呂健，權(quán)瑜，王舉波，高李貴，鞏守平

顱蓋骨腫物并不少見，種類較多[1]，其中以腫瘤居多，包括原發(fā)性腫瘤和繼發(fā)性腫瘤，僅根據(jù)臨床和影像學表現(xiàn)有時不易鑒別，但鮮有深入研究，文獻以個案報道居多。本文回顧性分析34例顱蓋骨腫物病例，探討其診斷、鑒別診斷和處理原則，以期提高對顱蓋骨腫物的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2011年1月—2018年12月于西安交通大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治34例顱蓋骨腫物病例，其中男13例，女21例；年齡1～76(39.15±2.07)歲；病程10 d～25年，平均(41.58±7.6)月。

1.2 臨床表現(xiàn) 均因“發(fā)現(xiàn)頭部腫物”就診，其中腫物緩慢(病程≥1年)進行性增大者9例(包括術后復發(fā)者1例)；短期(病程<6個月)內(nèi)出現(xiàn)并進行性增大者16例；發(fā)現(xiàn)多年、大小穩(wěn)定但因外傷或無誘因在短期內(nèi)明顯增大者4例；發(fā)現(xiàn)多年、大小穩(wěn)定者4例；短期內(nèi)偶然發(fā)現(xiàn)、大小穩(wěn)定者1例；伴頭痛或局部疼痛者13例，伴肢體麻木、發(fā)熱、周圍性面癱、表面皮膚破潰、貧血各1例。觸診19例質(zhì)地硬，5例質(zhì)地較軟，10例質(zhì)地中等。身體其他部位腫瘤手術史2例(腎細胞癌、直腸癌各1例)。

1.3 實驗室檢查 3例接受骨髓穿刺檢查，1例骨髓象表現(xiàn)為“增生性骨髓、巨核細胞易見、粒紅可見病態(tài)造血現(xiàn)象、網(wǎng)狀細胞易見”，1例表現(xiàn)為“中央骨髓中度抑制，外周骨髓輕度擴張”，1例診斷為“組織細胞增生癥”。

1.4 影像學檢查 均行顱腦CT檢查，表現(xiàn)為顱骨局部隆起或破壞，其中22例伴局部骨質(zhì)破壞并接受MR檢查(平掃+增強)。多發(fā)2例，單發(fā)32例。最大徑1.5～6 cm，中位數(shù)3 cm。病變部位：左額骨4例，右額骨6例，雙側(cè)額骨多發(fā)1例；左頂骨7例，右頂骨5例，雙側(cè)頂骨多發(fā)1例，頂部中線2例；左顳骨3例，右顳骨2例(1例累及顱中窩底)；枕骨3例。5例做全身ECT，其中1例發(fā)現(xiàn)雙側(cè)鎖骨異常放射性濃集，1例發(fā)現(xiàn)左側(cè)頂骨、左側(cè)第10肋椎關節(jié)、第1腰椎椎體、右側(cè)第5、第6前肋異常放射性濃集，1例發(fā)現(xiàn)顱骨、右肩關節(jié)、右肘關節(jié)異常放射性濃集，2例無異常。

1.5 最后診斷 1例經(jīng)抗生素治愈而臨床診斷為感染性病灶，1例經(jīng)影像學診斷為骨纖維異常增殖癥，1例因腎細胞癌病史及ECT發(fā)現(xiàn)多處骨轉(zhuǎn)移而診斷為顱骨轉(zhuǎn)移瘤，其余31例均經(jīng)組織學確診，包括骨瘤12例(圖1)，Langerhans組織細胞增生癥(Langerhans cell histiocytosis，LCH)5例(圖2)，骨纖維異常增殖癥4例(圖2)，腦膜瘤2例(間變性、內(nèi)皮型各1例)(圖3)，海綿狀血管瘤(圖3)、Rosai-Dorfman病(R-D病)(圖4)、轉(zhuǎn)移瘤(支氣管黏膜小細胞癌)(圖1)、非霍奇金B(yǎng)細胞淋巴瘤(non-Hodgkin's lymphoma，NHL)(圖1)、漿細胞瘤、多發(fā)性骨髓瘤、惡性纖維組織細胞瘤(圖1)和骨樣骨瘤各1例。11例初步診斷與最后診斷不符，占32.35%(11/34)。

1.6 治療與預后 首選手術治療。疑似感染性疾病者先行抗生素治療。惡性腫瘤或系統(tǒng)性疾病采取綜合治療。病變?nèi)魞H累及外板，切除腫瘤及受累的外板和板障，保留內(nèi)板；累及全層者切除全部受累顱骨，一期完成顱骨修補術。

1例多發(fā)性骨髓瘤和1例肺癌顱骨轉(zhuǎn)移接受化療，1例腎細胞癌顱骨轉(zhuǎn)移和1例惡性纖維組織細胞瘤放棄治療，1例感染性病灶經(jīng)抗生素治愈(圖3)，1例骨纖維異常增殖癥選擇臨床隨訪，其余28例均手術切除，其中局麻3例，全麻25例；次全切除2例(2/28，7.14%)，全切除26例(26/28，92.86%)。6例術中見硬腦膜被侵襲，切除受侵襲的硬腦膜并用人工硬腦膜修補。一期顱骨修補術16例。2例遺留顱骨缺損未修補。術后并發(fā)癥包括皮下積液2例和切口延期愈合1例。

NHL和肺癌顱骨轉(zhuǎn)移患者均隨訪6個月，未見病變進展或復發(fā)；惡性纖維組織細胞瘤和腎細胞癌顱骨轉(zhuǎn)移患者失訪；其余30例隨訪6個月～5年，未見病變進展或復發(fā)。

2 典型病例

例1.女，30歲，以“發(fā)現(xiàn)左頂部進行性增大伴疼痛的腫物2月余”為主訴入院。查體可見左頂部軟組織腫物，質(zhì)硬，無搏動，壓痛(+)，不隨頭皮移動，表面皮膚色澤正常。X線顯示左頂骨內(nèi)、外板類圓形溶骨性破壞。CT見左頂部軟組織腫物伴局部骨質(zhì)缺如、骨邊緣不平整。MR顯示左頂部團塊呈T1等信號、T2混雜稍高信號，與周圍骨質(zhì)界限不清，呈不均勻明顯強化，鄰近腦組織受壓。胸部X線見右側(cè)第5、第6肋骨局部膨大破壞。全身ECT見左側(cè)頂骨、左側(cè)第10肋椎關節(jié)、第1腰椎椎體、右側(cè)第5～6前肋異常放射性濃集。初步診斷為“嗜酸性肉芽腫”，骨髓細胞檢查報告“組織細胞增生癥”。全麻下開顱，見直徑4 cm的暗黃色魚肉樣腫物穿破顱骨全層，質(zhì)脆，易出血，帽狀腱膜和硬腦膜均被侵襲，硬腦膜呈紫紅色，滲血多，腫物突破硬腦膜與腦表面粘連，腦表面被侵襲，徹底切除腫物及受侵襲的硬腦膜、顱骨。硬腦膜缺損和顱骨缺損分別用自體骨膜和鈦網(wǎng)修補。組織學診斷為LCH，Ki-67指數(shù)為20%，P53散在(+)。術后轉(zhuǎn)血液內(nèi)科給予激素和化療。隨訪第18個月，ECT顯示左側(cè)髂骨近骶髂關節(jié)區(qū)又出現(xiàn)一處新的異常放射性濃集，其余病灶穩(wěn)定。

例2.女，48歲，以“頭皮腫物切除術后10月，復發(fā)1月余”為主訴入院。10個月前，偶然發(fā)現(xiàn)右頂部頭皮腫物，在當?shù)蒯t(yī)院切除但未做病理檢查。1個月前，發(fā)現(xiàn)腫物復發(fā)。查體可見右頂部中線旁粉紅色腫物，無壓痛及破潰。顱骨切線位X線見右頂骨缺損。MR見右頂部中線旁1個不規(guī)則形結(jié)節(jié)狀顱內(nèi)外溝通性腫物，均勻明顯強化，伴腦膜尾征和腦水腫。MRV見上矢狀竇受累，但未見充盈缺損。初步診斷為“腦膜瘤”。術中見右頂骨中線旁有2處骨缺損，腫物呈灰紅色，質(zhì)韌，血供豐富，穿破顱骨和硬腦膜，與上矢狀竇粘連緊密，腦表面受壓并被侵襲。徹底切除腫物及受累的硬腦膜和顱骨。硬腦膜缺損和顱骨缺損分別用自體骨膜和鈦網(wǎng)修補。組織學診斷為“R-D病”。骨髓細胞檢查顯示增生性骨髓、巨核細胞易見、粒紅可見病態(tài)造血現(xiàn)象、網(wǎng)狀細胞易見。術后口服潑尼松1個月。隨訪12個月，未見復發(fā)。

注：A、B.骨瘤,CT及其骨窗位可見起源于顱骨外板的廣基規(guī)則高密度影；C、D.非霍奇金B(yǎng)細胞淋巴瘤，CT和MR均可見顱頂中線頭皮下腫物伴局部骨質(zhì)破壞，上矢狀竇受累；E、F.肺癌顱骨轉(zhuǎn)移，CT可見雙側(cè)頂骨多發(fā)類圓形低密度灶，MR可見頂部中線軟組織腫物；G、H.惡性纖維組織細胞瘤，CT可見骨破壞及軟組織影，MR增強可見病變內(nèi)有壞死

圖1 骨瘤、轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤、惡性纖維組織細胞瘤的影像學表現(xiàn)

注：A～C.LCH，顱腦CT可見左頂部軟組織腫物伴局部骨質(zhì)缺損，MR顯示左頂部團塊影，與周圍骨質(zhì)界限不清，呈不均勻明顯強化，鄰近腦組織受壓；D～F.骨纖維異常增殖癥，CT可見枕骨右側(cè)板障增厚并含囊性低密度影，MR可見枕骨右側(cè)板障內(nèi)局部膨脹性改變，強化掃描呈大片不規(guī)則不強化低信號影，邊緣呈輕度線狀強化

圖2 LCH和骨纖維異常增殖癥的影像學表現(xiàn)

注：A～C.海綿狀血管瘤，CT可見左顳部腫物伴左側(cè)額骨、顳骨及眶外側(cè)壁膨脹性骨質(zhì)破壞，MR可見不均勻強化且周邊可見低信號環(huán)；D～F.間變性腦膜瘤，CT可見右額骨質(zhì)破壞，MR可見右額顱骨和頭皮下不規(guī)則軟組織腫塊，不均勻強化，鄰近腦膜增厚；G～I.感染性病灶，CT可見右側(cè)顳鱗破壞，MR可見右側(cè)顱中凹結(jié)節(jié)狀腫物，界限清晰，近環(huán)形顯著強化

圖3 海綿狀血管瘤、腦膜瘤和感染性病灶的影像學表現(xiàn)

注：A-B.MR可見右頂部中線旁一不規(guī)則形結(jié)節(jié)狀顱內(nèi)外溝通性腫物，均勻明顯強化；C.MRV可見上矢狀竇受累

圖4 Rosai-Dorfman病的影像學表現(xiàn)

3 討 論

顱蓋骨腫物種類較多，本組34例中就有13種診斷，良性(包括1例感染性疾病)占79.41%(27/34)，惡性占20.59%(7/34)。顱蓋骨腫物中，以腫瘤居多，包括原發(fā)性腫瘤和繼發(fā)性腫瘤，前者起源于顱骨自身，后者包括轉(zhuǎn)移瘤和起源于鄰近組織繼而侵及顱骨的腫瘤[2-6]。本組資料中，骨瘤是最常見的原發(fā)性顱骨腫瘤，占35.29%；轉(zhuǎn)移瘤是最常見的繼發(fā)性顱骨腫瘤，占5.88%。

嗜酸性肉芽腫是LCH的一種表現(xiàn)，后者曾長期被定義為一種全身性非腫瘤性疾病[7]，但2013年WHO將LCH定義為中間型(局部侵襲性)骨腫瘤。病因不明，扁骨和長骨常受累，病程較短。顱骨是單發(fā)LCH的最常見部位[8]，很少侵襲腦組織，影像學上常表現(xiàn)為溶骨性破壞，邊緣清晰，無硬化帶或骨膜反應，可見紐扣樣死骨、地圖樣改變、“雙邊征”；多有軟組織腫塊，可明顯強化，但強化不如腦膜瘤；可伴局部疼痛、血嗜酸性粒細胞增多、低熱、乏力。盡管文獻中有些病例有自限性，但絕大多數(shù)需手術治療，甚至需聯(lián)合化療和/或放療。有些病例呈難治性，需長期治療和嚴密隨訪，有學者建議應隨訪10年以上。多個器官受累是預后不良的一個危險因素。本組5例中，4例單發(fā)，預后良好；1例(典型病例1)呈多灶性且侵襲腦組織，“手術+激素+化療”后仍在第18個月的ECT上發(fā)現(xiàn)新病灶?？梢姡琇CH患者的全身ECT、骨髓檢查、綜合治療和長期隨訪必須重視。

R-D病,又名“竇組織細胞增生伴巨淋巴結(jié)病(extranodal sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy)”，是一種少見的良性特發(fā)性非腫瘤性疾病[9]。1969年首次報道，機制尚不清楚，可能與自體免疫系統(tǒng)異常有關。常表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)無痛性腫大，只有43%的患者有淋巴結(jié)外器官受累。迄今文獻報道中只有100多例累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)[10]，多見于矢狀竇旁或顱底，影像學特征不典型，邊界清，伴不規(guī)則孔狀骨質(zhì)破壞，可明顯強化，鄰近腦膜增厚，不易與侵襲硬膜或顱骨的其他腫瘤(如腦膜瘤、嗜酸性肉芽腫、轉(zhuǎn)移瘤等)鑒別，需組織病理學診斷。有報道認為大多數(shù)R-D病有自限性，但其自然史尚不清楚。手術治療仍是合理的選擇，術后可聯(lián)合放療或激素治療。本組1例(典型病例2)僅累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)而無淋巴結(jié)腫大，罕見，手術切除病灶并輔以激素治療，預后良好。

NHL患者骨骼受累并不少見，但首發(fā)于顱骨者少見，約占0.2%[11]。影像學上無特異性表現(xiàn)，難以與其他伴有顱骨或硬膜損害的實體性病變(如腦膜瘤、嗜酸性肉芽腫、轉(zhuǎn)移瘤等)鑒別，必須取得組織學診斷。由于病例少，尚無標準的治療方案。手術聯(lián)合放療、化療仍是目前主要的治療方法。

原發(fā)性骨內(nèi)海綿狀血管瘤(PICH)是一種罕見的、生長緩慢的良性腫瘤，常見于脊柱，但罕見于顱骨，于1845年首次報道，1845年—2015年文獻僅報道93例顱骨PICH[12]，多見于顱蓋，尤其額骨，起源于板障內(nèi)的血管，其機制尚不清楚。臨床表現(xiàn)缺乏特征性，但因含鐵血黃素沉積，在MR的T2加權(quán)像上病變周圍常有低信號環(huán)，可作為PICH的一個特征性影像學表現(xiàn)。手術是首選的治療方法。

惡性腫瘤顱骨轉(zhuǎn)移在臨床上較少見，文獻報道中其發(fā)生率僅2.3%，容易被誤診或漏診。多見于顱蓋，常多發(fā)，表現(xiàn)為穿鑿樣、鼠咬樣溶骨性破壞，邊緣不規(guī)則，無硬化帶，鄰近有軟組織腫塊。本組有2例，原發(fā)灶或其他器官轉(zhuǎn)移灶的存在有助于確診。MR在顱骨和腦轉(zhuǎn)移瘤的篩查上有優(yōu)勢，ECT有助于查找原發(fā)灶和全身轉(zhuǎn)移灶。

顱蓋骨腫物因其多樣性，且臨床和影像學特征常接近，僅根據(jù)臨床和影像學特征有時難以做出正確的診斷，一些少見的或表現(xiàn)不典型的病變會被誤診。本組34例中有11例初步診斷與組織病理學診斷不符，占32.35%，可見，顱蓋骨腫物鑒別診斷的復雜性可能被低估。

合理應用現(xiàn)代影像學技術有助于顱蓋骨腫物的鑒別診斷。良性腫瘤多邊界清楚、有硬化帶、與正常骨質(zhì)之間的過渡區(qū)窄；惡性腫瘤則界限不清、有侵襲性骨膜反應、無硬化帶、過渡區(qū)寬泛[2-3]。與X線相比，CT可顯示骨質(zhì)的細微改變及鈣化，亦可發(fā)現(xiàn)部分軟組織病灶。MR能夠清晰顯示軟組織，顯示顱骨受侵襲或破壞程度，對軟組織和腦膜受累程度的顯示優(yōu)于CT，還可早期發(fā)現(xiàn)局限在板障內(nèi)的病灶，多種序列有助于評估病變性質(zhì)。

顱蓋骨腫物中，有些具有特征性臨床或影像學表現(xiàn)，如海綿狀血管瘤、LCH、骨纖維結(jié)構(gòu)不良等，較易診斷，但有些因缺乏特征性的臨床或影像學征象而不易鑒別[2-6]，如腦膜瘤與NHL或R-D病、惡性纖維組織細胞瘤與腦膜瘤或轉(zhuǎn)移瘤，需組織病理學檢查方能確診，因此，對于這些鑒別診斷困難的顱骨腫物，建議早期手術治療，明確組織病理學診斷。

總之，多種影像學技術的合理使用，結(jié)合患者的年齡、病史和臨床表現(xiàn)，絕大多數(shù)顱蓋骨腫物可以正確地鑒別，對于根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學難以鑒別或已有骨質(zhì)破壞者，應及時手術，明確組織病理學診斷。

利益沖突：無