阿依布拉克·買買提，阿扎提姑麗·孜拜都拉

新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)葉城縣人民醫(yī)院預(yù)防保健科，新疆喀什 844900

人的生活和勞動(dòng)離不開手，手指殘缺是一種常見的手外傷，影響患者身心健康及日常生活和工作，手指離斷后患者一直期望恢復(fù)原有的外形和功能。斷指再植是指在光學(xué)放大鏡下將完全或不完全離斷的指體重新接回原位，同時(shí)恢復(fù)血液循環(huán)，使之成活，是恢復(fù)手指功能和外觀的最佳治療手段[1,2]。但值得注意的是，術(shù)后并發(fā)癥及不能積極配合功能訓(xùn)練會(huì)影響斷指成活率及斷指功能恢復(fù)，影響預(yù)后。隨著科技進(jìn)步，生產(chǎn)力水平提升，住院患者中手外傷患者的比例正呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，在現(xiàn)有醫(yī)療資源情況下，患者多數(shù)在治療后10 d左右就出院，因此，需要對(duì)患者住院期間進(jìn)行全方位的護(hù)理，以利于再植指的成活和功能恢復(fù)[3-4]。該研究將綜合護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于2015年6月—2018年6月在該院進(jìn)行斷指再植術(shù)的30例患者中，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院進(jìn)行斷指再植術(shù)的60例 （71指）患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，斷指再植術(shù)時(shí)限24 h內(nèi)，該研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者，凝血功能障礙者，精神疾病及認(rèn)知障礙者，手術(shù)禁忌證者，離斷指體及近端手指并發(fā)嚴(yán)重軟組織挫裂傷及多發(fā)骨折者，離斷手指周圍血管和神經(jīng)嚴(yán)重受損者，不能配合完成研究者。其中男38例（45指），女 22 例（26 指）；年齡 21～56 歲，平均年齡（33.6±6.8）歲；文化水平：高中以下41例，高中及以上19例；斷指部位：拇指18指，食指21指，中指17指，無(wú)名指6指，小指9指。就診時(shí)間0.5～17 h，平均就診時(shí)間（3.9±2.1）h。按照隨機(jī)分配的原則將所有患者分為觀察組（30例，35指）和對(duì)照組（30例，36指）。觀察組其中男 19例（23 指），女 11例（12指）；年齡 21～56 歲，平均年齡（33.2±6.8）歲；文化水平：高中以下 20例，高中及以上10例；斷指部位：拇指9指，食指10指，中指9指，無(wú)名指3指，小指4指。就診時(shí)間0.5～17 h，平均就診時(shí)間 （3.6±2.3）h。 對(duì)照組中其中男 19例（22指），女 11 例（14 指）；年齡 21～56 歲，平均年齡（33.9±4.7）歲；文化水平：高中以下21例，高中及以上9例；斷指部位：拇指9指，食指11指，中指8指，無(wú)名指3指，小指5指。就診時(shí)間0.5～17 h，平均就診時(shí)間（4.1±2.5）h。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，入院了解患者病情、受傷原因、院前處理方法、傷指保存方法等，做好術(shù)前安撫工作，術(shù)中做好配合，術(shù)后做好飲食指導(dǎo)及基礎(chǔ)護(hù)理，監(jiān)督患者遵醫(yī)囑用藥，密切觀察再植指的顏色、溫度等情況，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合護(hù)理，具體如下：術(shù)前護(hù)理：由于突發(fā)事故及手指創(chuàng)傷疼痛的影響，患者多有緊張、焦慮等情緒，入院后盡快了解患者情況，針對(duì)個(gè)人情況做好心理疏導(dǎo)，充分利用家屬的幫助，有利于患者穩(wěn)定情緒；做好教育干預(yù)，介紹手術(shù)的優(yōu)勢(shì)及積極配合的重要性；認(rèn)真解答患者及家屬疑問(wèn)；配合做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。術(shù)后護(hù)理：①心理護(hù)理：患者術(shù)后多因擔(dān)心手術(shù)預(yù)后出現(xiàn)焦慮等不良情緒，術(shù)后應(yīng)為患者提供舒適的病房環(huán)境，減少各方刺激，做好健康指導(dǎo)；強(qiáng)調(diào)只要積極配合治療及功能訓(xùn)練，可在功能及外觀上達(dá)到最大限度的接近正常手指。②疼痛護(hù)理：疼痛是一種常見術(shù)后反應(yīng)，因疼痛可能加強(qiáng)小血管收縮，導(dǎo)致血管危象，因此術(shù)后應(yīng)積極避免、緩解疼痛。護(hù)理人員各種操作應(yīng)盡量輕柔，疼痛輕微的可通過(guò)深呼吸、轉(zhuǎn)移注意力、放舒緩音樂(lè)等幫助緩解疼痛，疼痛難忍者遵醫(yī)囑使用止痛藥。③大小便護(hù)理：術(shù)后注意多食高纖維食物，多飲水，必要時(shí)可順時(shí)針按摩腹部，防止便秘，避免大便時(shí)用力過(guò)度導(dǎo)致血管痙攣，引發(fā)靜脈危象。預(yù)防及護(hù)理血管危象：血管危象是影響再植指成活率的重要危險(xiǎn)因素之一，術(shù)后3 d容易發(fā)生；術(shù)后密切觀察皮膚溫度、顏色、毛細(xì)血管反應(yīng)及指腹張力，前3 d每小時(shí)1次，4～7 d每2 h 1次。當(dāng)患者出現(xiàn)血管危象時(shí)應(yīng)及時(shí)排除引發(fā)原因并告知醫(yī)師，遵醫(yī)囑進(jìn)行處理。指端放血嚴(yán)格按照無(wú)菌操作規(guī)范進(jìn)行，預(yù)防感染。④功能訓(xùn)練：再植肢體穩(wěn)定后盡早指導(dǎo)患者進(jìn)行由簡(jiǎn)到繁、由弱到強(qiáng)、由長(zhǎng)到短、從被動(dòng)到主動(dòng)的功能恢復(fù)練習(xí)；感覺(jué)功能未恢復(fù)前避免被凍傷、燙傷和碰傷。術(shù)后1周內(nèi)主要進(jìn)行被動(dòng)伸曲指關(guān)節(jié)；2～4周按摩患指未固定關(guān)節(jié)，進(jìn)行內(nèi)收、外展及對(duì)掌對(duì)指訓(xùn)練，注意強(qiáng)度，避免再次受傷；5～8周進(jìn)行以觸覺(jué)、溫度覺(jué)、復(fù)合覺(jué)為主的傷肢感覺(jué)功能訓(xùn)練；一般術(shù)后5周開始傷口基本愈合，主要以防止關(guān)節(jié)僵硬及肌腱粘連為主的關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)為主；9周以后，X光顯示再植指各方面愈合良好可在加強(qiáng)被動(dòng)練習(xí)的同時(shí)鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練。⑤出院指導(dǎo)：患者出院前對(duì)其信息（包括一般情況、手術(shù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)內(nèi)容、患者及家屬對(duì)出院注意事項(xiàng)掌握情況、住址、聯(lián)系電話、隨訪）等情況建立出院患者數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)患者進(jìn)行定期的電話隨訪[5,6]。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者均隨訪6個(gè)月以上，比較兩組生活質(zhì)量及再植指功能恢復(fù)情況。生活質(zhì)量采用Spitzer量表進(jìn)行評(píng)定，從健康意識(shí)、日?；顒?dòng)、運(yùn)動(dòng)、生活觀、家庭和朋友的支持等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分0～10分，得分與生活質(zhì)量呈正比[7]。再植指功能恢復(fù)情況從關(guān)節(jié)總屈曲度、血液循環(huán)、感覺(jué)、外觀及綜合4各方面進(jìn)行評(píng)定；關(guān)節(jié)總屈曲度分為 4級(jí)，彎曲 0～30°為Ⅰ級(jí)，30～60°為Ⅱ級(jí)，60～90°為Ⅲ級(jí)，＞90°為Ⅳ級(jí)；血液循環(huán)、感覺(jué)、外觀及綜合分為 3級(jí)，優(yōu)：＞80分；良：60～80分，差：＜60 分[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組生活質(zhì)量及再植指功能恢復(fù)情況比較

2 結(jié)果

觀察組再植指功能恢復(fù)情況 （關(guān)節(jié)總屈曲度、血液循環(huán)、感覺(jué)、外觀及綜合）和Spitzer評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

斷指再植是指將完全離斷或不完全離斷的指體在光學(xué)顯微鏡下利用顯微外科手術(shù)技術(shù)進(jìn)行徹底清創(chuàng)、血管吻合、骨骼固定、肌腱和神經(jīng)修復(fù)，使其存活并最大限度地恢復(fù)其功能[9-10]；斷指再植是一個(gè)復(fù)雜的精細(xì)手術(shù)，力求最大限度恢復(fù)其功能；隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，斷指再植技術(shù)日趨完善，逐年提高的斷指再植成活率為斷指患者帶來(lái)福音。斷指再植的目的不僅僅是滿足于再植手指的成活，斷指再植手術(shù)的完成只是取得成功的第一步，其最終目的是恢復(fù)指體的外觀和感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能，因此最大限度地恢復(fù)手指功能才是斷指再植的最終目的。既往研究發(fā)現(xiàn)，斷指再植失敗受血管危象和不能配合進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練等多種因素影響，斷指后再植的成活率不僅與對(duì)斷指再植手術(shù)適應(yīng)證的認(rèn)識(shí)、離斷手指的保存以及再植技術(shù)密切相關(guān)，同時(shí)護(hù)理技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)也是提高斷指后再植成活率的保證之一。因此，圍手術(shù)期進(jìn)行合理的護(hù)理干預(yù)對(duì)患者手術(shù)成功及預(yù)后具有重要意義[11-12]。

該研究將綜合護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于斷指再植患者中，術(shù)前做好心理護(hù)理及健康教育，幫助患者穩(wěn)定情緒，提高治療配合度；術(shù)后積極進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)患者進(jìn)行合理、科學(xué)的功能訓(xùn)練；因血管危象影響手術(shù)成敗，也是術(shù)后常見并發(fā)癥，因此應(yīng)通過(guò)積極護(hù)理進(jìn)行預(yù)防；做好疼痛和負(fù)面情緒管理，避免因疼痛和負(fù)面情緒導(dǎo)致血管收縮或痙攣，引發(fā)血管危象。

該研究結(jié)果顯示，觀察組再植指功能恢復(fù)情況觀察組的關(guān)節(jié)總屈曲度：優(yōu)82.86%（29/35）、良17.14%（6/35）、差 0.00%（0/35）優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （Z=5.263 1，P＜0.05）； 血液循環(huán)： 優(yōu) 80.00%（28/35）、良 17.14%（6/35）、差 2.86%（1/35）優(yōu)于對(duì)照組（Z=5.945 2，P＜0.05）；感覺(jué)：優(yōu) 65.71%（23/35）、良31.43%（11/35）、差 2.86%（1/35）優(yōu)于對(duì)照組（Z=5.628 3，P＜0.05）；外觀及綜合：優(yōu) 65.71%（23/35）、良 34.29%（12/35）、差 0.00%（0/35）優(yōu)于對(duì)照組（Z=5.036 2，P＜0.05）；Spitzer評(píng)分（9.13±0.21）分優(yōu)于對(duì)照組（t=17.374 5，P＜0.05）。與楊黎霞[3]研究結(jié)果相符，楊黎霞等[13]研究發(fā)現(xiàn)，綜合護(hù)理組再植指功能恢復(fù)情況與對(duì)照組比較結(jié)果為中，關(guān)節(jié)總屈曲度：優(yōu)/良/差=56/18/3：40/17/12，血液循環(huán)狀態(tài)：優(yōu)/良/差=59/14/4：43/13/3，感覺(jué)恢復(fù)程度：優(yōu)/良/差=53/21/3：40/22/7，外觀及綜合評(píng)定：優(yōu)/良/差=57/18/2：41/19/9。

綜上所述，綜合護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于斷指再植患者中可顯著提高術(shù)后患者生活質(zhì)量，促進(jìn)再植指功能恢復(fù)，值得臨床借鑒推廣。