夏軍燕，涂艷琴，左銀花

(廣東省肇慶西江醫(yī)院生殖中心，肇慶 526020)

隨著二孩政策開放且初次生育年齡越來越晚，考慮生育的高齡女性越來越多。在育齡推遲，生活壓力增高，環(huán)境污染等多因素的影響下，出現(xiàn)卵巢儲備功能降低(DOR)的患者越來越多[1-2]。輔助生育技術(shù)(ART)雖然能給眾多不孕女性帶來生育的希望，但DOR所引發(fā)的一系列問題仍是ART實施過程中的一個難關(guān)[3]。近些年，國內(nèi)外學(xué)者通過一系列研究發(fā)現(xiàn)，脫氫表雄酮(DHEA)能夠降低染色體的非整倍性，使胚胎質(zhì)量得到改善，進(jìn)而起到降低流產(chǎn)率和周期取消率的作用，最終達(dá)到提高DOR患者的妊娠率的目的[4]。而關(guān)于DHEA應(yīng)用在不同年齡階段的DOR患者療效的研究相對較少。本研究希望通過對不同年齡階段的DOR患者服用DHEA后的療效進(jìn)行觀察，從而找出DOR患者治療的最佳時機，盡快改善卵巢的功能，提高卵巢反應(yīng)性，提升妊娠率和降低流產(chǎn)率，縮短患者的治療周期。從而減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，為DOR女性的生育帶來更多的機會。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析自2016年1月至2018年12月就診于我中心進(jìn)行IVF助孕治療的DOR患者。

納入/排除標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡25～48歲；符合DOR診斷標(biāo)準(zhǔn)(自然周期雙側(cè)卵巢AFC<5～7個；AMH<0.5～1.1 ng/ml)；且治療前3個月均未使用任何改善卵巢儲備功能的藥物治療；排除染色體核型異常、生殖器官畸形、腫瘤放療化療術(shù)后患者。

共納入220例患者，根據(jù)年齡分為3組：<35歲為A組(40例)，35～40歲為B組(80例)，>40歲為C組(100例)。3組患者均行IVF治療前DHEA輔助治療。

二、診療回顧

3組患者均口服DHEA(順珈儂,650 mg/粒，香港維勝國際)，早晚各兩粒，經(jīng)過3個月的服用后，運用微刺激方案促排卵。待其月經(jīng)來潮第3天，口服來曲唑(2.5 mg/粒，江蘇恒瑞制藥)5 mg/d共5 d或CC(50 mg/粒，上海衡山制藥)150 mg/d連續(xù)口服直至HCG日，并通過肌肉注射HMG(75 U/支，珠海麗珠制藥)2支/d，嚴(yán)密監(jiān)測超聲情況，依據(jù)患者體內(nèi)的血清LH、雌二醇(E2)和孕酮(P)水平，對Gn用量進(jìn)行調(diào)整。當(dāng)患者的主導(dǎo)卵泡直徑超過18～20 mm時，肌肉注射HCG(珠海麗珠制藥)10 000 U，34～36 h后在陰道B型超聲引導(dǎo)下穿刺采卵。卵子經(jīng)過5 h體外培養(yǎng)后，再依據(jù)患者丈夫精子質(zhì)量，選擇IVF或ICSI授精。胚胎培養(yǎng)至卵裂期胚胎或囊胚冷凍保存，在患者第2個月經(jīng)周期行凍融胚胎移植(FET)：排卵正常者，行自然周期FET；而排卵不正常者，行人工周期FET或促排FET。在移植13 d后，抽取患者的血液測定HCG水平。待胚胎移植30 d后，行B超檢查，確定其是否為宮內(nèi)妊娠，檢測孕囊和胎心搏動情況，并繼續(xù)用黃體治療(至孕10周)。

三、觀察指標(biāo)

治療前后患者的卵巢儲備功能參數(shù)：AMH、基礎(chǔ)FSH、LH、E2水平及竇卵泡計數(shù)(AFC)；周期治療參數(shù)和結(jié)局：Gn總劑量及使用天數(shù)、獲卵數(shù)、獲卵率、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、胚胎種植率、流產(chǎn)率、臨床妊娠率。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、患者一般資料

不同年齡3組患者間只有年齡有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，而BMI、不孕年限、不孕原因構(gòu)成等均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

二、患者DHEA治療前后卵巢儲備功能

與DHEA治療前相比，DHEA治療后，3組患者FSH、E2水平均出現(xiàn)顯著下降(P<0.05)，而3組患者間LH、AMH水平、AFC在治療后并無顯著改善(P>0.05)(表2)。

三、患者促排卵結(jié)局及胚胎培養(yǎng)/移植結(jié)局

1.促排卵結(jié)局：3組患者間Gn用量、Gn天數(shù)、HCG日激素水平均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，而A組平均獲卵數(shù)、獲卵率均顯著高于B、C組(P<0.05)(表3)。

2.胚胎培養(yǎng)/移植結(jié)局：A組受精率、優(yōu)胚率、FET胚胎種植率、臨床妊娠率顯著高于B、C組，而流產(chǎn)率顯著低于B、C組(P<0.05)(表4)。

表1 患者一般資料比較(-±s)

注：組間相互比較，*P<0.05

表2 患者DHEA治療前后的卵巢儲備功能參數(shù)比較(-±s)

注：與同組治療前相比，*P<0.05

表3 患者促排卵結(jié)局比較[(-±s)，%]

注：與其他兩組比較，*P<0.05

表4 患者胚胎培養(yǎng)及FET結(jié)局比較(%)

注：與其他兩組比較，*P<0.05

討論

隨著社會壓力的增大，女性的生育年齡越來越延遲，DOR患者也隨著增多，使得進(jìn)行 IVF-ET的患者出現(xiàn)卵巢低反應(yīng)的比例顯著增加[5]。而卵巢低反應(yīng)會致使獲得優(yōu)質(zhì)卵子的數(shù)量減少，周期取消率升高，導(dǎo)致妊娠率下降。據(jù)報道，在所有IVF-ET周期中，約有5%～18%的周期因卵巢低反應(yīng)而取消，妊娠率僅為2%～4%[6]。也就是說，DOR患者卵巢內(nèi)殘留的可募集卵泡數(shù)量降低，這會進(jìn)一步導(dǎo)致患者生育能力下降、月經(jīng)紊亂，甚至不孕[7]。DOR患者在近年來呈顯著逐年上升的趨勢，如何改善DOR患者的妊娠結(jié)局是當(dāng)前醫(yī)護(hù)工作者需要解決的問題[8]。

近年來，DHEA是普遍用于高齡或者卵巢功能低下患者促排卵前預(yù)處理的藥物。DHEA能將外周組織類固醇激素轉(zhuǎn)化為雌激素和雄激素，而且其在類固醇激素合成過程以底物的形式參與，這些激素均在雌性生殖細(xì)胞的生長和成熟過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，同時雄激素能夠誘導(dǎo)顆粒細(xì)胞卵泡刺激素受體(FSHR)產(chǎn)生，進(jìn)而使可募集的卵泡數(shù)目增多[9]。另外，DHEA可使胚胎發(fā)生非整倍體的幾率降低，同時使DOR患者的卵巢功能保持年輕化，改善卵巢微環(huán)境，從而起到改善卵子及胚胎質(zhì)量、提高妊娠率的作用[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，口服DHEA能夠明顯降低基礎(chǔ)FSH、E2激素水平，但是基礎(chǔ)AFC沒有明顯增加，總體來說，DHEA在一定意義上也改善了卵巢儲備功能。這與胡蓉[12]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果還得出，年齡小于35歲患者的獲卵數(shù)、獲卵率、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、胚胎種植率、臨床妊娠率均明顯高于35歲以上女性，與既往研究[13-14]結(jié)果一致；而Gn總劑量及使用天數(shù)、HCG日E2水平、卵裂率并未得到明顯改善。另外，自從Casson等[15]首次將DHEA應(yīng)用到輔助生殖領(lǐng)域，隨后Barad等[16]連續(xù)幾年對DHEA在生殖領(lǐng)域的作用進(jìn)行研究均認(rèn)為DHEA能提高受精卵數(shù)及胚胎數(shù)，并且能夠提高卵母細(xì)胞和胚胎的質(zhì)量。再之后進(jìn)行的一項大樣本的病例對照研究結(jié)果顯示，DOR患者中聯(lián)合應(yīng)用DHEA者臨床妊娠率明顯升高[17]。但是目前臨床對于DHEA使用仍存在質(zhì)疑，也有提出相反觀點的，如Kara等[18]研究以及Vlahos等[19]前瞻性隊列研究提示，與未添加DHEA對照組相比，在IVF治療中添加DHEA并未提高獲卵數(shù)及卵母細(xì)胞的質(zhì)量，臨床妊娠率也沒有改善。

綜上所述，對于目前DHEA是否可以有效提高卵巢儲備功能以及卵母細(xì)胞質(zhì)量的說法尚無統(tǒng)一結(jié)論，而本中心研究結(jié)論確實表明，DHEA輔助治療可將DOR患者中年輕人群的卵巢反應(yīng)性顯著提升，進(jìn)而使其卵巢儲備功能得到改善，最終改善IVF治療的結(jié)局。不過本研究僅對本中心部分患者的治療進(jìn)行回顧性分析并對臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，樣本量小，可能存在一定的局限性，有待更大樣本研究來證實，以便為未來DHEA輔助治療應(yīng)用于臨床提供更準(zhǔn)確的參考。