蘭冰貝

(湖北省武漢市第一醫(yī)院，湖北武漢430030)

腦卒中為神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病之一，約占全部腦血管病的60%，是指因腦血管閉塞或破裂誘發(fā)局限性或全腦功能損害的臨床綜合征，病情危重兇險(xiǎn)，復(fù)雜多變，預(yù)后極差[1]。腦卒中患者可能會(huì)遺留不同程度的后遺癥，有30%～45%的患者可伴發(fā)抑郁癥[2]。目前，臨床對(duì)腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)的治療以西醫(yī)為主，但總體療效欠佳，部分患者治療后癥狀及生活質(zhì)量改善不滿意。中醫(yī)認(rèn)為，本病為中風(fēng)后遺癥與郁證的合病，發(fā)病與脾失運(yùn)健、氣血郁滯、肝失條達(dá)有關(guān)。筆者在常規(guī)康復(fù)干預(yù)基礎(chǔ)上加用中醫(yī)療法治療PSD，可提高臨床療效，改善患者生存質(zhì)量?；诖?，本文探討了中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理對(duì)老年P(guān)SD患者氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥狀態(tài)及抑郁癥狀改善情況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年1月武漢市第一醫(yī)院收治的76例老年P(guān)SD患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組38例。觀察組男21例，女17例；年齡40～78歲，平均(57.60±8.59)歲；病程2～14個(gè)月，平均(7.92±2.53)年；疾病類(lèi)型：腦梗死20例，腦出血18例。對(duì)照組男24例，女14例；年齡41～79歲，平均(57.01±8.47)歲；病程3～15個(gè)月，平均(7.78±2.73)年；疾病類(lèi)型：腦梗死22例，腦出血16例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合美國(guó)精神病學(xué)會(huì)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]，抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分＞50分，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)(前17項(xiàng))評(píng)分≥17分。②均有腦卒中病史，處于恢復(fù)期。③未合并嚴(yán)重造血系統(tǒng)或精神系統(tǒng)疾病者。④患者簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不能獨(dú)立完成本研究者。②合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者。③近半年內(nèi)接受過(guò)大手術(shù)或發(fā)生腦血管意外者。④心、腎功能不全者。

2 護(hù)理方法

2.1 對(duì)照組 給予抗栓、調(diào)脂、擴(kuò)血管、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞等治療，并予以相應(yīng)護(hù)理干預(yù)。①健康教育：全面了解患者的基本情況，并與患者及家屬深入交流，了解患者的身體疾病情況、心理情感情況、家庭環(huán)境等。同時(shí)通過(guò)SDS評(píng)分和HAMD評(píng)分了解患者的抑郁程度，制訂個(gè)性化健康教育方案。②生活護(hù)理：營(yíng)造溫馨病房，保持病房良好的溫度、濕度，定時(shí)通風(fēng)，鼓勵(lì)患者做適量有氧運(yùn)動(dòng)，長(zhǎng)期臥床的患者可在床上進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。囑患者加強(qiáng)與他人的溝通交流，戒煙戒酒，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。勤換床單、被套、衣物，保持皮膚干燥，減少壓瘡發(fā)生。③心理護(hù)理：針對(duì)患者提出的問(wèn)題耐心解答，增加患者對(duì)疾病的了解，使患者學(xué)會(huì)正確處理和控制情緒。此外，鼓勵(lì)家屬參與整個(gè)護(hù)理過(guò)程，陪伴患者度過(guò)治療期，消除引起患者抑郁的誘導(dǎo)因素。治療及護(hù)理時(shí)間為1個(gè)月。

2.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中醫(yī)護(hù)理措施。①藥膳：根據(jù)患者的證型選擇適宜的藥膳，以提高患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)免疫力。痰熱內(nèi)擾者予以二冬二母膏；陰虛內(nèi)熱者予以百合知母雞肉羹；心肺氣虛者予以鴨蛋洋參百合羹；肝郁傷神者予以天麻魚(yú)頭湯。②情志護(hù)理：以順應(yīng)性情、寧神靜心為主要護(hù)理原則，用積極、正面的情緒消除負(fù)面情緒，以減輕因七情內(nèi)傷導(dǎo)致的肝氣郁結(jié)、氣血運(yùn)行不暢等癥狀。③中藥熏洗：由丹參、川芎、當(dāng)歸、羌活、郁金、柴胡、木香、桂枝、雞血藤、川牛膝、青風(fēng)藤、桑寄生等藥組成，水煎煮，使藥液溫度保持在40～60℃，熏洗25～30min，熏洗四肢后泡腳。④穴位按摩：主穴取肝俞、合谷、太沖、太陽(yáng)、百會(huì)、四神聰、內(nèi)關(guān)。力度由輕到重，循序漸進(jìn)，以局部出現(xiàn)酸、熱為準(zhǔn)，每個(gè)穴位按揉2～5min，每日2次。按摩時(shí)讓患者閉目養(yǎng)神，全身完全放松。治療及護(hù)理時(shí)間為1個(gè)月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組治療前后的SDS評(píng)分及HAMD評(píng)分。輕度抑郁：41分＜SDS評(píng)分≤56分；中度抑郁：56分＜SDS評(píng)分≤71分；重度抑郁：SDS評(píng)分＞71分。HAMD評(píng)分范圍0～60分，評(píng)分越高表示抑郁程度越嚴(yán)重。②治療前后采用羚胺法測(cè)定超氧化物歧化酶(SOD)水平，采用硫代巴比妥酸法測(cè)定丙二醛(MDA)水平。③治療前后采集兩組患者空腹靜脈血5mL，靜置20min，以3000r/min離心6min，取血清，檢查基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。④比較兩組臨床療效。根據(jù)HAMD評(píng)分減少率評(píng)定療效，HAMD評(píng)分減少率＝(治療前評(píng)分－治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%。痊愈：HAMD評(píng)分減少率≥75%，精神障礙癥狀消失；顯效：HAMD評(píng)分減少率為50%～75%，精神障礙癥狀基本消失；好轉(zhuǎn)：HAMD評(píng)分減少率為25%～50%，精神障礙癥狀有所好轉(zhuǎn)；無(wú)效：HAMD評(píng)分減少率＜25%[3]。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，采用t驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)SDS評(píng)分及HAMD評(píng)分比較 護(hù)理后，兩組SDS評(píng)分及HAMD評(píng)分均較護(hù)理前降低，觀察組SDS評(píng)分及HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組老年腦卒中后抑郁患者護(hù)理前后抑郁自評(píng)量表評(píng)分比較(分，x±s)

(2)SOD、MDA水平比較 護(hù)理后，兩組SOD水平均較護(hù)理前升高，MDA水平均較護(hù)理前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組SOD水平高于對(duì)照組，MDA水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組老年腦卒中后抑郁患者護(hù)理前后超氧化物歧化酶及丙二醛水平比較±s)

表2 兩組老年腦卒中后抑郁患者護(hù)理前后超氧化物歧化酶及丙二醛水平比較±s)

注：與本組護(hù)理前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組護(hù)理后比較，▲P＜0.0 5

組別 例數(shù) S O D(U/m g)MD A(n m o l/m g)護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 3 83 1.4 0±6.1 0 5 6.6 1±9.2 3△▲ 1 5.5 9±4.5 1 6.7 3±1.7 1△▲對(duì)照組 3 83 1.5 9±6.2 3 4 7.4 9±7.7 5△ 1 5.7 2±4.7 6 1 0.2 1±2.9 3△

(3)血清炎癥因子比較護(hù)理后，兩組TNF-α、hs-CRP、MMP-9水平均較護(hù)理前降低，觀察組TNF-α、hs-CRP、MMP-9水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組老年腦卒中后抑郁患者護(hù)理前后血清炎癥因子比較±s)

表3 兩組老年腦卒中后抑郁患者護(hù)理前后血清炎癥因子比較±s)

注：與本組護(hù)理前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組護(hù)理后比較，▲P＜0.05

組別 例數(shù) T N F-α(n g/L)h s-C R P(n g/L)MMP-9(μg/L)護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 3 8 4 3.8 3±7.2 9 3 4.7 9±6.2 0△▲ 3 7.1 2±5.8 3 2 8.3 4±4.4 2△▲ 3 2.6 1±7.1 2 2 7.4 7±6.7 3△▲對(duì)照組 3 8 4 4.4 1±7.4 9 3 0.2 3±5.6 1△ 3 7.5 1±5.9 5 1 6.2 9±2.6 8△ 3 2.7 8±7.3 6 2 2.2 5±5.9 6△

(4)臨床療效比較 兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組老年腦卒中后抑郁患者臨床療效比較[例(%)]

4 討論

隨著老齡化進(jìn)程加劇及生活方式改變，腦卒中發(fā)病率日益升高，該類(lèi)患者發(fā)病后可伴隨心理應(yīng)激反應(yīng)，常合并抑郁等負(fù)性情緒，不僅影響了患者康復(fù)的積極性和生活質(zhì)量，亦增加了致殘率和病死率。近年來(lái)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式逐步轉(zhuǎn)化為新興的社會(huì)-心理-生物綜合醫(yī)學(xué)模式，由腦血管疾病導(dǎo)致的心理障礙與腦卒中患者的功能障礙有密切的相關(guān)性[4]。目前，臨床多采取西藥治療PSD，但西藥治療抑郁、焦慮的作用機(jī)制單一，難以改善全身癥狀，且對(duì)于伴有輕度抑郁癥患者是否須服用抗抑郁藥尚需進(jìn)一步研究[5]。

腦卒中恢復(fù)期病程長(zhǎng)，有效的護(hù)理方法是治療的重要組成部分，即從生活、生理、心理、情志方面對(duì)患者進(jìn)行全面護(hù)理。健康教育可通過(guò)整體提升護(hù)理水平，讓患者及其家屬提高對(duì)抑郁癥狀的重視度，配合家屬進(jìn)行多方面的疏導(dǎo)、交流溝通，從根本上促進(jìn)患者不良情緒的積極轉(zhuǎn)歸，積極面對(duì)治療。生活護(hù)理可督促患者養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)血液循環(huán)，增加機(jī)體血氧量，提高睡眠質(zhì)量，同時(shí)囑患者經(jīng)常與人交流、戒煙戒酒，減少生活中的負(fù)面情緒。心理護(hù)理可針對(duì)性地給予患者心理疏導(dǎo)，減輕患者心理壓力。中醫(yī)認(rèn)為，抑郁與情志有關(guān)，情志護(hù)理可通過(guò)中醫(yī)辨證，針對(duì)不同原因引發(fā)的心理狀態(tài)異常進(jìn)行疏導(dǎo)。藥膳是一種食療方法，既可提高患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，又能夠起到疏肝解郁、調(diào)神理氣、養(yǎng)心安神、清熱化瘀之功。中藥熏洗不僅能夠疏通經(jīng)絡(luò)，疏肝解郁，行氣活血，還對(duì)肢體功能障礙癥狀有一定的改善作用。穴位按摩以經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，通過(guò)對(duì)相應(yīng)穴位進(jìn)行按摩，起到調(diào)暢氣血、舒經(jīng)通絡(luò)、疏肝解郁的作用，可提高患者的舒適度和睡眠質(zhì)量。本研究將中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理應(yīng)用于老年P(guān)SD患者，結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，且治療后的SDS評(píng)分及HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組，提示中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)對(duì)老年P(guān)SD療效優(yōu)于常規(guī)護(hù)理方法。

研究指出，頸動(dòng)脈粥樣硬化是腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，造成腦血管張力調(diào)節(jié)功能異常以致管壁重塑過(guò)程加快，促進(jìn)血小板發(fā)生聚集、釋放等活化反應(yīng)，從而進(jìn)一步誘發(fā)腦血管病變發(fā)生及轉(zhuǎn)歸[6-7]。而頸動(dòng)脈粥樣硬化主要是因機(jī)體炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激反應(yīng)相互作用而誘發(fā)的動(dòng)態(tài)病變過(guò)程，提示炎癥標(biāo)志物及氧化應(yīng)激在腦卒中發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中扮演著重要角色。因此，本研究對(duì)兩組患者治療前后的炎癥因子及氧化應(yīng)激指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，觀察組治療后的TNF-α、hs-CRP、MMP-9、MDA水平明顯較低，SOD水平明顯較高，表明中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理能緩解老年P(guān)SD患者的高炎癥狀態(tài)，調(diào)節(jié)血管內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)能有效改善老年P(guān)SD患者抑郁癥狀及氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，療效顯著，值得臨床推廣。