虞海娟

（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)（安徽省立醫(yī)院）急救門診，安徽 合肥 230001）

1 病例報告

患者男性，46歲，因“心悸頭暈半小時”于2018年9月12日23：10就診急診內(nèi)科，既往有高血壓病史10年，未正規(guī)治療，就診時生命體征：HR：74次/分、R：19次/分、SPO2：99%、BP：108/50 mmHg，23：24分，患者主訴：“胸悶，心悸，左側(cè)頸部及頭部疼痛”，由內(nèi)科醫(yī)生帶至搶救室，23：25心電圖（圖1）示：竇性心律、V4～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置、T波雙向，HR：73次/分，BP：101/48 mmHg，立即抽血查血常規(guī)、生化、DIC、心肌酶、超敏肌鈣蛋白、BNP，頭顱CT：無異常；胸片（圖1）提示：心胸比=0.56（提示增大）。心內(nèi)科醫(yī)生會診心臟聽診提示：可聞及收縮期雜音，考慮急性心肌梗死并發(fā)乳頭肌斷裂，建議行急診PCI治療。23：49分，患者出現(xiàn)神志淡漠、四肢濕冷，HR：73次/分，BP：（左）105/46 mmHg，（右）61/41 mmHg，觸摸雙側(cè)橈動脈搏動不對稱，護(hù)士將此體征匯報急診內(nèi)科、心內(nèi)科住院總醫(yī)師，醫(yī)師查視患者后建議完善主動脈CTA檢查，排除主動脈夾層。主動脈CTA（圖2）示：Ⅰ型主動脈夾層（累及頭臂干、左頸總動脈）。最終患者在2018年9月13日00：16分在心內(nèi)科住院總、心臟外科住院總、急診內(nèi)科醫(yī)師、搶救室N4層級護(hù)士共同護(hù)送至心臟外科住院治療。

（圖1）

（圖2）

2 討 論

2.1 概述

主動脈夾層（aortic dissection，AD）又稱主動脈夾層動脈瘤，是多種因素作用下導(dǎo)致主動脈內(nèi)膜損傷，血液滲入主動脈中層形成夾層血腫并沿主動脈壁延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥。93.6%急性主動脈夾層患者多見胸背部及腰部不同程度疼痛，僅6.4%主動脈夾層患者表現(xiàn)為無痛性[1]。相關(guān)報道稱主動脈夾層誤診率高達(dá)13.6%，急癥無痛就診患者6%～17%可確診為AD[2]。

2.2 急性主動脈夾層引起頭暈原因

可能是：（1）主動脈夾層累及無名動脈、頸內(nèi)動脈導(dǎo)致顱內(nèi)缺血所致；主動脈夾層常合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如急性缺血性腦卒中等，發(fā)病率高達(dá)5%～10[3]。（2）大動脈外膜破裂血液流入心包，并發(fā)心臟壓塞，繼發(fā)心臟泵血受阻產(chǎn)生低血容量休克。（3）主動脈弓小血栓脫落堵塞大腦動脈，當(dāng)血栓溶解、轉(zhuǎn)移后患者暈厥緩解。此患者主動脈CTA示：頭臂干及左頸總動脈均累及，考慮頭暈癥狀與原因有關(guān)。

2.3 主動脈夾層和急性心肌梗死鑒別診斷不同點

AD以心悸、頭暈為首發(fā)癥狀的臨床報告病例較少見，屬心血管疾病中的危急重癥，發(fā)病迅速、進(jìn)展快、病死率高，易被誤診和漏診。1%～2%的主動脈夾層患者發(fā)病原因多為夾層逆行性撕裂，內(nèi)膜片堵塞、假腔血腫壓迫及內(nèi)膜撕裂片處渦流繼發(fā)血栓。。該類患者多出現(xiàn)冠狀動脈阻塞，堵塞冠狀動脈開口及主要分支，出現(xiàn)主動脈夾層合并AMI，易被誤診為急性心肌梗死。而兩種疾病診治方案截然不同，因此如何鑒別診斷至關(guān)重要：

①AD患者可有雙上肢血壓不等及雙側(cè)足背動脈、橈動脈搏動強(qiáng)弱不等現(xiàn)象，而AMI多無上述表現(xiàn)；②AD患者多見心肌酶及肌鈣蛋白輕度升高，心電圖無病理性Q波及動態(tài)ST-T演變，但可出現(xiàn)心電圖QT間期的延長。③主動脈夾層患者D-D明顯升高，可早期肩臂AD及AMI 。D-二聚體高低和預(yù)后有明確相關(guān)性，血漿D-二聚體水平越高，提示病變范圍越大、預(yù)后越差。當(dāng)急性胸痛患者血漿D-二聚體0.5 mg/L時，應(yīng)警惕AD的發(fā)生。④研究表明，D-D＞0.8 mg/L聯(lián)合X線胸片檢查，上縱隔最大徑/胸廓最大徑比值＞0.309可鑒別AD及AMI。此患者雙上肢血壓不對稱、雙足背動脈搏動強(qiáng)弱不等、心胸比0.56，均提示主動脈夾層可能。

2.4 誤診為急性心肌梗死原因分析

①此患者臨床表現(xiàn)無特異性，與急性心肌梗死臨床表現(xiàn)、心電圖相似，②病史詢問不詳細(xì)，體格檢查不全面，心臟聽診不仔細(xì)。此患者I型主動脈夾層，導(dǎo)致急性主動脈瓣返流，可聞及主動脈瓣區(qū)收縮期雜音，與急性心肌梗死并發(fā)乳頭肌斷裂導(dǎo)致二尖瓣脫垂或關(guān)閉不全心尖區(qū)可聞及的收縮期雜音并不同，接診醫(yī)生太依賴專科醫(yī)生會診意見，缺乏評判性思維。③醫(yī)生不熟悉主動脈夾層影像表現(xiàn)，常規(guī)X線胸片以主動脈影增寬診斷。

2.5 防范誤診措施

①加強(qiáng)醫(yī)生規(guī)培，提高醫(yī)者臨床檢查靈敏度及疾病鑒別診斷能力；②若有心肌酶譜異常及心電圖改變，合并無典型心肌梗死胸痛表現(xiàn)則為主動脈夾層疑似病例；③提升D-D水平測定和影像學(xué)檢查在主動脈夾層和急性心肌梗死鑒別診斷中的作用。④重視用“篩查用主動脈夾層危險因素評分表”，根據(jù)評分，篩查主動脈夾層高危患者，及時完善主動脈CTA檢查，以免誤診及漏診。⑤在臨床工作中，要秉承評判性護(hù)理思維和預(yù)見性護(hù)理思維，摒棄慣性思維，及時發(fā)現(xiàn)問題，減少誤診。

綜上：以心悸、頭暈為首發(fā)表現(xiàn)的無痛性 AD 臨床少見，易誤診心腦血管疾病，仔細(xì)查體、重視雙上肢血壓、動脈搏動、D-二聚體水平、及早完善主動脈CTA，有助于早期確診，降低誤診率和漏診率。