王定平

引言：

現(xiàn)代直腸癌手術(shù)治療主要采用的是保肛手術(shù)，特別是對(duì)于中段和下段的直腸癌，采用這種手術(shù)方式效果會(huì)更好一些。根據(jù)研究表明，在20世紀(jì)50年代，保肛手術(shù)的使用幾率是非常低的，僅僅為20%至30%，到60年代，保肛手術(shù)的使用率提高，可以達(dá)到近70%，到了70年代，保肛手術(shù)超過(guò)80%。然而，保肛術(shù)后局部復(fù)發(fā)病例數(shù)量比較少，僅僅占有20%至40%，一些復(fù)發(fā)患者可以再次接受手術(shù)。經(jīng)過(guò)手術(shù)之后，5年的生存率可以達(dá)到10%，所有復(fù)發(fā)患者的治愈率非常低，僅僅占有3%至5%。本研究中針對(duì)保肛手術(shù)中需要注意的問(wèn)題予以研究。

1 對(duì)于保肛應(yīng)要端正態(tài)度

深入研究直腸癌病理生物學(xué)行為，可以明確中位的直腸和低位的直腸采用保肛手術(shù)的方法是可以獲得良好效果的。目前一些新的保肛手術(shù)方法已經(jīng)應(yīng)用，而且技術(shù)上不斷改進(jìn)。吻合器的應(yīng)用以及技術(shù)上的發(fā)展，可以解決保肛技術(shù)上所存在的難題。為了保證患者的生存質(zhì)量，滿足患者病愈的強(qiáng)烈要求，保肛手術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越廣。從中可以認(rèn)識(shí)到，中國(guó)的直腸癌所具備的特點(diǎn)是在中位和低位會(huì)發(fā)生這種病癥，這使得保肛手術(shù)的應(yīng)用中存在局限。所以，保肛手術(shù)的應(yīng)用中，需要重點(diǎn)考慮到根治性，還要對(duì)適應(yīng)證予以掌握。適應(yīng)證主要體現(xiàn)為四個(gè)方面：第一個(gè)方面是隆起型乳頭狀的腺癌以及分化相對(duì)較好的腺癌;第二個(gè)方面，腫瘤周徑為腸周徑的一半;第三個(gè)方面，直腸癌周圍的軟組織沒(méi)有明顯的浸潤(rùn);第四個(gè)方面，腫瘤下界距離肛門邊緣的距離超過(guò)5厘米。在采用保肛手術(shù)的時(shí)候，僅僅為了滿足患者的要求是不夠的，而是要做好保肛手術(shù)，降低病癥的復(fù)發(fā)率。

2 腫瘤遠(yuǎn)端腸管進(jìn)行切除手術(shù)

保肛手術(shù)可以使切除遠(yuǎn)端腸管的長(zhǎng)度縮短。早年的直腸癌遠(yuǎn)端腸管切除手術(shù)中，切除遠(yuǎn)端腸管的長(zhǎng)度大約為7厘米左右， 在50年代，遠(yuǎn)端腸管切除的長(zhǎng)度縮短為5厘米，到70年代，遠(yuǎn)端腸管切除的長(zhǎng)度縮短為1厘米至2厘米。有專家認(rèn)為，進(jìn)行距癌遠(yuǎn)端切斷，2.5厘米足夠了，完全切除率超過(guò)90%。癌水平以下的直腸壁外淋巴結(jié)有可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移的患者人數(shù)并不多，僅僅為6%，而且多數(shù)直腸壁外淋巴結(jié)位于6毫米之內(nèi)，超過(guò)2厘米的人僅僅為2%。也有專家認(rèn)為，遠(yuǎn)端切除達(dá)到3厘米就可以。中國(guó)的大腸癌專家提出切除要超過(guò)3厘米。如果是對(duì)粘液腺癌的切除和低分化腺癌的切除，則需要達(dá)到5厘米。

3 浸潤(rùn)腫瘤的深度要合理

直腸癌浸潤(rùn)的深度會(huì)影響保肛手術(shù)的效果。劉德羸通過(guò)研究得出結(jié)論，浸潤(rùn)深度有所增加，通常遠(yuǎn)端浸潤(rùn)的距離從原有的粘膜下層大約0.5厘米至1厘米增加，達(dá)到漿膜外，距離超過(guò)5厘米。直腸癌細(xì)胞滲入到淺肌層，沒(méi)有出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癥狀，侵犯漿膜淋巴結(jié)，通常轉(zhuǎn)移率是比較高的，可以超過(guò)70%。隨著浸潤(rùn)深度的增加，在腸周徑所占有的比例也會(huì)增加。如果低分化腺癌和粘液腺癌已經(jīng)浸出漿膜，就會(huì)擴(kuò)散，此時(shí)即便采取手術(shù)措施也很難達(dá)到根治的效果。所以，在手術(shù)之前需要對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢查，如果浸出漿膜外的癥狀已經(jīng)非常明顯，已經(jīng)達(dá)到周圍脂肪組織，此時(shí)對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)之前要根據(jù)病癥的實(shí)際情況在術(shù)前進(jìn)行放療，或者不再采用保肛手術(shù)的方法。

4 清掃淋巴結(jié)

直腸癌如果出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通常這樣的患者數(shù)量可以達(dá)到一半。所以，在手術(shù)的過(guò)長(zhǎng)中，任何部位的直腸癌都要對(duì)上方淋巴結(jié)清掃干凈，到腸系膜下動(dòng)脈的根部都要對(duì)癌細(xì)胞進(jìn)行檢查，對(duì)于腹膜返折下也要做好側(cè)方清掃工作。直腸癌保肛手術(shù)之后，如果局部復(fù)發(fā)就要進(jìn)行第二次手術(shù)，對(duì)于此需要積累經(jīng)驗(yàn)。由于進(jìn)行側(cè)方清掃采用的技術(shù)比較復(fù)雜，所以對(duì)于技術(shù)要求很高。大約30%以上的患者對(duì)于腸管保留的長(zhǎng)度都非常擔(dān)心，害怕保留的長(zhǎng)度不夠，在吻合口張力的作用下會(huì)存在血運(yùn)等各方面能對(duì)問(wèn)題，如果保留的直腸系膜過(guò)多，還有可能使得淋巴結(jié)沒(méi)有徹底清除，導(dǎo)致病癥復(fù)發(fā)。清除直腸系膜淋巴結(jié)是非常重要的，如果切除全部直腸系膜，通常在3年左右的時(shí)間有可能出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)， 如果能夠維持5年，生存率超過(guò)80%。

5 對(duì)于無(wú)瘤術(shù)要予以重視

在直腸癌手術(shù)中，對(duì)于無(wú)瘤術(shù)要高度重視，這是腫瘤外科手術(shù)中需要掌握的基本技術(shù)。但是落實(shí)到具體的工作中，由于沒(méi)有高度重視，也會(huì)出現(xiàn)不作無(wú)瘤術(shù)的現(xiàn)象，主要的目的是將手術(shù)的時(shí)間縮短。在一半以上的直腸癌術(shù)中，局部復(fù)發(fā)手術(shù)主要是針對(duì)癌細(xì)胞脫落種植引起病癥進(jìn)行手術(shù)。大腸癌切除手術(shù)中，在標(biāo)本腫瘤遠(yuǎn)端的粘膜上通常會(huì)發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，占有率超過(guò)60%，而且與腫瘤的距離愈近，能夠找到癌細(xì)胞的機(jī)會(huì)就越大。如果在吻合口處有癌細(xì)胞聚集，可以使用鹽水沖洗吻合器，對(duì)兩切端進(jìn)行檢查， 通常在這個(gè)部位可以找到癌細(xì)胞。對(duì)患者進(jìn)行保肛手術(shù)之后，復(fù)發(fā)率為30%，這是由于脫落的癌細(xì)胞導(dǎo)致的。在直腸癌無(wú)瘤術(shù)中，需要按照相關(guān)的原則進(jìn)行，對(duì)遠(yuǎn)端腸管的無(wú)瘤術(shù)要高度重視，通常采用的方式是要做到充分游離直腸，距離腫瘤遠(yuǎn)端大約4厘米之處可以使用兩把直角鉗進(jìn)行處理，擴(kuò)肛操作，注意不可以將肛管撕裂，更換手套，使用蒸餾水沖洗，使用滅滴靈溶液沖洗，還要使用5-Fu沖洗。在直角鉗的下方將直腸吻合切斷，這樣可以有效地預(yù)防吻合口種植。

結(jié)束語(yǔ)：

通過(guò)對(duì)上面內(nèi)容的研究可以明確，目前直腸癌患者數(shù)量增加。對(duì)于直腸癌患者而言，最好的治療發(fā)方法是手術(shù)治療。目前的直腸癌治療中，保肛手術(shù)是比較好的方法，得到廣泛應(yīng)用。但是直腸癌手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)性，要保證手術(shù)的質(zhì)量，對(duì)于一些問(wèn)題要高度重視。