吳賀華，董俊，張鳴青,盧燕輝

近年來隨著我國國力的增長，人們的生活水平有了明顯的提高，與此同時導致了部分疾病的發(fā)生率呈逐年上升的趨勢。消化道疾病與人們的日常生活習慣、飲食有著直接的關系，據(jù)統(tǒng)計顯示消化道腫瘤疾病已成為我國的常見多發(fā)惡性腫瘤疾病，包括食道癌、胃癌及結直腸癌等，極大程度上威脅著患者的生命質(zhì)量[1-2]。消化道腫瘤疾病在早起癌變或癌前病變階段被檢出進行有效的治療可以提高患者生命質(zhì)量與存活率，消化內(nèi)鏡近年來廣泛應用于消化道疾病的診治中，并取得了較為理想的結果，符合外科的微創(chuàng)理念。消化道早期癌癥或癌前病變患者經(jīng)傳統(tǒng)的外科手術治療往往存在較大的手術創(chuàng)傷上，術后恢復的效果不理想同時并發(fā)癥也威脅著臨床手術療效[3]。ESD術式在國外應用廣泛，引入我國的時間較短，但部分學者的研究指出ESD是一種高效安全的治療手段，對于消化道疾病中較大的病變依然能夠完全治愈，臨床應用價值高于傳統(tǒng)的手術方式[4]。為探究ESD在消化道早癌及癌前病變患者中的應用效果，筆者在本次研究中就ESD與傳統(tǒng)外科手術進行了隨機對照研究，以期提高臨床治療的手段，改善患者的預后?，F(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入我院2015年7月至2017年9月收治的90例消化道早癌及癌前病變患者，應用隨機數(shù)字表法分為對照組與研究組，各45例。對照組患者行傳統(tǒng)外科手術治療，研究組患者行ESD術式治療。對照組男性29例，女性16例，年齡26～63歲，平均年齡(42.3±1.9)歲；早癌14例，癌前病變31例；胃24例，直腸21例。研究組男性28例，女性17例，年齡25～65歲，平均年齡(42.4±1.7)歲；早癌15例，癌前病變30例；胃26例，直腸19例。兩組基線資料對比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究實施方案經(jīng)由我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合胃早癌和癌前病變的診斷標準[5]和直腸早癌和癌前病變診斷標準[6]；②黏膜下層無淋巴結轉移；③病灶最大直徑≤2 cm，未見潰瘍；④自愿參與研究，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①術后病理診斷為中晚期癌癥、存在黏膜下淋巴結轉移者；②病灶>2 cm，且合并潰瘍分化型黏膜內(nèi)癌；③研究實施前服用阿片類藥物止痛；④治療方案不耐受，凝血功能障礙；⑤有外科手術禁忌證者；⑥抬舉征陰性者。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 兩組患者均行常規(guī)術前準備工作，上消化道與下消化道患者分別于術前8 h和6 h開始禁食禁飲水，應用復方乙二醇對腸道進行清理，術前對患者生命指證及手術適應癥進行明確。

1.3.2 對照組 本組患者行常規(guī)外科手術治療，應用影像學技術對病灶進行定位，明確病灶大小及具體病變部位后，依次切開患者的皮膚和皮下組織，對患者的癌變組織進行分析，選擇全切、次全切、大部分切除和部分切除，在手術當中要注意觀察患者的身體紙條變化，出現(xiàn)異常情況要及時進行搶救，切除完畢后進行止血，在切除部位沒有活動性出血關閉腹腔，依次縫合皮下組織和皮膚，給予抗生素抗感染治療，術后監(jiān)測患者的身體指征。其中全切11例，次全切6例，大部分切除18例，部分切除10例。將切除組織送病理檢驗。所有患者手術順利并成功。病理檢查的結果為高級別上皮內(nèi)瘤癌變21例，低級別上皮內(nèi)瘤癌變15例，黏膜下低分化腺癌2例，黏膜下層淺層癌3例，黏膜內(nèi)癌4例。

1.3.3 研究組 本組患者則行ESD手術進行治療，術前準備工作與對照組一致，利用內(nèi)鏡輔助對病變進行定位并于黏膜表面進行染色，不同病變部位采用不同的染色方式，待邊界清楚顯現(xiàn)后進行標記，將玻璃酸鈉、靛胭脂及腎上腺素混合制成注射液對標記處進行多點注射。待病變抬舉應用針刀和IT刀在標記界外0.5 cm處環(huán)切處理，直至暴露黏膜下層之后再行反復注射。完整分離并將病灶切除，常規(guī)止血措施，并將切除病灶組織用福爾馬林浸泡固定，之后送檢明確病灶的類型[7]。病理檢查的結果為高級別上皮內(nèi)瘤癌變23例，低級別上皮內(nèi)瘤癌變11例，黏膜下低分化腺癌3例，黏膜下層淺層癌5例，黏膜內(nèi)癌3例。手術后患者保持禁食，給予營養(yǎng)支持及抗感染處理，根據(jù)患者恢復情況及癥狀表現(xiàn)進行復查。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術指標 觀察記錄兩組患者手術相關指標，包括手術時間、住院時間以及整體的治療費用。

1.4.2 臨床療效 治愈(患者的臨床癥狀消失，術后3個月沒有出現(xiàn)新的癌變組織)；有效(患者的臨床癥狀明顯緩解，術后3個月沒有出現(xiàn)新的癌變組織)；無效(患者的臨床癥狀沒有緩解，術后三個月在切除部位周圍出現(xiàn)局部癌變組織擴散)，記錄患者的例數(shù)，計算總有效率?？傆行?(治愈+有效)/n×100%。

1.4.3 并發(fā)癥 觀察兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4.4 疼痛感 應用VAS對患者手術前后的疼痛感受進行評價，取一紙條患者自評，兩端分別代表0和10，0代表無痛，10代表劇烈疼痛，分數(shù)越大表明患者的疼痛感受越大。

1.4.5 生活質(zhì)量 應用SF-36量表對生活質(zhì)量進行評價，簡化項目維度，從社會、情感、功能、生理四個方面進行對照分析，統(tǒng)計各項維度的總分進行比較。

1.5 統(tǒng)計學方法

研究數(shù)據(jù)均納入SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行處理。收集獨立樣本數(shù)據(jù)，計數(shù)與計量資料行卡方、t檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術指標

兩組手術相關指標比較，研究組住院時間、手術時間以及治療費用均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 臨床療效

療效評價結果顯示，研究組臨床治療效果更好，其整體的切除率以及治愈情況均更具優(yōu)勢，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 手術相關指標對比

表2 組間治療效果對比 (n)

注：兩組比較，Z=-2.134，P=0.033

2.3 并發(fā)癥

兩組均有患者發(fā)生并發(fā)癥，包括出血、食管反流等，對照組并發(fā)癥總發(fā)生率為26.7%，顯著高于研究組的8.9%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 并發(fā)癥統(tǒng)計對比 [n(%)]

2.4 兩組VAS、SF-36比較

術前，兩組SF-36、VAS評分差異無統(tǒng)計學意義；術后，兩組均有一定改善，且研究組生活質(zhì)量更高，VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 手術前后VAS與SF-36評分分)

注：*與術前比較，P<0.05

3 討論

惡性腫瘤疾病在全球的發(fā)病率總體依舊呈現(xiàn)上升趨勢，在近年來癌癥的治療已成為了世界性的難題，盡管不斷有新的技術被應用于臨床治療中，但癌癥患者的死亡率仍處于較高的狀態(tài)。癌癥患者通常需要接受放化療治療，而整個治療過程頗為痛苦，對患者的機體免疫力、細胞組織等造成了一定的破壞[8]。尤其在女性患者中，藥物性的治療會出現(xiàn)脫發(fā)等情況發(fā)生，女性天生的愛美心理會讓其對治療手段產(chǎn)生恐懼和排斥。及早發(fā)現(xiàn)癌灶或癌前病變是提高患者生命質(zhì)量的關鍵。消化道早癌以及癌前病變的患者囊括了早期胃癌、食道癌、結直腸癌等病癥，其擁有共同的特性癌細胞未深入浸潤，僅局限在消化道內(nèi)黏膜層和黏膜下層[9]。采取有效的治療手段切除患者的癌病組織，提高患者的預后存活率。

消化道早癌及癌前病變以往采用傳統(tǒng)的外科手術治療，但手術創(chuàng)傷及術中的出血量一直影響著患者的恢復，治療效果并不十分理想。隨著近年來的研究深入，ESD術式開始被引入國內(nèi)，該種手術術式一種利用特殊電刀將病變黏膜同肌層進行剝離的治療方法，是近十年來新興的微創(chuàng)治療技術[10-12]。有研究中指出ESD的應用價值極高，對于腫瘤病灶只要未發(fā)生淋巴轉移、細胞浸潤均可完全切除，病灶的發(fā)生部位以及大小均不對手術造成影響[11]。消化道早癌或癌前病變在ESD術式治療中能夠清晰的顯示管道壁層次，進而準確判斷病變的程度以及同周圍組織、臟器的關系[13]。本次研究中選取對象均經(jīng)病理確診為癌前病變或消化道早癌患者，同傳統(tǒng)術式的治療效果相比完全切除及治愈均具臨床優(yōu)勢，手術時間及術中出血量明顯減少，從而有利于患者術后的早日康復出院以減輕住院治療的費用。術后對其生活質(zhì)量及疼痛感受進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ESD極大程度上緩解了患者的疼痛感受，生活質(zhì)量得到有效的提高[12]。本次研究也存在一定的不足，未對大數(shù)據(jù)樣本進行隨訪調(diào)查，無法統(tǒng)計ESD術式對患者復發(fā)、遠期存活率的影響，有待進一步深入的研究。

ESD的治療中要對病灶進行清楚的標記，標記的位置要達到黏膜的深層肌層，以便于手術操作過程中清楚辨別出病灶，順利的完成切除治療[14-15]。ESD治療后同樣也存在并發(fā)癥情況，陳麗娟等[16]研究結果證實，胃部早癌患者經(jīng)ESD手術治療后手術時間是預測是否出血的唯一因素，術后二次內(nèi)鏡檢查能夠?qū)е卵舆t性出血情況的發(fā)生，在術后的48h內(nèi)進行二次內(nèi)鏡檢查及操作時間是誘發(fā)出血的危險因素，因此在臨床治療中需提高重視，降低出血等相關并發(fā)癥的發(fā)生率，鞏固手術療效。EDS在消化道早期癌病患者中的應用效果得到了大量的證實，在縮短手術時間以及促進患者術后的康復方面優(yōu)勢顯著[17-18]。同傳統(tǒng)的手術方法相比，在減少創(chuàng)傷之外還能夠更大程度上保留患者的胃腸道功能，促使患者術后的生活質(zhì)量提高[19-20]。ESD手術幫助提高了患者的治療效果，主要原因是ESD手術可以很好的切除患者的病灶，減少癌細胞的擴散和生長，改善患者的臨床癥狀，降低惡化的機率，提高了患者的治療效果。ESD手術還減輕患者的疼痛，主要原因是該手術為微創(chuàng)手術，對患者不會造成大面積的切口，患者術后的疼痛感小，恢復比較快。

綜上所述，消化道早癌及癌前病變的及早診治是改善患者預后結局的關鍵，ESD術式的引入彌補了傳統(tǒng)手術的不足，降低手術創(chuàng)傷且減少了患者家庭的經(jīng)濟負擔，其臨床應用價值較高，對于遠期的療效仍待日后的進一步論證分析。