宋維，潘萌萌，韓銘欣，廖明喻，武免免，焦光宇

患者，男，61歲，因“間斷胸痛10 d”于2018年7月10日入院?；颊?0 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸痛，伴咳嗽，干咳為主，偶有咯白痰，痰中帶血，無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸悶氣短，無(wú)咯血，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，完善胸部CT提示雙肺多發(fā)空洞性病變，予頭孢米諾抗感染治療1周，上述癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)?；颊呒韧w健，吸煙史20余年，約40支/d，已戒煙10年。入院后查體：神志清，生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)水腫，無(wú)杵狀指(趾)。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：PaO271 mmHg，PaCO246 mmHg，CRP 8.75 mg/L，PCT 0.068 ng/ml。CEA 8.170 ng/ml，CYFRA21-1 3.680 ng/ml，NSE 23.380 ng/ml，D-D 1 202 μg/L。T-SPOT弱陽(yáng)性?？购丝贵wIgG陽(yáng)性，滴度1∶80，核仁型。血尿便常規(guī)、肝腎功能、1-3-β-D葡聚糖、半乳甘露聚糖檢測(cè)、ANCA、抗核抗體系列均未見(jiàn)異常。痰細(xì)菌、結(jié)核菌檢測(cè)陰性。胸部增強(qiáng)CT(2018年7月13日):雙肺多發(fā)空洞、結(jié)節(jié)，感染性病變？右側(cè)肺門及縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)(圖1)。經(jīng)皮肺病變穿刺活檢病理報(bào)告：(肺穿刺)肺腺癌。PET-CT(2018年8月2日)：雙肺散在多發(fā)腫塊，F(xiàn)DG代謝水平增高，符合惡性(肺癌)，伴雙肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤，部分伴病理性骨折(右側(cè)第9肋)，雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，右側(cè)胸膜多發(fā)轉(zhuǎn)移?；颊咭蟪鲈夯禺?dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，未隨訪。

討 論肺癌是世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，近年來(lái)發(fā)病率和病死率明顯上升[1]，其中肺腺癌已成為肺癌中最常見(jiàn)類型[2]。肺癌臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，常為咳嗽、咯痰、咯血、痰中帶血、胸痛。胸部CT檢查是目前肺癌診療中最重要和最常用的影像學(xué)手段[1]。肺腺癌CT表現(xiàn)缺乏特異性，病灶多呈類圓形團(tuán)塊、結(jié)節(jié)，大小不等、密度不均，邊緣常有分葉、毛刺及胸膜凹陷等改變。臨床上CT表現(xiàn)為雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)和空洞的肺腺癌較少見(jiàn)，診斷較為困難，易造成漏診、誤診。

多種疾病可引起雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)空洞表現(xiàn)，可分為感染性及非感染性疾病。感染性疾病包括：(1)肺細(xì)菌感染，包括肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌感染等。癥狀多為高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咯膿性痰，痰細(xì)菌學(xué)檢查是確診的依據(jù)，抗生素治療有效。(2)肺真菌感染，包括肺曲霉菌病、肺隱球菌病、肺毛霉菌病等。肺曲霉菌病CT典型表現(xiàn)為暈輪征和新月體征。肺隱球菌病和肺毛霉菌病均可表現(xiàn)為雙肺多發(fā)性結(jié)節(jié)空洞改變，缺乏特異性[3-4]。(3)肺結(jié)核，病灶多分布于兩肺上葉尖后段和下葉背段，常表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則，內(nèi)壁光整的偏心性空洞，周圍有衛(wèi)星灶，也可表現(xiàn)為大小不等，形態(tài)不規(guī)則的蟲(chóng)蝕樣空洞[5]。常見(jiàn)的非感染性疾病包括：(1)肺癌，包括原發(fā)性肺癌及肺轉(zhuǎn)移癌。原發(fā)性肺腺癌常出現(xiàn)多發(fā)性結(jié)節(jié)空洞，空洞多薄壁，呈環(huán)形。肺鱗癌易形成空洞，但空洞多單發(fā)、壁厚。肺轉(zhuǎn)移癌所形成空洞壁通常較薄[6]。(2)自身免疫性疾病，包括韋格納肉芽腫、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。韋格納肉芽腫常累及肺部，CT表現(xiàn)為雙肺多發(fā)類圓形結(jié)節(jié)、腫塊，可伴厚薄不均的空洞形成，環(huán)形空洞是特征性表現(xiàn)，病變呈游走性[7]。類風(fēng)濕肺結(jié)節(jié)是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎少見(jiàn)表現(xiàn)，CT可表現(xiàn)為雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)伴空洞形成[8]。

圖1胸部增強(qiáng)CT：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)空洞形成(箭頭所示)

本例患者臨床表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、咯白痰、痰中帶血，無(wú)發(fā)熱，胸部增強(qiáng)CT提示雙肺多發(fā)空洞結(jié)節(jié)，血常規(guī)正常，CRP、PCT略升高，痰微生物學(xué)檢查未見(jiàn)異常，1-3-β-D葡聚糖、半乳甘露聚糖檢測(cè)未見(jiàn)異常，T-SPOT弱陽(yáng)性，考慮感染性疾病導(dǎo)致肺多發(fā)結(jié)節(jié)空洞可能性小。后經(jīng)皮肺病變穿刺活檢病理為肺腺癌，PET-CT提示雙肺散在多發(fā)腫塊符合肺癌，伴肺內(nèi)肺外組織多發(fā)轉(zhuǎn)移，患者肺腺癌診斷明確。

綜上所述，臨床上多種疾病可引起雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)和空洞表現(xiàn)，鑒別診斷時(shí)除了要重視影像學(xué)表現(xiàn)，還要結(jié)合患者年齡、病史、臨床表現(xiàn)及檢驗(yàn)指標(biāo)，必要時(shí)完善病理組織學(xué)檢查以減少漏診、誤診。