景茜 青海民族大學(xué)

一、安德森行為模型簡(jiǎn)介

安德森行為模型（Andersen’s behavioral model）是研究醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用行為重要的理論模型。該模型創(chuàng)建以來(lái)就不斷地修正和完善，從一開(kāi)始的“傾向特征——能力資源——需要”的簡(jiǎn)單模型逐漸成為“環(huán)境因素——個(gè)人特征——醫(yī)療行為——醫(yī)療結(jié)果”的復(fù)雜模型。有學(xué)者通過(guò)對(duì)國(guó)外研究成果的歸納和分析，分析出該模型在結(jié)構(gòu)、變量和變量間關(guān)系的演變過(guò)程，結(jié)果顯示安德森行為模型不僅可以研究不同人群的衛(wèi)生服務(wù)利用行為，亦可通過(guò)這一理論模型研究慢病患者、老年人群、孕產(chǎn)婦等亞人群的護(hù)理服務(wù)、自我醫(yī)療等行為，為分析不同人群的就診行為提供了具有較高理論價(jià)值和實(shí)際意義的分析框架。該模型不僅闡釋了家庭是怎樣利用衛(wèi)生服務(wù)的，還可以解釋衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素，因此這一模型近年來(lái)也被很多學(xué)者用來(lái)分析老年人在養(yǎng)老模式選擇意愿的影響因素?？梢?jiàn)，我國(guó)在很多社會(huì)研究上將安德森行為模型作為研究的理論模型框架，不僅挑選、測(cè)量和不同人群健康行為相關(guān)的影響因素，也可以用來(lái)研究分析人們不同需求的影響因素。

二、安德森行為模型的發(fā)展與修正

（一）安德森行為模型的創(chuàng)建初期

安德森初始模型的創(chuàng)建是以?xún)A向特征、能力資源和需要因素三個(gè)影響因素為基礎(chǔ)的：

1.傾向特征：這種影響因素表示衛(wèi)生服務(wù)利用傾向的被訪(fǎng)人的特征，其中包括了人口特征、社會(huì)結(jié)構(gòu)和健康信念。其中，人口特征主要指被訪(fǎng)人的年齡、性別等基本情況；社會(huì)結(jié)構(gòu)是被訪(fǎng)人的民族、職業(yè)、教育和文化等特征；健康信念則是被訪(fǎng)人對(duì)衛(wèi)生服務(wù)行為的價(jià)值觀(guān)和認(rèn)知。

2.能力資源：這種影響因素是被訪(fǎng)人所擁有衛(wèi)生服務(wù)的能力和其衛(wèi)生資源在社區(qū)和家庭中的可獲得性，是間接影響衛(wèi)生服務(wù)利用的因素，包括被訪(fǎng)人或其家庭資源（收入等）和社區(qū)資源（社區(qū)診所等）。

3.需要因素：是被訪(fǎng)人基于健康需要的特征，表示被訪(fǎng)人對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)知需要（對(duì)自身疾病狀態(tài)和健康狀況的主觀(guān)判斷）和評(píng)估需要（醫(yī)生對(duì)患者健康狀況的客觀(guān)測(cè)量和專(zhuān)業(yè)評(píng)估）兩個(gè)方面。需要是被訪(fǎng)人是否最終利用衛(wèi)生服務(wù)最直接的原因，而認(rèn)知是被訪(fǎng)人能否更好地了解醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)和治療方案。

圖1是安德森行為模型初始模型中三個(gè)影響因素之間的關(guān)系是“傾向特征”通過(guò)對(duì)“能力資源”和“需要因素”的影響來(lái)影響“衛(wèi)生服務(wù)利用”。安德森行為模型表明被訪(fǎng)人在衛(wèi)生服務(wù)利用時(shí)是通過(guò)個(gè)人傾向特征來(lái)促進(jìn)或妨礙能力資源這一因素，以此對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需要進(jìn)行影響。安德森行為模型從最初是以家庭為分析單位，但是考慮到家庭成員在尋求醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中存在差異性，所以最終決定修改為以個(gè)人為研究單位進(jìn)行分析。

圖1 安德森初始模型

（二）安德森行為模型的修正

隨著模型的不斷修正和調(diào)整，安德森行為模型逐漸趨于成熟和完善。首先，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)不同國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)體系會(huì)對(duì)被訪(fǎng)者的衛(wèi)生服務(wù)利用行為產(chǎn)生影響。隨后安德森認(rèn)識(shí)到衛(wèi)生政策的決策與實(shí)施、外部環(huán)境（自然、經(jīng)濟(jì)與政治環(huán)境）應(yīng)當(dāng)成為安德森模型的首要前提要素。從而他將醫(yī)療服務(wù)體系、衛(wèi)生政策和外部環(huán)境加入了初始模型中，并將其三中影響因素統(tǒng)稱(chēng)為“環(huán)境因素”。然而，安德森認(rèn)為環(huán)境因素與個(gè)人特征因素可呈并列關(guān)系共同影響被訪(fǎng)人的衛(wèi)生服務(wù)利用行為，所以就將從初始模型的結(jié)構(gòu)“傾向特征——能力資源——需要”修正為“環(huán)境因素”和“傾向特征——能力資源——需要”。其中，傾向特征和需要兩種因素內(nèi)容不變，將能力資源修改為“資源”和“組織”。因?yàn)榘驳律J(rèn)為，資源是一組織的重要組成部分，該組織是否能擁有足夠的人力財(cái)力，能否有效地對(duì)這些資源的分配以及分配方式是影響被訪(fǎng)人最終能否利用衛(wèi)生服務(wù)的重要因素。

再次，安德森修正模型增加了“醫(yī)療行為”這一影響因素。除了加入醫(yī)療服務(wù)利用行為因素和個(gè)人自我醫(yī)療行為（被訪(fǎng)者自我控制飲食、鍛煉身體、戒煙戒酒等方式）之外，還加入了“醫(yī)療服務(wù)過(guò)程”，即被訪(fǎng)人在就醫(yī)過(guò)程中醫(yī)患之間的溝通過(guò)程。因此，醫(yī)療行為這一影響因素就包括“個(gè)人自我醫(yī)療”、“醫(yī)療服務(wù)過(guò)程”和“醫(yī)療服務(wù)利用”三種不同的衛(wèi)生服務(wù)利用方式。

最后，安德森修正模型得出了醫(yī)療行為決定醫(yī)療結(jié)果的結(jié)論。醫(yī)療結(jié)果的評(píng)價(jià)最開(kāi)始只包含了“認(rèn)知健康狀況”和“評(píng)估健康狀況”，即被訪(fǎng)者對(duì)自身疾病的了解及認(rèn)識(shí)和醫(yī)生對(duì)被訪(fǎng)者疾病的專(zhuān)業(yè)評(píng)估。其后又增加了患者滿(mǎn)意度影響因素，因此，醫(yī)療結(jié)果則就包括了“認(rèn)知健康狀況”、“評(píng)估健康狀況”和“患者滿(mǎn)意度”三個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)。

安德森修正模型與2013年修訂完成（圖2），該模型以“個(gè)人”為分析單位，由環(huán)境因素（environment）、個(gè)人特征（population characteristic）、醫(yī)療行為（health behavior）和醫(yī)療結(jié)果（health outcome）構(gòu)成了最新的安德森行為模型。除了在影響因素和變量方面增加之外，安德森模型還包括反饋分析路徑，圖2箭頭說(shuō)明各影響因素指向醫(yī)療結(jié)果，以及醫(yī)療結(jié)果反作用于各影響因素部分，反饋分析路徑的存在直接解釋了環(huán)境因素和個(gè)人特征影響著醫(yī)療行為，而醫(yī)療行為又影響著醫(yī)療結(jié)果，環(huán)境因素與個(gè)人特征直接作用于個(gè)人醫(yī)療結(jié)果，醫(yī)療行為和醫(yī)療結(jié)果又反向作用于個(gè)人特征。

圖2 安德森修正模型

三、安德森行為模型在老年人養(yǎng)老問(wèn)題中的應(yīng)用與局限性

（一）安德森行為模型在老年人養(yǎng)老問(wèn)題中的應(yīng)用

安德森行為模型獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)在于其具備完善的指標(biāo)體系及理論分析框架，能對(duì)實(shí)證分析起到引導(dǎo)性作用，不僅在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用，在老年人的養(yǎng)老問(wèn)題中也能提供很好的分析效果。因此，根據(jù)近幾年來(lái)學(xué)者們將安德森行為模型應(yīng)用于老年人養(yǎng)老問(wèn)題的成果中，研究分析出安德森行為模型在老年人養(yǎng)老問(wèn)題的應(yīng)用過(guò)程及其應(yīng)用價(jià)值。

王振振、李敏和雍嵐三位學(xué)者從服務(wù)供給視角出發(fā)利用安德森（Andersen）行為模型研究了哪些因素對(duì)老年人參與互助養(yǎng)老意愿有影響，且是如何產(chǎn)生了影響。他們依據(jù)安德森行為模型，構(gòu)建了有關(guān)參與社區(qū)互助養(yǎng)老意愿影響因素的理論框架圖（圖3），其中包括四部分：一是環(huán)境，即養(yǎng)老服務(wù)的政策環(huán)境；二是主體特征，其包含傾向因素（性別、年齡、文化程度等人口學(xué)因素）、使能因素（家庭、社區(qū)、收人水平等外界因素）、需求（物質(zhì)、精神文化等因素）三方面因素；三是過(guò)程，即參與社區(qū)互助；四是結(jié)果，即參與社區(qū)互助的老年人自評(píng)的滿(mǎn)意程度。本文認(rèn)為三位學(xué)者的研究成果對(duì)我國(guó)探索養(yǎng)老新模式、激發(fā)老年勞動(dòng)力、緩解老齡化問(wèn)題有著理論性和指導(dǎo)性，為今后的學(xué)者在老年人養(yǎng)老問(wèn)題上運(yùn)用安德森行為模型提供了重要的研究成果。

圖3 參與社區(qū)互助養(yǎng)老意愿影響因素的理論分析框架

李長(zhǎng)遠(yuǎn)和張會(huì)萍兩位學(xué)者為研究民族地區(qū)老年人對(duì)社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式選擇意愿及影響因素時(shí)，也借鑒了安德森行為模型且修改后構(gòu)建了相應(yīng)的分析框架。他們根據(jù)我國(guó)文化背景及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域特征，在傾向特征、能力資源和需要三種影響因素基礎(chǔ)上，增加了文化傳統(tǒng)、家庭照料資源、社區(qū)醫(yī)療護(hù)理及照料資源供給狀況等因素，以致該指標(biāo)體系和理論分析框架更加完善。

彭希哲、宋靚珺和黃劍焜三位學(xué)者基于安德森行為模型對(duì)我國(guó)的失能老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)使用的影響因素進(jìn)行了分析和研究。他們?cè)谧宰兞康倪x取上總結(jié)了前人研究成果，從而在安德森能力資源這一影響因素中加入了照料者意愿、社區(qū)服務(wù)供給等變量。根據(jù)安德森行為模型的分類(lèi)，三位學(xué)者將2014年中國(guó)健康長(zhǎng)壽調(diào)查（CLHLS）、數(shù)據(jù)中可能影響失能老人對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)使用的因素分為前傾因素、使能因素和需求因素三類(lèi)。通過(guò)實(shí)證研究，三位學(xué)者得出了與其他學(xué)者不同的結(jié)論，據(jù)此，嘗試用安德森行為模型跨學(xué)科應(yīng)用這一途徑，可從不同方法和角度看待所研究問(wèn)題，從而得出不同的結(jié)論與建議。

綜上，能夠?qū)驳律袨槟Ｐ蛻?yīng)用到養(yǎng)老研究領(lǐng)域作為理論框架，分析被訪(fǎng)人養(yǎng)老方式選擇行為的影響因素，不僅可以得出與數(shù)學(xué)模型不同的結(jié)論，還能提出新的想法和建議。安德森行為模型之所以能夠應(yīng)用于養(yǎng)老研究領(lǐng)域中，是因?yàn)轲B(yǎng)老方式選擇行為與醫(yī)療服務(wù)利用行為在一定程度上是有共同點(diǎn)的，如被訪(fǎng)人在進(jìn)行養(yǎng)老方式選擇時(shí)，其實(shí)也是對(duì)自身被護(hù)理、被照料這些醫(yī)療服務(wù)上的選擇，簡(jiǎn)而言之，選擇醫(yī)療服務(wù)方式的過(guò)程就是被訪(fǎng)人對(duì)養(yǎng)老方式選擇的過(guò)程。而且從前人的研究成果中不難看出，我國(guó)關(guān)于養(yǎng)老方式選擇影響因素的研究大多都是以定量研究方式為主，這就說(shuō)明是缺乏了理論分析框架作為支撐，但到如今都沒(méi)有形成一個(gè)學(xué)者們都承認(rèn)統(tǒng)一的理論范式。據(jù)此，可嘗試根據(jù)具體應(yīng)用領(lǐng)域及文化背景對(duì)安德森行為模型的指標(biāo)體系進(jìn)行修訂，為我國(guó)養(yǎng)老領(lǐng)域養(yǎng)老方式選擇行為影響因素研究構(gòu)建本土化的理論模型。

（二）安德森行為模型在老年人養(yǎng)老問(wèn)題中的局限性

目前，國(guó)內(nèi)只有10余篇關(guān)于安德森模型的理論研究和應(yīng)用研究的相關(guān)文獻(xiàn)，而且大多主要是利用安德森初始模型分析某一人群的醫(yī)療服務(wù)利用行為，只有1/3的學(xué)者運(yùn)用了安德森修正模型對(duì)我國(guó)的養(yǎng)老領(lǐng)域進(jìn)行應(yīng)用和研究。

不論是我國(guó)國(guó)內(nèi)還是國(guó)外的不同研究領(lǐng)域和學(xué)科，學(xué)者們?cè)倮冒驳律@一行為模型時(shí)對(duì)此也出現(xiàn)了質(zhì)疑，因此安德森行為模型至今也是飽受挑戰(zhàn)的。陳鳴聲認(rèn)為：有學(xué)者質(zhì)疑安德森模型難以有效控制細(xì)微的行為因素，導(dǎo)致模型結(jié)果存在重大差異；有學(xué)者認(rèn)為安德森模型中的傾向特征缺少人群的生物學(xué)要素；有學(xué)者提出模型結(jié)構(gòu)和模型維度間對(duì)應(yīng)性與現(xiàn)實(shí)世界存在較大差別。但以上局限性?xún)H僅是就醫(yī)療服務(wù)利用行為提出的，所以養(yǎng)老研究領(lǐng)域作為安德森行為模型涉及的新興領(lǐng)域更是受到了很大的阻礙和挑戰(zhàn)。

首先，安德森行為模型是醫(yī)療領(lǐng)域中很重要的理論模型，其盡管在不斷地改進(jìn)和完善，也與養(yǎng)老領(lǐng)域的研究上有一定的有共通性，但是想要有效地將這一模型應(yīng)用于養(yǎng)老研究領(lǐng)域中，在指標(biāo)體系的轉(zhuǎn)變上就會(huì)有很大的難度，從而在結(jié)論上產(chǎn)生差異。

其次，安德森行為模型自1968年創(chuàng)建至今期間有過(guò)多次修正和完善，但我國(guó)最早于2003年介紹安德森行為模式從創(chuàng)建至20世紀(jì)90年代經(jīng)歷了三次修正，2014年起才有學(xué)者在養(yǎng)老研究領(lǐng)域中應(yīng)用了這一模型，且對(duì)其中的反饋路徑分析和結(jié)構(gòu)方程在很多時(shí)候都是處于一知半解的狀況，所以在選取指標(biāo)和變量時(shí)較為隨意和不全面，便會(huì)導(dǎo)致了研究結(jié)果互不統(tǒng)一。

四、安德森行為模型在老年人養(yǎng)老問(wèn)題中的啟示

安德森行為模型能夠?yàn)槲覈?guó)學(xué)者系統(tǒng)探究老年人在養(yǎng)老方式選擇的影響因素提供完善的理論分析框架。本文認(rèn)為安德森行為模型能夠在老年人養(yǎng)老問(wèn)題中可以應(yīng)用的原因在于（以老年人選擇養(yǎng)老方式的影響因素為例）：

第三，安德森行為模型從創(chuàng)建起至今，一直在修正和改善，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到各個(gè)不同領(lǐng)域，我國(guó)也有少數(shù)學(xué)者在應(yīng)用這一模型基礎(chǔ)上進(jìn)行了相關(guān)養(yǎng)老領(lǐng)域的探討，張文娟（2014）和李長(zhǎng)遠(yuǎn)（2018）都根據(jù)安德森行為模型分別對(duì)城市老年人的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿及影響因素和民族地區(qū)勞您熱對(duì)社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式選擇意愿的影響因素進(jìn)行了研究。

第一，安德森行為模型最初是被應(yīng)用與醫(yī)療領(lǐng)域，從環(huán)境因素、個(gè)人特征、醫(yī)療行為和醫(yī)療結(jié)果四個(gè)影響因素完整地研究衛(wèi)生服務(wù)的利用，分析能夠影響衛(wèi)生服務(wù)利用的因素，而在老年人養(yǎng)老方式選擇上雖有其意愿的影響，但與衛(wèi)生服務(wù)利用同樣為主觀(guān)選擇行為，所以?xún)烧咧g是有共通性的。

第二，安德森行為模型是一個(gè)可以將能夠影響老年人選擇養(yǎng)老方式的多種影響因素都放入的理論模型，這一相對(duì)成熟和完善的分析模型，可以避免在選取指標(biāo)的過(guò)程中過(guò)于隨意和忽略重要的指標(biāo)。也可以利用現(xiàn)有的反饋路徑分析出多種影響因素之間孰輕孰重。

由于我國(guó)與國(guó)外的文化背景差異較大，所面臨的養(yǎng)老問(wèn)題也是大相徑庭，所以在我國(guó)獨(dú)特的“養(yǎng)兒防老”觀(guān)念背景下，哪一因素是對(duì)我國(guó)老年人養(yǎng)老問(wèn)題起著關(guān)鍵性作用，還有待我國(guó)相關(guān)領(lǐng)域的學(xué)者們更深層地去研究，以為我國(guó)養(yǎng)老體系的完善提供更有價(jià)值的借鑒。