北京市昌平區(qū)醫(yī)院（100200）王大捷 張紅霞 楊國康

對我院自2014年5月～2017年5月期間35例幕上高血壓腦出血患者應(yīng)用鎖孔顯微技術(shù)結(jié)合超聲引導(dǎo)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 患者35例，男22例，女13例；年齡35～82歲，平均65歲?；颊呒韧懈哐獕翰∈?，起病急驟，繼而出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，GCS評分在6～13分之間；全部患者均出現(xiàn)不同程度肢體運(yùn)動(dòng)障礙。頭CT提示腦出血位于幕上，其中殼核28例，丘腦2例，皮層下5例，合并破入腦室6例，平均出血量為42ml。

附圖 術(shù)前、術(shù)后頭顱CT比較

1.2 手術(shù)方法 患者手術(shù)均采用全麻方式下進(jìn)行，首先根據(jù)術(shù)前頭顱CT對血腫部位定位，以血腫量最大層面為中心，在患者顳部做一長約4～5cm的切口，直至顱骨，梳狀牽開器撐開切口，顱骨鉆孔，銑刀銑開直徑約3cm骨窗，“十”字切開硬腦膜，應(yīng)用PHILIPS CX50可移動(dòng)超聲機(jī)配合C10-3V探頭(頻率3～10MHz)進(jìn)行血腫定位，首先把探頭涂耦合劑后用無菌塑料線套包裹，然后利用生理鹽水建立透聲窗，于腦表面直接檢查，進(jìn)行冠狀面、矢狀面、水平面等多切面掃查，可見顱內(nèi)血腫為欠均勻的高回聲及低回聲混雜團(tuán)塊，形狀不規(guī)則，邊界尚清晰，無包膜，定位距血腫最近皮質(zhì)，電凝，皮質(zhì)造瘺約1cm，根據(jù)鎖孔技術(shù)要求動(dòng)態(tài)調(diào)整顯微鏡角度，在超聲動(dòng)態(tài)影像引導(dǎo)下緩慢吸出相應(yīng)方向血腫。除明確活動(dòng)性出血電凝止血外，小的滲血盡量以明膠海綿或止血紗輕壓止血。關(guān)顱前，再次超聲確定血腫清除滿意及無活動(dòng)出血后，留置引流管，縫合硬膜，復(fù)位骨瓣并固定。合并腦室內(nèi)積血或考慮術(shù)后顱內(nèi)壓增高明顯者，另置管行側(cè)腦室外引流。見附圖。

2 結(jié)果

術(shù)后患者均于24h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，血腫平均清除率95%。術(shù)后死亡2例，占5.7%；存活33例，經(jīng)3月～1年隨訪，生活質(zhì)量按日常生活能力(ADL)評價(jià)：I級(完全恢復(fù)日常生活)10例占30.3%。Ⅱ級(部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活)12例占36.4%，III級(需人幫助，扶拐可走)7例占21.2%，lV級(臥床不起但意識(shí)清楚)3例占9%，V級(植物生存狀態(tài))1例占3.0%。而綜合文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后功能恢復(fù)情況大致為ADLI級15%。Ⅱ級25%，III級30%，lV級25%，V級5%[1]。

3 討論

鎖孔顯微手術(shù)是根據(jù)keyhole effect（從一小孔可見遠(yuǎn)處較大的空間）原理設(shè)計(jì)的，是一種微創(chuàng)理念：根據(jù)具體的病變及影像學(xué)和局部解剖學(xué)特點(diǎn)，進(jìn)行精確的個(gè)體化設(shè)計(jì)，選擇到病變的最佳手術(shù)通道，利用顯微鏡能夠窺見大范圍、遠(yuǎn)距離的腦部結(jié)構(gòu)[2]。既能完美的處理顱內(nèi)病變，又將腦組織、神經(jīng)、血管損傷降到最低水平[3]。在顱內(nèi)手術(shù)中精確定位是確保顱內(nèi)手術(shù)成功率的前提，術(shù)前、術(shù)中對神經(jīng)損傷患者進(jìn)行準(zhǔn)確定位可有效減少患者手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中出血量，有利于患者預(yù)后。術(shù)中超聲具有實(shí)時(shí)、安全無創(chuàng)、費(fèi)用低廉、可反復(fù)檢查等優(yōu)勢，目前已應(yīng)用于神經(jīng)外科領(lǐng)域[4]。我院在鎖孔顯微手術(shù)式基礎(chǔ)上又增加超聲定位，有助于顯示腦內(nèi)血腫的位置、范圍，特別是對手術(shù)中活動(dòng)性出血，可為術(shù)者提供參考[5]，使高血壓性腦出血的治療更加精確及微創(chuàng)，取得了滿意的療效，比目前穿刺引流及常規(guī)骨瓣開顱有較多優(yōu)勢，現(xiàn)分述如下。

相對穿刺引流的優(yōu)勢在于：①血腫清除速度及清除量較穿刺引流大大提高，可快速高效解除腦組織壓迫。②由于穿刺引流多為盲穿，且無有效止血措施，因此，腦組織損傷及出血幾率高，而我院采用超聲定位血腫且在顯微鏡直視下手術(shù)，大大降低腦組織損傷及出血幾率。由于高血壓腦出血術(shù)中并不強(qiáng)調(diào)骨窗越大越好，只要能達(dá)到顯露術(shù)野、清除血腫、止血的目的即可[6]。故鎖孔顯微術(shù)式配合超聲定位較傳統(tǒng)骨瓣開顱具有下列優(yōu)勢：①開顱操作較傳統(tǒng)骨瓣開顱程序簡化，配合超聲定位，能迅速徹底清除血腫，迅速解除占位效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，有效防止腦組織繼發(fā)性損傷。②由于切口小，骨瓣小，顯微鏡下操作，把腦穿針探查改為超聲定位，有效避免盲目探查及清除血腫時(shí)造成腦組織的損傷。③傳統(tǒng)外科手術(shù)術(shù)中定位主要依靠MRI或CT進(jìn)行斷面圖像顯象從而判斷血腫正確的生理解剖位置，并為手術(shù)選擇合適的入路切口。但開顱后由于腦漂移，導(dǎo)致血腫的定位與實(shí)際出現(xiàn)偏差，因此術(shù)中再次對血腫位置進(jìn)行準(zhǔn)確定位顯得非常必要。術(shù)中超聲動(dòng)態(tài)觀察血腫位置，有效的解決了這一問題，做到有的放矢，同時(shí)還有效防止血腫清除時(shí)由于腦組織塌陷移位造成的血腫殘留，使血腫清除更徹底。④由于手術(shù)創(chuàng)面小，腦組織僅有約2.5×2.5cm的面積與空氣暴露，手術(shù)操作時(shí)間較傳統(tǒng)骨瓣開顱縮短，因此大大降低術(shù)后感染幾率，減少抗菌素的應(yīng)用。⑤由于手術(shù)通道經(jīng)超聲定位，精心設(shè)計(jì)在血腫距皮質(zhì)最近區(qū)域，可以降低皮質(zhì)造瘺的損傷程度，另外由于受到孔徑的限制，腦的牽拉多被限制在2.5cm內(nèi)，牽拉傷因此也降到了最小程度，所以進(jìn)一步降低腦組織損害。⑥由于高血壓腦出血病人多為老年人，常合并其他疾病，手術(shù)耐受性差，而鎖孔手術(shù)對老年患者內(nèi)環(huán)境干擾小，醫(yī)源性創(chuàng)傷輕，符合微創(chuàng)手術(shù)理念[7]。⑦由于鎖孔技術(shù)結(jié)合超聲定位治療高血壓性腦出血使患者整體的手術(shù)，用藥及康復(fù)時(shí)間縮短，相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用也較傳統(tǒng)骨瓣開顱進(jìn)一步降低，可使患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕。

綜上所述，應(yīng)用鎖孔顯微技術(shù)結(jié)合超聲引導(dǎo)治療高血壓性腦出血，可以微創(chuàng)、及時(shí)、徹底清除血腫，降低顱壓，解除或終止腦疝的病理變化，改善高血壓腦出血患者的預(yù)后，提高生存率，減少死亡率及致殘率。