周浩 熊才運(yùn) 劉燁 楊媛媛 趙魏情 崔玉霞 駱文龍

語言發(fā)育遲緩是指在語言發(fā)育期的兒童因各種原因?qū)е抡Z言理解及表達(dá)能力明顯落后于同齡、同性別兒童的發(fā)育水平，是兒童常見的發(fā)育障礙性疾病之一[1, 2]。既往受“貴人語遲”傳統(tǒng)觀念影響，部分語言發(fā)育遲緩患兒常就診延遲，導(dǎo)致以言語語言障礙、交流障礙為主要特征相關(guān)疾病者未獲得及時就診和有效的干預(yù)。有研究顯示，隨著年齡的增長，雖然有少部分言語發(fā)育障礙患兒語言發(fā)育水平能接近正常，但大部分患兒發(fā)展成言語語言障礙[3]。語言是人與人之間溝通和交流的符號，存在言語語言障礙的患兒其神經(jīng)心理的發(fā)育、社會交往能力、學(xué)習(xí)能力以及生活質(zhì)量均會受到不同程度的影響[4]。近年來隨著群體健康意識的提升以及言語語言康復(fù)技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，大多數(shù)言語語言障礙患兒得到了及時的干預(yù)治療[5, 6]。實(shí)踐證明早期對此類患兒進(jìn)行專業(yè)的評估并予以針對性的矯正尤為重要[7, 8]，因此，本研究擬通過分析言語語言障礙患兒臨床特征及其病因，以期為制定個體化的康復(fù)訓(xùn)練措施提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 以2017年4月至2018年10月在貴州省人民醫(yī)院發(fā)育行為門診以“不會說話、詞匯量少、發(fā)音不清”為主要癥狀就診的1.6～8.5歲患兒515例為研究對象，平均年齡38.1±14.8月;其中男420例(81.6%)，女95例(18.4%)。所有納入患兒的臨床診斷均符合言語和語言障礙分類定義的標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.2研究方法

1.2.1S-S語言發(fā)育評估 采用1990年由中國康復(fù)研究中心引進(jìn)的S-S語言評估法(sign-significate relations)對患兒進(jìn)行語言發(fā)育水平評估。該量表是1981年由日本國立中心小寺富子等編制[10]，S-S語言評估法包括三個維度：符號形式與指示內(nèi)容關(guān)系、日常生活交流態(tài)度、基礎(chǔ)性操作過程，其中以符號形式與指示內(nèi)容關(guān)系為主，該維度分為語言理解及表達(dá)兩方面，評估結(jié)果以3個級別表示，分別為：語言發(fā)育年齡水平低于實(shí)際年齡水平3個階段(遲緩程度≥3級)、語言發(fā)育年齡水平低于實(shí)際年齡水平2個階段(0<遲緩程度≤2級)、語言發(fā)育年齡水平等于實(shí)際年齡水平(遲緩程度=0級)；日常生活交流態(tài)度分為7個條目，結(jié)果判斷以4個及以上條目通過為交流態(tài)度良好，低于4個條目通過為交流態(tài)度不良；基礎(chǔ)性操作過程分為投入小球與延續(xù)性、鑲嵌圖形、積木、描畫、模仿、聽覺記憶力6個亞維度，結(jié)果均以達(dá)標(biāo)和未達(dá)標(biāo)表示。S-S語言評估可以檢測患兒的語言發(fā)育年齡與實(shí)際年齡的差距和語言發(fā)育各個側(cè)面的平衡情況，原則上適合1～6.5歲的兒童，但超出該年齡段也可適用，評估結(jié)果根據(jù)發(fā)育曲線圖上語言理解、表達(dá)水平及動作的發(fā)育參考年齡與實(shí)際年齡的差距，最終判斷是否存在語言發(fā)育遲緩。

1.2.2構(gòu)音障礙評估 采用中國康復(fù)研究中心編制的構(gòu)音障礙檢查法[11]對患兒進(jìn)行構(gòu)音器官及構(gòu)音運(yùn)動的檢查，了解患兒各個器官的解剖形態(tài)及運(yùn)動功能，并評價言語水平的清晰度和構(gòu)音錯誤的發(fā)生情況。功能性構(gòu)音障礙(functional articulation disorder, FAD)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照日本聽力言語協(xié)會制定的FAD診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]：構(gòu)音器官在結(jié)構(gòu)、形態(tài)和功能方面未發(fā)現(xiàn)異常，聽力正常，言語發(fā)育水平可達(dá)到4歲以上，存在構(gòu)音錯誤已達(dá)半年以上。

1.2.3孤獨(dú)癥評估 對年齡大于2歲患兒采用孤獨(dú)癥評估量表(autism spectrum rating scale， ASRS)進(jìn)行篩查[13, 14]。ASRS適合2～18歲的兒童，總分≥60分為篩查陽性。對于年齡在1.5～2歲之間的患兒采用幼兒篩查量表(checklist for Autism in toddlers, CHAT-23)進(jìn)行孤獨(dú)癥篩查[15]，該量表分為家長卷(由家長自行填寫)和醫(yī)生卷(由醫(yī)生填寫)，判斷標(biāo)準(zhǔn)：家長卷A部分23項(xiàng)中6項(xiàng)陽性或7項(xiàng)核心項(xiàng)目中2項(xiàng)陽性，醫(yī)生卷B部分4項(xiàng)中有2項(xiàng)陽性，最后以A、B兩部分進(jìn)行綜合判斷。對所有孤獨(dú)癥篩查陽性的患兒，最終由具有副高職稱以上的發(fā)育行為專家按照美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第5版(DSM-5)關(guān)于孤獨(dú)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[16]。

1.2.4發(fā)育水平測試 小于4歲的患兒采用發(fā)育篩查測試量表(development screen test，DST)進(jìn)行發(fā)育水平的評估。DST分為運(yùn)動、適應(yīng)能力和智力三個維度，評估結(jié)果以發(fā)育商(development quotient，DQ)和智商(mental intelligence， MI)表示，通常MI<70為智力發(fā)育遲緩[17]。大于4歲的患兒采用中國韋氏幼兒智力量表進(jìn)行發(fā)育和認(rèn)知水平的評估，總智商<70為智力低下[18]。

1.2.5聽力測試 聽力測試由貴州省人民醫(yī)院聽力中心完成，對5歲以下及5歲以上不能配合的患兒采用腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)和聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)(ASSR)檢測[19]，對5歲以上能配合的患兒采用丹麥MIDIMATE-602型電測聽儀進(jìn)行純音聽閾測試。根據(jù)500、1 000、2 000和4 000 Hz平均聽閾對聽力損失程度進(jìn)行分級：26～30 dB HL為輕度聽力損失，31～60 dB HL為中度聽力損失，61～80 dB HL為重度聽力損失，80 dB HL以上為極重度聽力損失。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料均錄入Epidata數(shù)據(jù)庫。用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，基本資料使用構(gòu)成比、頻數(shù)描述，病因和性別對語言發(fā)育水平的影響采取卡方檢驗(yàn)(Fisher精確概率法)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1病因診斷結(jié)果 515例言語語言障礙患兒中，最終診斷為智力正常的單純語言發(fā)育遲緩患兒280例(54.37%，280/515)、兒童孤獨(dú)癥105例(20.39%，105/515)、智力障礙71例(13.79%，71/515)、功能性構(gòu)音障礙36例(6.99%，36/515)、聽力障礙6例(1.17%，16/515)，其它17例(3.30%，17/515)，包括口吃4例、失語癥1、腦性癱瘓12例。

2.2S-S語言發(fā)育評估結(jié)果 515例患兒，理解能力遲緩程度≥3級76例(14.8%)，遲緩程度0～2級257例(49.9%)，遲緩程度0級182例(35.3%)；表達(dá)能力遲緩程度≥3級132例(25.6%)，遲緩程度0～2級314例(61.0%)，遲緩程度0級69例(13.4%)；交流態(tài)度不良211例(41.0%)?；A(chǔ)性操作中：95.9%(494例)患兒描畫未達(dá)標(biāo)、64.9%(334例)患兒積木未達(dá)標(biāo)、62.7%(323例)患兒模仿未達(dá)標(biāo)、61.4%(316例)患兒鑲嵌圖形未達(dá)標(biāo)、56.1%(289例)患兒聽覺記憶力未達(dá)標(biāo)、20.8%(107例)患兒投入小球與延續(xù)性未達(dá)標(biāo)。

2.3性別和病因?qū)-S語言發(fā)育評估結(jié)果的影響 男性和女性言語語言障礙患兒在S-S語言發(fā)育評估的理解能力、表達(dá)能力、交流態(tài)度維度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，男性各維度評估異常的比例均高于女性；而基礎(chǔ)操作維度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。不同病因患兒之間在S-S語言發(fā)育評估的理解能力、表達(dá)能力、基礎(chǔ)操作、交流態(tài)度四個維度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=84.7，P<0.01)(表2)。

表1 S-S語言發(fā)育評估各項(xiàng)目評估結(jié)果在不同性別患兒中例數(shù)分布(例, %)

注：aFisher精確概率法

表2 不同病因言語語言障礙患兒S-S語言發(fā)育評估四項(xiàng)能力障礙例數(shù)分布(例, %)

注：Fisher精確概率法

3 討論

言語語言障礙是兒童時期常見的發(fā)育障礙性疾病之一，早期發(fā)現(xiàn)并給予有效干預(yù)可改善其預(yù)后。言語語言障礙病因不明，多為遺傳與環(huán)境因素交互作用所致[20]，因此，早期對言語語言障礙患兒進(jìn)行病因?qū)W診斷，對制定個體化干預(yù)措施非常重要。

目前國內(nèi)對言語語言障礙患兒的診斷及篩查量表較多，主要有Gesell發(fā)育診斷量表、韋氏兒童智力測試、圖片詞匯測試，這三個工具雖然可以評估語言能力，可對語言能力進(jìn)行量化評分，但語言部分太粗略，不能有效評價嬰幼兒的語言發(fā)育水平[10]。S-S語言評估法能較好地評估患兒的理解及表達(dá)能力水平并加以定性，故本研究采用了S-S語言評估法，結(jié)果顯示，515例因“不會說話、詞匯量少、發(fā)音不清”就診患兒中，單純語言發(fā)育遲緩患兒所占比例高達(dá)54.37%；單純語言發(fā)育遲緩患兒往往由于智力、社交溝通正常，常常被人們所忽視，未給予及時診斷和有效干預(yù)；且有研究顯示，單純語言發(fā)育遲緩患兒至3～5歲時，僅有50%患兒語言和言語能力能追上正常兒童[21]。說明如果不給予及時、有效的言語語言康復(fù)干預(yù)，部分單純語言發(fā)育遲緩患兒可發(fā)展為言語語言障礙，從而影響患兒的學(xué)習(xí)、就業(yè)，甚至家庭生活。

兒童孤獨(dú)癥和智力障礙為言語語言障礙患兒除單純語言發(fā)育遲緩之外的主要原因，本組對象中，智力障礙兒童所占比例較文獻(xiàn)[21]報(bào)道低，但兒童孤獨(dú)癥的比例有所上升；可能與智力障礙患兒與兒童孤獨(dú)癥鑒別較困難，既往易將兒童孤獨(dú)癥誤診為智力障礙[22]有關(guān)；近年來，隨著醫(yī)療水平不斷提高，人們對兒童孤獨(dú)癥的認(rèn)識逐步深入，兒童孤獨(dú)癥的診斷水平和臨床服務(wù)能力得以提高[23, 24]，越來越多因言語語言障礙就診的患兒被確診為孤獨(dú)癥，這是導(dǎo)致其比例上升的主要原因[25]。頭顱影像學(xué)研究證實(shí)孤獨(dú)癥患兒的病變中樞為額葉皮層[26]，額葉皮層同樣為語言高級中樞，孤獨(dú)癥患兒常存在額葉皮層神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)異常，這可能是孤獨(dú)癥患兒常合并語言障礙的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)。

本研究中有6.99%的患兒為功能性構(gòu)音障礙，此類患兒構(gòu)音器官形態(tài)沒有異常，運(yùn)動功能正常，卻有不同程度的發(fā)音異常，其病因尚不明確，針對此類患兒的病因研究及治療將是以后研究的方向。另外，從文中結(jié)果看，不同病因言語語言障礙患兒之間S-S評估結(jié)果存在差異，根據(jù)其表現(xiàn)的不同可輔助尋找言語語言障礙患兒的基礎(chǔ)病因，對后期制定有針對性的干預(yù)措施有一定意義。

既往研究顯示，言語語言障礙發(fā)病率存在明顯的性別差異，男性發(fā)病率高于女性[27]。本組對象中，男性所占比例高達(dá)81.6%，且男性和女性在S-S語言評估的理解能力、表達(dá)能力、交流態(tài)度維度存在顯著性差異；可能與男性和女性神經(jīng)發(fā)育軌跡存在差異有關(guān)：神經(jīng)發(fā)育軌跡的不同導(dǎo)致心理和行為模式具有明顯的性別特征，通常，女性的語言發(fā)育更早，其在語言、表達(dá)等方面更優(yōu)秀；而男性在操作、邏輯推理等方面成績優(yōu)于女性；成年后男性主要從事數(shù)學(xué)、工程等職業(yè)；而女性往往從事語言、社交、教育、服務(wù)等職業(yè)[28]。

綜上所述，言語語言障礙是兒童期常見的發(fā)育障礙性疾病，以男性發(fā)病為主，不同病因和性別的患兒之間言語語言障礙的評估結(jié)果存在明顯差異，對因言語語言障礙就診的患兒需進(jìn)行認(rèn)知、孤獨(dú)癥、聽力測試等在內(nèi)的綜合評估，以明確其病因，盡早制定個體化干預(yù)措施，對改善其預(yù)后極其重要。