梁磊,趙德明

直腸癌在惡性腫瘤中為常見疾病之一，具有較高的患病率與死亡率，其中以超低位直腸癌最為常見，在全部直腸癌中占比75%，超低位直腸癌為腫瘤下緣與肛緣距離<5 cm的一類直腸腫瘤[1]。當(dāng)前臨床仍以外科手術(shù)切除為主要的治療方式，傳統(tǒng)的低位前切除術(shù)雖能治療超低位直腸癌，但對患者生活質(zhì)量等造成嚴(yán)重的影響。隨著臨床對超低位直腸癌的不斷深入研究及醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，使得該疾病的治療方式在有效保留患者肛門功能的同時還可顯著改善患者生活質(zhì)量。經(jīng)括約肌間切除(intersphincteric resection，ISR)術(shù)為近幾年新興的超低位直腸癌保肛術(shù)之一，在治療超低位直腸癌保肛根治治療中雖能取得較為顯著的治療效果，但該治療方式在腹腔鏡下的研究卻相對較少[2]。故本研究對腹腔鏡ISR術(shù)治療超低位直腸癌進(jìn)行了研究分析，旨在探討腹腔鏡ISR術(shù)在超低位直腸癌中的應(yīng)用效果，并以此為臨床治療提高可靠的依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象選取2013年1月至2016年1月來兩院進(jìn)行診治的超低位直腸癌患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將所選病例分為治療組與對照組，各40例。治療組中，男21例，女19例，年齡35～65歲，平均(50.3±6.9)歲；病程1個月至5年，平均(2.2±0.3)年；瘤肛距(2.3±1.1)cm；腫瘤直徑(2.5±0.7)cm；TNM分期Ⅰ期28例，Ⅱ期9例，Ⅲ期3例。對照組中，男22例，女18例，年齡36～66歲，平均(51.4±7.1)歲；病程2個月至6年，平均(3.3±0.4)年；瘤肛距(2.4±1.2)cm；腫瘤直徑(2.6±0.8)cm；TNM分期Ⅰ期26例，Ⅱ期10例，Ⅲ期4例。兩組性別、年齡、病程、瘤肛距、腫瘤直徑及TNM分期等一般資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有分組研究價值。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《結(jié)直腸癌診療規(guī)范》[3]中有關(guān)超低位直腸癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者經(jīng)病理檢查確診為超低位直腸癌；③腫瘤與肛緣距離<5 cm，腫瘤下緣與齒狀線距離<1 cm；④無胃腸道相關(guān)手術(shù)史者；⑤經(jīng)腔內(nèi)超聲、MRI及盆腔CT檢查顯示，患者腫瘤為T1-T2期，不宜通過肛局部做切除者；⑥未發(fā)現(xiàn)患者恥骨直腸肌與肛門括約肌有損害情況；⑦本研究經(jīng)兩院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、穿透肌層者；②肛門括約肌功能出現(xiàn)障礙者；③治療依從性差者；④無法順利完成手術(shù)者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 本組患者行腹腔鏡ISR術(shù)治療。患者全麻后，在臍下緣開10 mm的孔，將腔鏡放入，在患者左下腹及右下腹分別開5 mm及10 mm的孔以便于將手術(shù)器械放入；對其行CO2氣腹，保持患者腹腔內(nèi)壓力為12～14 mmHg，充分分離腸系膜下靜脈與下動脈，將腸系膜下動脈根部結(jié)扎離斷(圖1)，順著直腸前間隙Denonvillier筋膜與直腸后間隙Waldeyar筋膜表面對直腸側(cè)方與前壁做充分游離(圖2)，同時確保直腸的完整性，對盆腔神經(jīng)及輸尿管做好保護(hù)措施，向上分離內(nèi)外括約肌時，應(yīng)采用抓鉗在肛提肌與直腸交角處進(jìn)行指引，以準(zhǔn)確切除患者直腸[4]。

圖1 腸系膜下動脈根部結(jié)扎離斷 圖2 直腸側(cè)方與前壁游離

1.3.2 對照組 本組患者行低位前切除術(shù)?；颊呷楹螅谄湎赂共空形恢米銮锌?，將腸系膜下動脈與腸系膜下靜脈進(jìn)行結(jié)扎，并在離腫瘤上緣10～15 cm位置將乙狀結(jié)腸與相應(yīng)的系膜進(jìn)行切除，順著直腸前間隙Denonvillier筋膜及直腸后間隙Waldeyer筋膜表面對直腸做充分游離，順著坐骨結(jié)節(jié)間將肛門移向盆腔內(nèi)3～4 cm；術(shù)者對患者直腸裂孔清楚觀察后，對肛提肌施壓，并充分分離內(nèi)外括約肌，切除直腸[5]。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量。②觀察兩組患者恢復(fù)情況，包括飲食恢復(fù)正常時間、腸功能恢復(fù)正常時間及住院時間。③記錄兩組患者術(shù)后吻合口瘺、腸梗阻、切口疝等并發(fā)癥發(fā)生情況；④采用壓力換能器與高分辨率多通道胃腸功能檢測系統(tǒng)(由瑞典CTD-SYNEC-TICS公司提供)對兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個月及6個月的肛門功能進(jìn)行檢測，包括肛管最大收縮壓、肛管最大靜息、直腸順應(yīng)性及直腸便意感覺容量；⑤隨訪觀察兩組患者術(shù)后1年預(yù)后情況，對兩組術(shù)后1年的排便控制情況采用Kirwan分級進(jìn)行評價；其中，以控便良好為Ⅰ級，難以控制排氣為Ⅱ級，偶有糞污為Ⅲ級，糞污頻繁為Ⅳ級，便失禁為Ⅴ級。同時，隨訪調(diào)查兩組患者復(fù)發(fā)、癌變轉(zhuǎn)移及死亡情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

治療組手術(shù)時間長于對照組(P<0.01)；而術(shù)中出血量顯著少于對照組(P<0.01),見表1。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

治療組飲食恢復(fù)正常時間、腸功能恢復(fù)正常時間及住院時間均明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療組術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺、腸梗阻及切口疝等并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%，顯著低于對照組的25.00%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療效果比較 [n(%)]

2.4 兩組不同時間段肛門功能恢復(fù)情況比較

經(jīng)重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，兩組不同時間段肛腸功能肛管最大收縮壓、肛管最大靜息壓、直腸順應(yīng)性、直腸便意感覺容量比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后1個月兩組肛腸各測量指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月兩組肛腸各測量指標(biāo)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；經(jīng)組間兩兩比較結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1個月肛門功能各指標(biāo)較均顯著術(shù)前降低，兩組術(shù)后6個月肛門功能各指標(biāo)逐漸升高，治療組術(shù)后6個月肛門功能指標(biāo)各指標(biāo)與術(shù)前比較無顯著性差異(P>0.05);對照組術(shù)后6個月肛門功能各指標(biāo)仍顯著低于術(shù)前(P<0.01),見表4。

2.5 兩組預(yù)后情況比較

兩組患者術(shù)后隨訪1年，治療組排便控制情況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，1年內(nèi)兩組均無復(fù)發(fā)、癌變轉(zhuǎn)移及死亡情況，見表5。

表4 兩組不同時間段肛門功能恢復(fù)情況比較

注：*與術(shù)前比較，P<0.01，#與術(shù)后1個月比較，P<0.01；△與對照組比較，P<0.01

表5 兩組1年后排便控制情況(Kirwan分級)比較 [n(%)]

注：兩組比較，Z=-3.512，P=0.000

3 討論

直腸癌為一種胃腸道腫瘤，其患病率僅次于食道癌與胃癌，其中以超低位直腸癌最為多見，其是指腹膜返折以下的直腸[7]。在我國，超低位直腸癌的患病率極高，且多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已屬中晚期，失去了最佳的治療時機(jī)。當(dāng)前，手術(shù)治療為超低位直腸癌的主要治療手段，其能有效切除病變部位，延長患者生命，有效改善其生活質(zhì)量。

肛管括約肌的組成包括兩部分互相重疊的管狀肌結(jié)構(gòu)。外部肌構(gòu)成為盆底諸橫紋肌，包括恥骨直腸肌、外括約肌及肛提肌[8]；內(nèi)部肌為直腸平滑肌的延續(xù)，于直腸末端逐漸變厚，并緩慢形成環(huán)形肌，其在外部肌頭側(cè)，并止于齒狀線1.5 cm位置[9]。IRS術(shù)的要點(diǎn)在于通過患者腹部并根據(jù)TME原則對其直腸做充分游離，使之到達(dá)肛提肌平面，再在括約肌溝處將肛管皮膚切開，吻合結(jié)腸-肛管[10-11]。采用IRS術(shù)治療，可有效保護(hù)患者肛管括約肌環(huán)與腫瘤下緣正常腸管切除距離[12]。腹腔鏡術(shù)能將手術(shù)區(qū)域進(jìn)行放大，從而使術(shù)者準(zhǔn)確觀察盆腔植物神經(jīng)叢，以此有效保護(hù)患者泌尿生殖功能與肛門[13]。腹腔鏡能充分顯露盆腔較為狹窄區(qū)域，使術(shù)者能充分分離盆腔深部近提肛肌水平[14]。腹腔鏡術(shù)中所使用的器械能減小對組織的傷害，降低患者出血量，以此有效提高保肛可能性[15]。腹腔鏡ISR術(shù)治療超低位直腸癌具有如下優(yōu)勢：①腹腔鏡ISR術(shù)為一種微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，出血量及術(shù)后并發(fā)癥少，患者痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快；②采用腹腔鏡能使術(shù)者在較為狹小的小骨盆內(nèi)做相關(guān)操作，可對直腸至盆腔做更深入的分離，以此促進(jìn)ISR操作[16-17]；③腹腔鏡ISR術(shù)通過腹腔鏡對患者直腸做充分游離，并通過肛門切除患者直腸，對患者造成的創(chuàng)傷較小，充分符合微創(chuàng)的治療方式[18]；④通過腹腔鏡治療超低位直腸癌可更準(zhǔn)確、更有效的辨別與保護(hù)患者盆腔植物神經(jīng)從，改善其預(yù)后情況促進(jìn)患者術(shù)后肛門功能的恢復(fù)[19]。本次研究結(jié)果顯示，治療組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)后出血量少于對照組，治療組飲食恢復(fù)正常時間、腸功能恢復(fù)正常時間及住院時間均明顯少于對照組，治療組術(shù)后出現(xiàn)現(xiàn)吻合口瘺、腸梗阻及出血等并發(fā)癥發(fā)生率(7.50%)顯著低于對照組(25.00%)，表明治療組經(jīng)超低位直腸癌經(jīng)腹腔鏡ISR術(shù)治療手術(shù)時間略長，但出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，且并發(fā)癥發(fā)生率低，有利于術(shù)后病情恢復(fù)，其中手術(shù)時間略長可能與手術(shù)過程復(fù)雜、手術(shù)醫(yī)師操作技術(shù)熟練程度有關(guān)。

此外，腹腔鏡可放大病變部位，使術(shù)者對盆腔筋膜壁層與臟層做全面、清晰、細(xì)致的觀察，有效避免其盆腔神經(jīng)受損，以此在最大程度上保護(hù)患者的排尿、排便功能[20]。且腹腔鏡對于肥胖及骨盆狹小者具有顯著的治療優(yōu)勢，其能在腹腔鏡的放大效應(yīng)下降腫瘤完全切除，并從肛門取出，以此有效防止出現(xiàn)醫(yī)源性腫瘤移植[21]。同時經(jīng)腹腔鏡ISR術(shù)治療超低位直腸癌，對患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷較小，能有效提高其恢復(fù)速度，從而促進(jìn)患者肛門功能的恢復(fù)。本次研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1個月肛門功能肛管最大收縮壓、肛管最大靜息壓、直腸順應(yīng)性、直腸便意感覺容量較術(shù)前明顯降低，術(shù)后6個月，兩組肛門功能各指標(biāo)較術(shù)前1個月明顯升高，治療組術(shù)后6個月肛門功能各指標(biāo)恢復(fù)至術(shù)前水平，對照組術(shù)后6個月肛門功能各指標(biāo)恢復(fù)情況不如對照組，表明超低位直腸癌經(jīng)腹腔鏡ISR術(shù)治療后，通過患者不斷訓(xùn)練，可有效恢復(fù)患者肛門功能[22]。同時，本研究比較了兩組術(shù)后1年內(nèi)排便情況及病理分級情況，結(jié)果顯示治療組Kirwan分級明顯優(yōu)于對照組，這一結(jié)果證實(shí)了ISR手術(shù)在保肛方面具有重要價值。兩組術(shù)后1年內(nèi)無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡病例，說明兩種術(shù)式均能成功切除患者的腫瘤。

由此可見，采用腹腔鏡ISR術(shù)治療超低位直腸癌手術(shù)效果好，可減少術(shù)中出血量，促進(jìn)患者病情恢復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥少，住院時間短，并能改善患者肛門功能及預(yù)后，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。