許捷鴻

食管上段胃黏膜異位癥(heterotopic gastric mucosa in the upper esophagus，HGMUE)目前病因尚未完全明確，大多數(shù)學者認為系先天發(fā)育過程中胃黏膜在食管上段殘留所致。von Rahden等[1]根據(jù)HGMUE的臨床表現(xiàn)、內鏡以及組織學特征將其分為5型:Ⅰ型無癥狀，有HGMUE內鏡表現(xiàn)，無并發(fā)癥及病理組織形態(tài)改變；Ⅱ型有癥狀，但無病理形態(tài)改變；Ⅲ型既有癥狀，又有病理組織形態(tài)改變和良性并發(fā)癥如食管狹窄、食管蹼和瘺；Ⅳ型:發(fā)生食管上皮內瘤變;Ⅴ型:發(fā)生食管腺癌。隨著消化內鏡檢查技術的日益發(fā)展，舒適胃鏡檢查的普及和對本病認識的提高，近年本病的檢出率也逐漸增多，其中不乏出現(xiàn)并發(fā)癥者，嚴重者可并發(fā)食管狹窄、潰瘍、出血、穿孔、氣管食管瘺等，甚至可發(fā)生癌變[2-4]。對其進行內鏡治療干預也逐步得到重視，但由于病變位置特殊，要獲得清晰的視野并在內鏡下完整處理病灶有一定難度。本研究就透明帽輔助無痛胃鏡下氬離子凝固術(argon plasma coagulation,APC)治療HGMUE的療效、應用價值及安全性進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月至2017年1月在我院經(jīng)胃鏡檢查和病理確診為HGMUE并行APC治療的患者80例。排除惡性腫瘤患者，排除凝血功能障礙、臟器功能衰竭及無痛內鏡檢查禁忌者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情同意，簽署知情同意書。80例患者內鏡下所見病灶呈圓形、橢圓形或不規(guī)則島狀，距門齒16～21 cm，每例病灶1～4處，直徑0.2～3.5 cm。其中Ⅰ型12例，Ⅱ型145例，Ⅲ型3例，無Ⅳ型和Ⅴ型病例，其中上腹部不適96例，吞咽不適28例，反酸和燒心59例，咽部不適42例，胸骨后痛15例，合并食管蹼3例。按隨機數(shù)字法分為研究組和對照組，各40例。研究組患者采用透明帽輔助胃鏡下APC治療，對照組患者采用常規(guī)胃鏡下APC治療(不附加透明帽)。研究組男30例，女10例，年齡23～72歲，平均(39±12.45)歲；共發(fā)現(xiàn)95處病灶，62處直徑<2 cm，33處直徑≥2 cm。對照組男28例，女12例，年齡25～65歲，平均(35±10.22)歲；共發(fā)現(xiàn)87處病灶，51處直徑<2 cm，36處直徑≥2 cm。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 器材準備

單腔電子胃鏡(EG-450WR5，日本富士公司；GIF-XQ260/GIF-Q260J，日本奧林巴斯公司；EG-2990i，日本賓得公司)，ERBE VIO300S電外科系統(tǒng)和直噴型氬氣刀(德國愛爾博公司)，山東玉華公司氬氣高頻電刀YHA300，透明帽。

1.3 操作方法

常規(guī)無痛胃鏡檢查準備，心電指脈氧監(jiān)護下，靜脈注射丙泊酚(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，批號：JR157/KA259/KH803/KL761/1608102/161243)麻醉。設定電凝功率為40～50 W，氬氣流量為1.8～2.0 L/min，確定設備完好，連接正確，體外測試電極工作狀態(tài)正常。研究組進鏡前先在胃鏡前端安裝合適的透明帽(圖1)，以透明帽為支撐配合左右旋轉或上下移動鏡身保持良好視野，對照組胃鏡前端不佩戴透明帽。胃鏡直視下觀察病灶，經(jīng)內鏡鉗道插入氬離子凝固電極，并將其伸出胃鏡頭端1～2 cm，于病灶上方約0.3～0.5 cm處，每次1～3 s，自肛側漸向口側施行APC治療(圖2)，至病灶泛黃或黝黑(圖3)，操作過程中盡量避免電極直接接觸病灶。

圖1胃鏡前端置透明帽，清晰顯示上段食管異位的胃黏膜，呈類圓形或橢圓形橘紅色改變(箭頭示)圖2透明帽輔助氬離子凝固術治療食管胃黏膜異位

圖3顯示食管上段異位的胃黏膜經(jīng)氬離子凝固術后呈焦黃改變，無殘留病灶

1.4 觀察指標與術后處理

記錄每個病灶的位置、大小、每例的治療時間、完整治療率(完整治療病例率=該組所有病灶完全消失的病例數(shù)/該組所有病例數(shù)×100%；病灶完整損毀率=該組完全損毀的病灶數(shù)/該組所有病灶數(shù)×100%)及殘留率(殘留病例率=該組有病灶殘留的病例數(shù)/該組所有病例數(shù)×100%；病灶殘留率=該組有殘留的病灶數(shù)/該組所有病灶數(shù)×100%)。術后禁食8～12 h，觀察有無胸痛、惡心、嘔吐、反酸、燒心、吞咽不適、出血、穿孔等表現(xiàn)。質子泵抑制劑經(jīng)靜脈用藥2 d后改口服，觀察無癥狀可進流質飲食，3 d后少渣半流質飲食，1周后無不良反應可正常飲食。

1.5 隨訪

所有患者在術后隨訪6～12個月，電話問詢或門診就診了解臨床癥狀的變化，第6個月時和第12個月時復查胃鏡，參照前次病灶部位著重觀察，若有殘留病灶者取活檢并再次行APC。

1.6 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 療效

研究組所有病例均一次性完成治療，平均耗時6.05 min，對照組中一次性完成治療33例，行二次治療7例，平均耗時8.11 min。術后第6個月復查胃鏡，研究組未發(fā)現(xiàn)殘留，病灶完整毀損率100%，而對照組中發(fā)現(xiàn)7例有殘留，殘留率17.50%，兩組間治療完整率和殘留率有顯著差異(P<0.05)，見表1。術后第12個月復查胃鏡兩組均無殘留病灶。研究組能更徹底毀損病灶，且所需治療次數(shù)更少。在殘留的病灶中，比對首次治療前病灶分析，研究組95處病灶無論大小均無殘留，而對照組87處病灶中，51處直徑<2 cm的病灶中有4處殘留，殘留率7.84%，與研究組比較有顯著差異(P<0.05)； 36處直徑≥2 cm的病灶中有8處殘留，殘留率22.22%，與研究組比較有非常顯著差異(P<0.05)，見表2。

表1 兩組治療情況及療效比較

注：*采用連續(xù)校正2檢驗

表2 兩組不同大小病灶療效分析[n(%)]

注：*采用連續(xù)校正2檢驗

2.2 不良反應

兩組患者均無明顯不良反應，無出血、穿孔及發(fā)熱病例。研究組咽部不適2例，反酸1例，對照組咽部不適3例，反酸1例，胸痛1例。經(jīng)抑酸、對癥處理3～7 d消失。兩組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

HGMUE檢出率國內外報道不一，國內報道為0.34%～9.7%[5-6]，國外報道為0.10%～13.80%[1，7]。檢出率的差異較大，與操作醫(yī)師的對該病認識程度、技術水平、病人的依從性，以及病變位置高難以獲得清晰視野易漏診有關,近年隨著無痛胃鏡的普及和窄帶成像技術(narrow band imaging，NBI)等電子染色內鏡技術的開展，臨床上有更多的HGMUE被檢出，對該病的診療也逐步得到重視[8-10]。但HGMUE的治療目前尚無統(tǒng)一標準，Ⅰ型患者一般建議隨訪即可。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)以及病變嚴重程度選擇不同的治療方案，包括藥物治療、內鏡治療和外科手術。癥狀輕微者給予抑酸劑及促動力藥物改善癥狀，對伴有異型增生、黏膜內癌變者應盡快行內鏡下根治性治療，包括內鏡下黏膜切除術(EMR)、內鏡下黏膜剝離術(ESD)、APC等，對侵犯黏膜層以下的V型HGMUE患者可考慮外科手術切除[1-2，7，11]。

本研究中有12例為I型患者，因常處于焦慮狀態(tài)，強烈要求內鏡治療，術后焦慮表現(xiàn)明顯改善。我們認為對于I型患者，雖無癥狀，但有明顯精神心理負擔的，征得患者同意，也可行內鏡治療。本研究中80例患者均采用APC治療，一次性完整治療率為82.5%(對照組)和100%(研究組)，第6個月再次內鏡治療后治愈率達100%，多篇報道也顯示APC治療HGMUE安全有效[12-13]。Wahab PJ等[14]認為APC主要有以下優(yōu)點:1.非接觸性，無需接觸病變組織即能達到電凝的效果，無組織黏連；2.凝固深度的自限性，0.5～3.0 mm；3.自動導向性，可以進行軸向、側向和自行逆向凝固，幾乎可以達到病變的每個部位。1980年代APC首先應用于外科開放性手術止血，1990年代由德國Grund等[15]開始應用于消化內鏡治療，2000年代初國內吳云林等[16]將該技術引入我國。因其易用、安全、較為高效而很快獲得普及，已廣泛應用于在消化道出血、胃腸道息肉、巴雷特食管、Dieulafoy病、疣狀胃炎等內鏡治療[17-19]。本研究中兩組均無明顯并發(fā)癥發(fā)生，顯示APC治療HGMUE有顯著療效且有較高的安全性。但本研究中也有7例發(fā)生了病灶殘留，均出現(xiàn)在無附加透明帽的對照組中，有病灶殘留的病例占17.50%，且以直徑≥2.0 cm的病灶殘留發(fā)生率高，病灶殘留率達22.22%。無足夠清晰的手術視野是影響療效的重要因素，不能充分發(fā)揮APC的優(yōu)勢?？紤]主要受以下因素影響：①HGMUE位于食管上段，食管多處于收縮狀態(tài)；②受呼吸運動及心臟及主動脈搏動的影響，常無法獲得清晰的視野，治療的精確度??；③氬氣送出的同時局部氣壓變小，黏膜會向電極聚攏，導致食管空間更狹?。虎懿≡畲笮∫彩怯绊懖≡钗茨芡暾麣p的因素之一，雖然同組中不同直徑病灶完整毀損率無明顯差異(P=0.055)，但病灶范圍大者更難以窺見全貌，之所以差異不明顯，可能與本研究病例數(shù)較少有關。對于直徑超過2 cm的病灶，術者的技術要求更高，同時受到術野不清的影響可能更大，導致對病灶損毀的范圍判斷不準。由于視野不清，治療精度下降，治療過程中也會損傷正常組織，另外，雖然APC是一種非接觸性的電凝固技術，但食管空間狹小，且食管上段多處于收縮狀態(tài)，操作可控性降低，極易發(fā)生先端電極和組織黏連，電極端可深達黏膜下造成黏膜下氣腫，甚至并發(fā)食管穿孔等風險。

為獲得清晰穩(wěn)定的術野，李之印，李兆申[20]采用自制外套管輔助固定的方法，EMR治療HGMUE53例，一次性切除者45例，2次切除者5例，3次切除者3例。平均每例所需時間為6.5 min(4.5～7.5 min)，內鏡下完全切除率達100%，術后3個月隨訪時43例癥狀消失，占81.1%；6個月隨訪時45例癥狀消失，占85%。由于有外套管支撐住病灶，減少了食管運動的影響，視野清晰，操作方便，同時避免了因食管活動和視野不清造成的誤操作所引起的并發(fā)癥。但自制外套管并不易獲得，也難以標準化，而對于直徑超過2 cm的病灶需行分次分片切除，技術要求高，增加出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生的風險，也存在無法完整切除的情況，治療成本增加，不利于推廣。本研究中研究組95處病灶中有33處病灶直徑超過2 cm，對照組87處病灶中也有36處病灶直徑超過2 cm，最大直徑3.5 cm，對于這些直徑超過2 cm的病灶，EMR無法一次性完整切除，且較APC風險更大，費用更高,APC應是更好的選擇。另外，內鏡透明帽現(xiàn)已是內鏡治療中的常用附件，隨著內鏡技術的發(fā)展，透明帽作為治療附件已廣泛應用于內鏡診斷及治療中[21]，通過透明帽的支撐和固定作用，常能獲得清晰而穩(wěn)定的手術視野，其在隱匿性病灶的發(fā)現(xiàn)和診斷治療有重要價值，尤其是在內鏡頭端不易停留的胃腸道病變處理中發(fā)揮了不可替代的作用[22-25]。研究組中我們采用透明帽輔助，并在丙泊酚靜脈麻醉下對40例HGMUE患者行APC治療，取得滿意療效。與不用透明帽組比較，顯著提高了病灶一次性完整毀損率，尤其是對于直徑超過2 cm的病灶，透明帽輔助法更具優(yōu)勢，殘留率明顯降低，操作時間更短。通過在內鏡前端安置透明帽，電極與病灶間可保持一定的距離，食管腔撐開，能獲得足夠的空間和更清晰的視野，同時，透明帽有局部的支撐和固定作用，能克服食管收縮及心臟主動脈搏動的影響，治療精確度更高，可完整損毀病灶，明顯降低操作的難度，縮短治療時間，并發(fā)癥減少。

綜上，無痛胃鏡下患者耐受性好，醫(yī)師能更從容細致操作，APC治療表淺病灶安全可控，簡單有效，若同時在胃鏡前端置透明帽可使視野更清晰，操作穩(wěn)定性更好，對較大病灶完整治療率更高。該方法設備要求不高，技術難度不大，安全可行，值得臨床推廣。但操作過程中要注意選擇合適的透明帽并固定牢靠，進鏡過程中動作要輕柔，避免損傷咽部及食管黏膜。另外，因為APC是一種毀損性治療方法，術前應做好病理評估，術后注意隨訪。