崔少華 劉付曉 張晶

摘 要 目的：分析外傷性腔隙性腦梗死法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)。方法：對(duì)100例外傷性腔隙性腦梗死患者進(jìn)行臨床觀察，并通過(guò)影像鑒定等方式，給出法醫(yī)鑒定結(jié)果。結(jié)果：根據(jù)2018年國(guó)家關(guān)于輕傷、重傷鑒定新標(biāo)準(zhǔn)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》，100例外傷性腔隙性腦梗死患者當(dāng)中，有48例為鈍器所傷，22例高空墜落傷，其中重傷一級(jí)6例，重傷二級(jí)12例，輕傷一級(jí)24例，其他傷員不宜進(jìn)行損傷程度鑒定。根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)，100例外傷性腔隙性腦梗死患者當(dāng)中，有30例交通事故傷患者，其中一級(jí)傷殘4例，二級(jí)傷殘6例，三級(jí)傷殘8例，四級(jí)傷殘4例，五級(jí)傷殘4例，六級(jí)傷殘2例，七級(jí)傷殘2例。結(jié)論：造成患者外傷性腔隙性腦梗死原因較為復(fù)雜，通過(guò)CT檢查等影像鑒定方式，可為臨床診斷和法醫(yī)學(xué)鑒定提供比較有效的圖像以及數(shù)據(jù)支撐。

關(guān)鍵詞 法醫(yī)學(xué)鑒定 外傷性腦梗死 腔隙性腦梗死

作者簡(jiǎn)介：崔少華，天津市津?qū)嵥痉ㄨb定中心，研究方向：法醫(yī)臨床司法鑒定;劉付曉、張晶，天津市津?qū)嵥痉ㄨb定中心。

中圖分類號(hào)：D919 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ?DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2019.10.025

外傷性腔隙性腦梗死主要是指，患者受到外力撞擊，尤其是頭頸部受到嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致頭顱外傷，出現(xiàn)組織創(chuàng)傷，腦內(nèi)部組織出現(xiàn)供氧供血缺乏導(dǎo)致局部組織壞死?；颊吣X功能受到嚴(yán)重?fù)p傷，形成缺血性梗死，大多數(shù)患者在外傷作用下，腦血管出現(xiàn)狹窄性閉塞，造導(dǎo)致患者死亡。臨床當(dāng)中造成患者受到外力沖擊的原因，主要是工業(yè)事故、交通事故等等，對(duì)上述事故進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定，涉及到訴訟案件，因而需要進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。由于外傷性腔隙性腦梗死發(fā)病機(jī)理較為復(fù)雜，因而，臨床鑒定的難點(diǎn)較多，可能存在爭(zhēng)議。本文主要結(jié)合100例外傷性腔隙性腦梗死患者影像分析，給出法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下：

一、資料與方法

（一）一般資料

對(duì)100例外傷性腔隙性腦梗死患者進(jìn)行臨床觀察。所有患者經(jīng)分析，均存在比較明顯的頭頸部外傷，經(jīng)影像檢查（CT）可認(rèn)定，患者為外傷性腔隙性腦梗死。其中男性78例，女性22例，年齡25-78歲，平均年齡（53.54？.42）歲。9%的患者患有冠心病病史，48%患者由鈍器致傷，30%患者由車禍致傷，22%患者由高墜致傷。

（二）方法

（1）對(duì)100例外傷性腔隙性腦梗死患者進(jìn)行外觀記錄，觀察其臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)所有患者均不具有典型性外傷，98%的患者傷后24小時(shí)之內(nèi)，出現(xiàn)行為障礙、失語(yǔ)、控制失常、偏癱等現(xiàn)象，其中完全失去肢體控制能力患者占比24%、不完全偏癱患者占比78%。因而，通過(guò)外觀臨床觀察無(wú)法做出準(zhǔn)確診斷。（2）按照格拉斯哥昏迷指數(shù)，按照15分、12分、8分這三個(gè)臨界值，對(duì)患者的意識(shí)清醒程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過(guò)分析，意識(shí)清醒患者占比2%、輕度意識(shí)障礙患者占比38%、重度意識(shí)障礙患者占比50%、陷入昏迷狀態(tài)患者占比10%。（3）患者在受傷72小時(shí)之內(nèi)，進(jìn)行快速平層CT掃描，設(shè)備主要為德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的Per-spective全身掃描設(shè)備。按照額定管電壓和管電流，對(duì)設(shè)備進(jìn)行調(diào)整。矩陣調(diào)整到512*512。由于對(duì)患者頭頸部進(jìn)行掃描，因而窗位設(shè)置為30-55?；颊邠p傷程度不同，因而調(diào)整到掃描時(shí)間為2到3秒，窗寬設(shè)置為85-110hu。整合患者一般資料，對(duì)層厚層距進(jìn)行調(diào)整，本次檢查均設(shè)置為10毫米。在薄層檢查時(shí)，將原有的層厚、層距，調(diào)整為原有數(shù)值的一半。（4）對(duì)患者進(jìn)行核磁共振掃描，設(shè)備為飛利浦公司生產(chǎn)的Achievi 1.5T磁共振掃描儀，替換為正交圈線，對(duì)患者頭顱位置進(jìn)行掃描，T2W1設(shè)置為135ms，TR設(shè)置為4600ms，矩陣設(shè)置為277*224，T1W1設(shè)置為15ms，TR設(shè)置為1600ms，矩陣設(shè)置為288*194，整合患者一般資料，對(duì)層厚層距進(jìn)行調(diào)整，本次檢查均設(shè)置為10毫米。在薄層檢查時(shí)，將原有的層厚、層距，調(diào)整為原有數(shù)值的一半。

（三）觀察指標(biāo)

整合患者臨床表現(xiàn)、一般資料，對(duì)比影像檢查結(jié)果，給出鑒定與判斷。根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行法醫(yī)學(xué)臨床鑒定。

二、結(jié)果

根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》，100例外傷性腔隙性腦梗死患者當(dāng)中，有48例為鈍器所傷，22例高空墜落傷，其中重傷一級(jí)6例，重傷二級(jí)12例，輕傷一級(jí)24例，其他傷員不宜進(jìn)行損傷程度鑒定。根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》，100例外傷性腔隙性腦梗死患者當(dāng)中，有30例交通事故傷患者，其中一級(jí)傷殘4例，二級(jí)傷殘6例，三級(jí)傷殘8例，四級(jí)傷殘4例，五級(jí)傷殘4例，六級(jí)傷殘2例，七級(jí)傷殘2例。

三、討論

腔隙性腦梗死，是指患者大腦半球與腦干部位的小穿通動(dòng)脈梗塞，臨床病理性患者主要由于長(zhǎng)期顱內(nèi)高壓，導(dǎo)致血管壁發(fā)生病變，形成小面積梗死灶。這種腦梗死在臨床當(dāng)中比較常見，占腦梗死患者的20%-25%，梗死灶常見于腦尾狀核、腦內(nèi)囊、丘腦與腦橋，還有約為2%的患者，梗死灶出現(xiàn)在放射冠。這些出現(xiàn)梗死灶的小動(dòng)脈實(shí)際上，是腦動(dòng)脈的末梢支，由于在腦內(nèi)的供血范圍有限，其引起的腦組織壞死局限在小范圍內(nèi)，即腦部腔隙。壞死組織可被吸收，殘留小囊腔。病理性腔隙性腦梗死治療有效率比較高，危害比較小，但外傷性腔隙性內(nèi)腦梗死與其有比較明顯的區(qū)別。

近年來(lái)，我國(guó)的道路通達(dá)性不斷提升，建筑工程行業(yè)飛速發(fā)展，工業(yè)化水平顯著提高，但這也導(dǎo)致由于交通事故、高空墜落、外傷損害等原因造成的外傷性腔隙性腦梗死患者，人數(shù)不斷增加。患者在極短時(shí)間內(nèi)，受到外部高能量沖擊導(dǎo)致嚴(yán)重腦損傷，繼發(fā)外傷性腔隙性腦梗死，局部組織出現(xiàn)缺氧、缺血，形成梗塞性病灶，該部分由于炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血液灌注量急劇減少，嚴(yán)重時(shí)可造成患者死亡。外傷性腔隙性腦梗死發(fā)病機(jī)理較為復(fù)雜，情形也比較多樣，但主要包含以下幾種形式：（1）局部缺血病灶導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓力持續(xù)增高，影響灌注壓的正常水平，導(dǎo)致局部組織血液灌注量急劇減少，誘發(fā)患者局部組織缺血性梗死，導(dǎo)致腦疝，嚴(yán)重時(shí)可造成患者死亡。（2）患者短時(shí)間受到高能外部作用沖擊之后，頭頸部受到劇烈牽拉，顱內(nèi)血管在該種牽拉作用下發(fā)生內(nèi)膜撕裂。由于破裂口較大，因而顱內(nèi)出血現(xiàn)象比較明顯，血管內(nèi)部形成血栓，嚴(yán)重時(shí)可造成患者死亡。（3）外力作用誘發(fā)患者出現(xiàn)腦痙攣，尤其是嚴(yán)重動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致患者蛛網(wǎng)膜下腔出血。

大部分患者的外傷性腔隙性腦梗死，都與交通事故、建筑工程事故、人為傷害有關(guān)，因而需要法醫(yī)學(xué)鑒定收集相關(guān)影像資料作為訴訟證據(jù)，從而對(duì)患者的傷害關(guān)系傷害程度進(jìn)行科學(xué)鑒定，為訴訟案卷提供影像支撐。但是，由于外傷性腔隙性腦梗死發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，臨床表現(xiàn)差異較大，通過(guò)影像學(xué)特征進(jìn)行判斷，要充分考慮到患者的特異性。因而，在臨床法醫(yī)學(xué)鑒定過(guò)程當(dāng)中，還需要整合患者臨床表現(xiàn)特征，對(duì)比不同影像表現(xiàn)，將其與病理性腦梗死進(jìn)行區(qū)別判斷，從而給出更加科學(xué)的鑒定結(jié)果。

通過(guò)CT以及核磁共振影像分析，可以看出，外傷性腔隙性腦梗死患者，梗塞病灶周圍通常存在缺血性“半暗”區(qū)。相對(duì)于病理性腦梗死患者來(lái)說(shuō)，這個(gè)“半暗”區(qū)面積要大出數(shù)倍，而且，該“半暗”區(qū)之內(nèi)患者腦血流量已經(jīng)降低到邊緣臨界值，大多數(shù)正常腦細(xì)胞仍具有活性，但其一般功能已經(jīng)基本喪失，該區(qū)域內(nèi)其他神經(jīng)傳導(dǎo)戒指活性基本喪失。這主要是由于暫時(shí)性缺血造成，如增加該區(qū)域血流，腦細(xì)胞活性以及神經(jīng)傳導(dǎo)戒指活性可逐漸恢復(fù)正常。外傷性腔隙性腦梗死與病理性腦梗死除了在“半暗”區(qū)面積上具有顯著區(qū)別，兩者在腦血栓形成上，也具有顯著區(qū)別，外傷性腦梗死患者血栓主要由外傷沖擊造成，大多數(shù)患者不存在腦血管疾病，因而，在高強(qiáng)度外力作用下，大多數(shù)會(huì)由于短時(shí)顱內(nèi)出血，造成失與偏癱等，繼發(fā)腦損傷現(xiàn)象。觀察患者的臨床特征，可看出明顯頭頸部外傷顱內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血。24小時(shí)之內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行CT檢查，未見梗死病灶，72小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行細(xì)體檢查，可見腦內(nèi)梗死病灶，72小時(shí)之內(nèi)可見患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位臨床特征。相比較之下，病理性腦梗死主要由于患者原有心腦血管疾病，造成腦內(nèi)血管出現(xiàn)粥樣硬化、長(zhǎng)期血栓堵塞，腦內(nèi)血流非正常運(yùn)行，造成下部腦組織局域性缺血。該病癥發(fā)作多在安靜狀態(tài)下，突然發(fā)作，患者發(fā)病之前伴隨多次短暫性腦缺血。發(fā)病過(guò)程當(dāng)中頭痛、嘔吐、惡心現(xiàn)象不明顯。通過(guò)CT檢查以及核磁共振檢查，可見患者腦血管內(nèi)存在粥樣硬化斑塊。腦梗死癥狀出現(xiàn)之后，仍可見明顯意識(shí)，意識(shí)清醒狀態(tài)可維持1到2天。通過(guò)腦脊液穿刺檢查，可見腦脊液較為清澈，未見血性表征。

長(zhǎng)期以來(lái)，由于外傷性腔隙性腦梗死，對(duì)于患者生命具有嚴(yán)重威脅，且其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，臨床特征差異較大，因而在具體認(rèn)定上仍存在較大爭(zhēng)議。超過(guò)80%的腦梗死患者，其發(fā)病主要由于長(zhǎng)期腦血管病變所致，75%以上患者并發(fā)高血壓、腦動(dòng)脈病變、粥樣硬化冠心病等其他疾病，因而人們對(duì)于外傷性腔隙性腦梗死的發(fā)病機(jī)制存在一定誤區(qū)，認(rèn)為腦梗死主要由于心血管疾病造成，對(duì)外傷害的影響認(rèn)識(shí)不足。尤其是在診斷當(dāng)中，將外傷造成的閉合性顱腦損傷，診斷為腦挫傷，錯(cuò)誤將其認(rèn)定為病理性腦梗死。近年來(lái)，隨著影像醫(yī)學(xué)以及數(shù)據(jù)分析技術(shù)的不斷提升，CT檢查技術(shù)以及核磁共振技術(shù)檢查的精確程度顯著發(fā)展，在對(duì)外傷性腔隙性腦梗死患者進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定過(guò)程當(dāng)中，就可以應(yīng)用上述影像技術(shù)，對(duì)患者的外傷性腦梗死進(jìn)行影像診斷，提供直接影像證據(jù)，本組資料當(dāng)中，100外傷性腔隙性腦梗死患者均在醫(yī)院內(nèi)部接受CT檢查以及核磁共振檢查，有48例為鈍器所傷，22例高空墜落傷，其中重傷一級(jí)6例，重傷二級(jí)12例，輕傷一級(jí)24例，其他傷員不宜進(jìn)行損傷程度鑒定。根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》，100例外傷性腔隙性腦梗死患者當(dāng)中，有30例交通事故傷患者，其中一級(jí)傷殘4例，二級(jí)傷殘6例，三級(jí)傷殘8例，四級(jí)傷殘4例，五級(jí)傷殘4例，六級(jí)傷殘2例，七級(jí)傷殘2例。

綜上所述，雖然造成患者外傷性腔隙性腦梗死的原因多樣，臨床表征非常復(fù)雜，但將影像檢查方式與病史診斷結(jié)合在一起，可以增加病史診斷的科學(xué)性，并提供較為準(zhǔn)確的法醫(yī)學(xué)鑒定。

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