾正心肺功能，術(shù)前泌尿系彩超，KUB+IVU或CT評估結(jié)石位置和大小，腎積水程度；術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素；術(shù)后隨訪1個月，評估結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥。我們將殘留結(jié)石最大徑≤3mm且無無臨床癥狀定義。

1.2 手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉，患者截石位，頭低30°、健側(cè)低斜30°，采用F12組合式標(biāo)準(zhǔn)鏡直視下經(jīng)尿道進入輸尿管至結(jié)石處，退出標(biāo)準(zhǔn)鏡，留置外鞘建立輸尿管硬通道，F(xiàn)4.5/6.5碩通組合式碎石鏡由輸尿管硬通道內(nèi)置入，然后經(jīng)碎石鏡的操作通道置入鈥激光光纖，連接鈥激光碎石機（科瑞達HANS-H65），一般采用300μm。硬性外鞘的末端通過專用的負(fù)壓控制器和吸引器相連，負(fù)壓吸引力維持在10KP，灌注泵壓力維持在60～80mmHg，鈥激光功率8～30W，術(shù)中手助患腎抬高，碎石同時可通過負(fù)壓吸引裝置清除結(jié)石粉末，直至結(jié)石完全清除。若術(shù)中結(jié)石逃逸至腎內(nèi)碩通硬鏡無法達到的位置，通過輸尿管硬通道內(nèi)置入德國wolf輸尿管軟鏡進行碎石。碎石完成后，使用輸尿管軟鏡探查腎上盞、中盞、下盞及腎盂，若發(fā)現(xiàn)較大結(jié)石碎片，可聯(lián)合鈥激光碎石，提高結(jié)石清除率。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄等無法進鏡者可先使用高壓球囊進行擴張，若仍無法入鏡者，則留置F5雙J管，2周后來院二期手術(shù)，或中轉(zhuǎn)開放手術(shù)或者其他微創(chuàng)治療如PCNL等。

所用患者均留置F5雙J管，16F導(dǎo)尿管，術(shù)后6小時拔出導(dǎo)尿管，一個月膀胱鏡下拔出雙J管。術(shù)后隨訪一個月，復(fù)查KUB評估清石率和術(shù)后并發(fā)癥等，明顯結(jié)石殘留者二期手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）SFR：術(shù)后第一天和術(shù)后一個月復(fù)查KUB，評估SFR。（2）一期手術(shù)成功率。（3）手術(shù)時間和住院天數(shù)。（4）術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后發(fā)熱，膿毒血癥，嚴(yán)重的血尿。（5）手術(shù)前后血紅蛋白和血肌酐變化：術(shù)前及術(shù)后查血常規(guī)評估血紅蛋白下降情況及血肌酐變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

所有患者均手術(shù)成功，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)或PCNL。7例因輸尿管嚴(yán)重狹窄無法進境，成功留置雙J管，2周后來院二期成功碎石，一期進鏡成功率達93%（93/100），二期成功率100%。15例碎石過程中出現(xiàn)結(jié)石逃逸，聯(lián)合輸尿管軟鏡成功碎石。平均手術(shù)時間58.3min（29～122min），平均住院時間1.75d（2～5d），術(shù)前平均血紅蛋白129.6g/L較術(shù)后125.3g/L無統(tǒng)計學(xué)意義，血肌酐由術(shù)前115.3μmol/L上升到術(shù)后的118.0μmol/L，統(tǒng)計學(xué)分析無顯著的差異，見表。術(shù)中未出現(xiàn)大出血，輸尿管撕脫及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥主要包括血尿，發(fā)熱7%（7/100），無一例發(fā)生尿膿毒血癥、急性腎功能衰竭、大出血、尿外滲等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后第一天SFR為87%，術(shù)后一個月SFR為98%。

表 術(shù)前術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表 術(shù)前術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo)術(shù)前術(shù)后tP血紅蛋白（g/L）129.6±16.5125.3±15.31.8520.066血肌酐（μmol/L）115.3±72.5118.0±73.31.1180.265

3.討論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病及多發(fā)病，目前治療方式逐漸被微創(chuàng)外科所替代，主要包括體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（pereutaneous nephrolithotomy，PCNL）、腔內(nèi)碎石如輸尿管鏡碎石術(shù)及腹腔鏡切開取石術(shù)，上尿路結(jié)石，尤其是直徑≥2cm的大結(jié)石，PCNL是國內(nèi)外公認(rèn)的首選術(shù)式[2]。微經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（mini-percutaneous nephrolithomy，MPCNL）及超微經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（supermini-percutaneous nephrolithomy，SMP）是在標(biāo)準(zhǔn)通道的基礎(chǔ)上減小通道大小以減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥如穿刺致腎臟及周圍組織損傷、術(shù)中及術(shù)后大出血。曾國華等[3]利用外徑為7F、工作通道為3.3F超細腎鏡，并借助負(fù)壓吸引裝置，聯(lián)合鈥激光碎石，使得手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥明顯減少。盡管PCNL不斷改進和完善，但仍存在致命缺陷，因此泌尿外科醫(yī)生尋找更微創(chuàng)的術(shù)式治療大體積上尿路結(jié)石。

本研究負(fù)壓組合式輸尿管鏡最佳適應(yīng)癥為輸尿管上端結(jié)石和腎盂結(jié)石，對于腎中盞或上盞也能很好的效果，但對著下盞，鑒于輸尿管硬鏡本身的限制，必須聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石，本研究15例硬鏡碎石過程中出現(xiàn)結(jié)石逃逸，此時，不必從新建立通道，可直接通過硬通道置入輸尿管軟鏡，聯(lián)合200μm鈥激光碎石。術(shù)中通過調(diào)整體位如頭低30°、健側(cè)低斜30°，手助抬高患腎，可提高結(jié)石負(fù)壓組合式輸尿管鏡清除率。

綜上所述，負(fù)壓組合式輸尿管硬鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療上尿路結(jié)石安全有效，可替代部分PCNL及減少輸尿管軟鏡的使用次數(shù)，其結(jié)石排凈率高、手術(shù)并發(fā)癥低，但因本組病例較少，仍需更多的數(shù)據(jù)支持及更多的臨床研究。