河南省太康縣人民醫(yī)院（476200）陳忠良

外傷性多發(fā)性顱內(nèi)血腫（MTIH）是急診科常見疾病類型，因外傷導致顱內(nèi)多個部位或類型血腫[1]。MTIH患者病情危急，轉(zhuǎn)化迅速，如不及時給予有效的診治措施，短期內(nèi)死亡率高。通過腦血管造影、顱腦X線攝片、CT檢查或MRI檢查可以明確診斷，手術(shù)是臨床治療MTIH的主要方法，手術(shù)原則為及時清除顱內(nèi)血腫、改善腦部血流灌注，手術(shù)時機、手術(shù)方式的選擇與治療效果密切相關(guān)[2]。本文就MTIH患者手術(shù)治療效果進行探討，內(nèi)容總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院急診科2016年10月～2017年10月隨機選取的90例MTIH患者進行觀察，根據(jù)不同手術(shù)治療方案分為參照組、研究組各45例。參照組中男性患者30例，女性患者15例；年齡14～72歲，平均（38.2±3.8）歲；體質(zhì)量42～83kg，平均（67.9±3.5）kg；血腫量60～100ml，平均（85.2±10.8）ml；受傷原因：交通事故34例，高處墜落7例，重物砸傷4例。研究組男性患者29例，女性患者16例；年齡15～73歲，平均（38.9±4.2）歲；體質(zhì)量40～85kg，平均（67.5±3.6）kg；血腫量70～110ml，平均（87.0±9.9）ml；受傷原因：交通事故35例，高處墜落6例，重物砸傷4例。兩組患者在一般資料比較上無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

附表1 兩組治療效果比較（n,%）

附表2 兩組ADL、NlHSS、GOS評分比較（±s,分）

附表2 兩組ADL、NlHSS、GOS評分比較（±s,分）

組別 例數(shù) ADL評分 NIHSS評分 GOS評分治療前 治療后 治療前 治療后研究組 45 86.3±5.3 38.7±3.5 9.7±3.1 2.2±0.3 4.3±0.5參照組 45 70.3±4.6 38.5±3.3 14.5±4.2 2.1±0.2 3.5±0.4 t 15.2941 0.2789 6.1683 1.8605 8.3812 P 0.0001 0.7810 0.0001 0.0662 0.0001

1.2 方法 所有患者入院后均給予常規(guī)檢查，進行動態(tài)心電圖監(jiān)測，持續(xù)低流量吸氧。開通靜脈補液通道給予營養(yǎng)神經(jīng)藥、利尿劑、甘露醇進行對癥治療，穩(wěn)定生命體征。

研究組行一期雙側(cè)開顱手術(shù)，全麻后行開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)，根據(jù)患者損傷情況選擇單側(cè)或者雙側(cè)去骨瓣減壓。取引導患者取仰臥位，全麻后從翼點行入路切口，于額顳部實施骨瓣減壓，咬除蝶骨嵴部分，盡可能保留骨瓣。然后切開硬腦膜，顯微鏡下觀察血腫部位，腦穿刺針穿刺約0.8cm進入血腫中心，以流出陳舊性血液為度，連接吸引器抽吸血腫物，生理鹽水反復沖洗術(shù)強至有新鮮血液流出，引流管引流，縫合切口引流管放入血腫腔內(nèi)作引流。選擇手術(shù)入路時盡量遠離側(cè)裂部位血管，對血腫壁進行電凝處理，對滲出血處壓迫止血。血腫完全清除后，患者體溫在36～37°C時對損傷嚴重一側(cè)行骨瓣修復術(shù)。血壓控制在144/90mmHg無出血者將14號導管放入血腫，放置引流管引流減壓，摘除骨瓣。術(shù)后常規(guī)抗感染、脫水、營養(yǎng)支持治療，密切關(guān)注患者生命體征變化情況。其中行單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)36例，雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)9例。參照組行分期雙側(cè)開顱手術(shù)，首次手術(shù)后對患者進行CT檢查，對有對側(cè)血腫增大、明顯占位性病變患者行對側(cè)開顱去骨瓣減壓手術(shù)治療。其中行單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)31例，單次，兩次或雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)14例。

1.3 觀察指標 記錄兩組總有效率、ADL評分、NIHSS評分、GOS評分，ADL評分評估患者的日常生活能力，得分越高，日常生活能力越強。NIHSS評分評估患者的神經(jīng)功能損傷情況，得分越低，神經(jīng)損傷程度越輕。GOS評分評估患者的手術(shù)預后情況，得分越高，預后越好。

1.4 療效評價標準 GOS評分用于評估手術(shù)效果，1分：死亡；2分：植物生存狀態(tài)；3分：重度殘疾：4分：輕度殘疾：5分：基本恢復正常生活能力。手術(shù)效果分為恢復良好（4、5分）、重度殘疾（2、3分）、死亡（1分）。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，經(jīng)t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示經(jīng)X2檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 研究組治療效果明顯優(yōu)于參照組，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見附表1。

2.2 ADL、NIHSS、GOS評分 研究組ADL、GOS評分均優(yōu)于參照組，研究組NIHSS評分明顯低于參照組（P＜0.05），見附表2。

3 討論

MTIH約占所有顱內(nèi)血腫患者的20%左右，主要見于交通事故中，患者常合并有嚴重腦挫裂傷[3]。發(fā)病后及時入院就診，盡早確診后給予脫水劑、營養(yǎng)液后手術(shù)可以降低顱內(nèi)壓，防止出現(xiàn)繼發(fā)性腦損傷[4]。對于顱內(nèi)血腫量＞20ml，且腦中線偏移＞5mm的患者應(yīng)盡快行手術(shù)治療，及時控制病情。

本次研究就一期與分期雙側(cè)開顱手術(shù)對MTIH的療效進行觀察發(fā)現(xiàn)，一期雙側(cè)開顱手術(shù)的手術(shù)效果明顯更突出，患者死亡率僅為2.22%，治療后研究組ADL、GOS評分均優(yōu)于參照組，且NIHSS評分更低（P＜0.05）。第一次開顱手術(shù)在清除血腫同時去骨瓣減壓，及時緩解血腫產(chǎn)物對腦部的壓迫及毒性作用，迅速降低顱內(nèi)壓，增加頭部血流灌注，減輕對神經(jīng)功能的損傷[5][6]。雙側(cè)開顱手術(shù)并非同時開顱，在患者優(yōu)勢血腫消除且顱內(nèi)壓降低后對側(cè)占位效應(yīng)輕的血腫通過微創(chuàng)引流、纖溶劑即可清除，可以減輕手術(shù)創(chuàng)傷。對于一次手術(shù)患者有顱內(nèi)壓高、腦組織有嵌頓、膨出現(xiàn)象，遲發(fā)性血腫發(fā)生率高，需行二次手術(shù)，增加了術(shù)后并發(fā)癥及治療費用。在手術(shù)治療過程中，急性膨出發(fā)生率高，盡量去除骨瓣，充分減壓，增加腦部血流灌注量。降顱內(nèi)壓時要緩慢降壓，體溫維持36℃～37℃，血壓水平維持144/90mmHg，注意保護正常血管、神經(jīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥。優(yōu)先處理血腫量大的部位，雙側(cè)血腫量相當時應(yīng)優(yōu)先處理硬膜外的血腫。

綜上所述，MTIH患者病情危急，并發(fā)癥多，及時診治，給予手術(shù)治療是改善MTIH患者預后的關(guān)鍵。一期雙側(cè)開顱手術(shù)可以一次性完成手術(shù)，手術(shù)效果優(yōu)于分期雙側(cè)開顱手術(shù)，但是手術(shù)方式的選擇應(yīng)結(jié)合患者損傷部位、類型、體質(zhì)進行綜合考慮，降低患者死亡率。