郭劍波，梁勇，李文新，張新武，江平頻

(江西省新余市中醫(yī)院，江西新余338025)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(kneeb osteoarthritis，KOA)為臨床常見(jiàn)的高發(fā)性關(guān)節(jié)退行性疾病之一，主要由于膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生及軟骨變性所致，多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)劇痛、腫脹等癥狀，易誘發(fā)膝關(guān)節(jié)功能障礙，對(duì)患者的自主生活能力造成嚴(yán)重影響。流行病學(xué)調(diào)查顯示，因人口老齡化加劇、暴力事件增多等因素影響，KOA患病率明顯上升[1]。目前除了采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉外，以塞來(lái)昔布為代表的全身鎮(zhèn)痛藥物亦廣泛應(yīng)用于KOA早期治療中，但該藥物長(zhǎng)期使用存在不良反應(yīng)。中醫(yī)認(rèn)為，KOA屬于“痹證”范疇，是本虛標(biāo)實(shí)之證，治療時(shí)應(yīng)標(biāo)本兼治。本研究采用黃芪桂枝五物湯加減聯(lián)合塞來(lái)昔布治療KOA，觀察臨床療效及對(duì)血清白介素-1β(IL-1β)、基質(zhì)金屬蛋白酶-3(MMP-3)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年4月至2017年7月在新余市中醫(yī)院治療的104例KOA患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組52例。對(duì)照組男33例，女19例；年齡47～75歲，平均(55.03±6.86)歲；病程最短7個(gè)月，最長(zhǎng)7年，平均(3.06±0.90)年；發(fā)病部位：?jiǎn)蝹?cè)29例，雙側(cè)23例。觀察組男31例，女21例；年齡48～74歲，平均(56.40±6.78)歲；病程最短5個(gè)月，最長(zhǎng)6年，平均(2.93±0.87)年；發(fā)病部位：?jiǎn)蝹?cè)35例，雙側(cè)17例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)制定的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查確診；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中膝痹的辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥見(jiàn)關(guān)節(jié)隱隱作痛，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)不利，腰膝酸軟，伴有耳鳴，頭暈?zāi)垦?，舌質(zhì)淡紅，苔白薄膩，脈細(xì)[3]；未合并肝腎功能不全及嚴(yán)重心腦血管疾病者；患者及其家屬均知曉本研究方案，并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重畸形、無(wú)勞動(dòng)能力及病情危重難以承受手術(shù)者；合并嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病或惡性腫瘤者；患肢有血管神經(jīng)損傷史、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形者；患有代謝性骨病、風(fēng)濕病及膝關(guān)節(jié)滲出性滑膜炎等其他關(guān)節(jié)性疾病者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 入院后囑患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)以維持肌肉力量，同時(shí)給予塞來(lái)昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20120063)口服，每日1次，每次200mg。治療時(shí)間為12周。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用黃芪桂枝五物湯加減治療。處方：黃芪、生薏苡仁各30g，桂枝、蒼術(shù)、牛膝各15g，白芍12g，桃仁、紅花、熟地黃各10g，生姜6g，大棗4枚，每日1劑。水煎去渣取汁200mL，分早晚溫服。治療時(shí)間為12周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①比較兩組臨床療效。②比較兩組治療前后的臨床癥狀積分，包括關(guān)節(jié)隱痛、腰膝酸痛、活動(dòng)不利、頭暈耳鳴等，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]，根據(jù)癥狀無(wú)、輕、中、重度分別計(jì)0、2、4、6分。③比較兩組治療前后血清IL-1β、MMP-3、TNF-α水平。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]擬定。痊愈：患者關(guān)節(jié)隱痛、腰膝酸痛、活動(dòng)不利、頭暈耳鳴等癥狀完全消失，臨床癥狀積分減少≥90%；顯效：患者上述癥狀明顯改善，臨床癥狀積分減少65%～89%；好轉(zhuǎn)：患者上述癥狀有所改善，臨床癥狀積分減少35%～64%；無(wú)效：患者上述癥狀無(wú)明顯改善或加重，臨床癥狀積分減少＜34%。痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)計(jì)為總有效。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)臨床療效比較 兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組膝骨性關(guān)節(jié)炎患者臨床療效比較[例(%)]

(2)臨床癥狀積分比較 治療后，兩組關(guān)節(jié)隱痛、腰膝酸痛、活動(dòng)不利、頭暈耳鳴等臨床癥狀積分均較治療前降低，觀察組上述4項(xiàng)臨床癥狀積分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

(3)血清指標(biāo)比較 治療后，兩組IL-1β、MMP-3、TNF-α水平均較治療前下降，觀察組上述3項(xiàng)血清指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組膝骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后臨床癥狀積分比較(分±s)

表2 兩組膝骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后臨床癥狀積分比較(分±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05

關(guān)節(jié)隱痛 腰膝酸痛 活動(dòng)不利 頭暈耳鳴組別 例數(shù)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 5 2 4.8 6±0.6 91.7 9±0.2 3△▲ 2.7 9±0.4 31.2 2±0.2 5△▲ 4.2 4±0.6 11.7 7±0.3 1△▲ 2.6 5±0.5 8 0.7 3±0.2 0△▲對(duì)照組 5 2 4.7 3±0.6 22.5 2±0.3 6△ 2.8 7±0.3 81.9 4±0.2 9△ 4.3 7±0.5 82.3 6±0.4 3△ 2.5 6±0.5 3 1.2 9±0.3 5△

表3 兩組膝骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后相關(guān)血清指標(biāo)比較±s)

表3 兩組膝骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后相關(guān)血清指標(biāo)比較±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05

組別 例數(shù) I L-1β(n g/L)MMP-3(m g/L)T N F-α(m g/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 5 2 1 1 1.2 5±1 0.6 0 5 8.3 8±6.7 9△▲ 1 3 9.3 0±2 2.9 0 8 9.5 3±9.7 6△▲ 0.9 8±0.2 5 0.4 9±0.0 6△▲對(duì)照組 5 2 1 1 0.8 1±1 0.4 1 7 0.2 0±8.1 6△ 1 3 8.8 7±2 2.6 8 9 9.7 6±1 0.8 8△ 0.9 5±0.2 1 0.6 4±0.0 9△

4 討論

KOA好發(fā)于老年人，患者多伴有滑膜增生、骨贅形成、半月板退變和損傷等其他膝關(guān)節(jié)病變，使關(guān)節(jié)逐漸畸形、破壞，造成患者下肢功能障礙。目前，臨床治療KOA的方法主要有手術(shù)、物理及藥物治療，其中手術(shù)治療價(jià)格昂貴，易給患者造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；藥物治療主要為非甾體抗炎藥、透明質(zhì)酸衍生物、全身鎮(zhèn)痛藥物，但長(zhǎng)期服用易產(chǎn)生較多不良反應(yīng)[5]。

中醫(yī)認(rèn)為，KOA以腎虛為本，血瘀為標(biāo)，虛實(shí)夾雜，互為因果，治療應(yīng)以標(biāo)本兼顧為原則。本研究采用黃芪桂枝五物湯加減治療，方中以黃芪為君，益氣活血，祛瘀通絡(luò)而不傷正。臣以桂枝溫經(jīng)通痹，白芍養(yǎng)血通痹；加用蒼術(shù)、生薏苡仁燥濕行痹，紅花、桃仁活血通脈，牛膝、熟地黃強(qiáng)筋骨，補(bǔ)益肝腎。大棗甘溫以資黃芪、芍藥之功，生姜辛溫以助桂枝之力，兩藥相伍，和營(yíng)衛(wèi)，調(diào)諸藥。全方不僅能補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋骨，還能化瘀通絡(luò)，活血止痛，達(dá)到“通則不痛”的目的?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪桂枝五物湯能降低血清脂質(zhì)過(guò)氧化物含量，提高紅細(xì)胞超氧化物歧化酶活性，延緩關(guān)節(jié)軟骨退變，促進(jìn)軟骨修復(fù)[6]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05)，且治療后關(guān)節(jié)隱痛、腰膝酸痛、活動(dòng)不利、頭暈耳鳴等臨床癥狀積分均低于對(duì)照組(P＜0.05)，提示黃芪桂枝五物湯加減聯(lián)合塞來(lái)昔布治療KOA可明顯改善患者的臨床癥狀。研究顯示，KOA的發(fā)病機(jī)制與細(xì)胞因子調(diào)節(jié)、基質(zhì)金屬蛋白酶降解等相關(guān)[7]。IL-1β可通過(guò)多途徑干擾軟骨細(xì)胞的正常代謝活動(dòng)，使軟骨細(xì)胞生存的微環(huán)境惡化，故可作為KOA病情嚴(yán)重程度的評(píng)估指標(biāo)。MMP-3是金屬蛋白酶類的主要成員，能降解多種蛋白及膠原，產(chǎn)生有利于明膠酶降解的片段，與軟骨細(xì)胞破壞有密切聯(lián)系。TNF-α主要由單核巨噬細(xì)胞分泌，作為啟動(dòng)炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵細(xì)胞因子，可與IL-1β起到協(xié)同作用，共同介導(dǎo)對(duì)關(guān)節(jié)組織的破壞。本研究中，觀察組治療后血清IL-1β、MMP-3、TNF-α水平均低于對(duì)照組(P＜0.05)，表明本研究治療方案在緩解關(guān)節(jié)及其周圍組織炎癥方面效果較好。

綜上所述，黃芪桂枝五物湯加減聯(lián)合塞來(lái)昔布可明顯改善KOA患者的臨床癥狀，降低血清IL-1β、MMP-3、TNF-α水平，臨床療效顯著，值得推廣應(yīng)用。