魏薇 文駿雄 胡月 董耀東 劉東亮 馬忠良 劉晶 關(guān)麗華 馬秀嵐

據(jù)2013年世界衛(wèi)生組織(The Word Health Organization,WHO)調(diào)查結(jié)果顯示，目前全世界聽力障礙患者大約有36 000萬，約占總?cè)丝诘?.3%，其中15歲以下聽障患兒約有3 200萬，大多數(shù)為先天性聽力障礙[1]。隨著醫(yī)學(xué)科技的高速發(fā)展，人工耳蝸植入(cochlear implant,CI)已經(jīng)成為重度及極重度感音神經(jīng)性聾患者最有效的聽覺補(bǔ)償方式[2]。目前多項(xiàng)研究表明，對語前聾患兒行人工耳蝸植入時(shí)間越早，術(shù)后康復(fù)效果越好[3～5]。但是CI只為聽力重建提供了先決條件，術(shù)后聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練才是患兒聽覺語言能力順利康復(fù)的重要保障[6]。本研究通過對371例語前聾患兒CI術(shù)后語言能力進(jìn)行連續(xù)3年隨訪，初步探討語前聾患兒CI術(shù)后語言能力的發(fā)展規(guī)律，以期為語前聾患兒CI術(shù)后康復(fù)策略的優(yōu)化提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 以2012年8月～2015年3月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院耳科行CI手術(shù)并在遼寧省殘疾人康復(fù)中心進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的371例語前聾患兒為研究對象，人工耳蝸植入年齡為1～7歲，平均3.02±1.60歲，其中男171例，女200例；術(shù)前有助聽器佩戴史148例，無助聽器佩戴史223例；所有對象術(shù)前均為雙耳重度或極重度感音神經(jīng)性聾，均符合《人工耳蝸植入工作指南(2013年)》所規(guī)定的入選和手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2研究方法 所有納入研究的患者均在術(shù)后1個(gè)月左右開機(jī)，且分別在開機(jī)后入訓(xùn)時(shí)及訓(xùn)練后6、12、18、24、30、36個(gè)月時(shí)進(jìn)行五項(xiàng)語言能力測試[8]及聽覺行為分級(categories of auditory performance,CAP)和言語可懂度分級(speech intelligibility rating,SIR)評估，受試患兒中僅有部分患兒失訪1次。

1.2.1語言能力測試 以《聽力障礙兒童聽覺、語言能力評估標(biāo)準(zhǔn)及方法》[8]進(jìn)行語言能力評估，評估內(nèi)容包括語言清晰度、語法能力(模仿句長)、理解能力(聽話識(shí)圖)、表達(dá)能力(看圖說話)和交往能力(主題對話)五項(xiàng)，通過閉合和開放兩種方式進(jìn)行測試，受試者和測試者面對面坐，按照指南要求進(jìn)行測試，該測試結(jié)果用語言年齡(歲)表示，范圍為0～4歲，正常幼兒在各年齡段的語言發(fā)育指標(biāo)見表1，五項(xiàng)語言年齡的平均值是總體語言年齡，用來表示CI患兒術(shù)后的總體語言能力。

表1 聽力障礙兒童語言能力評估標(biāo)準(zhǔn)[8]

1.2.2CAP及SIR評估 CAP和SIR是由患兒家長根據(jù)患兒對外界聲音的反應(yīng)以及自發(fā)言語可被理解的程度進(jìn)行評估并記錄，主要用于評估佩戴助聽器或者CI患兒術(shù)后聽覺語言能力的康復(fù)情況[9]；CAP將聽覺能力分為0～7級，級別越高，表示其聽覺能力越強(qiáng)(表2)；SIR將語言能力分為1～5級，級別越高，表示其言語能力越強(qiáng) (表3)[10,11]。

表2 聽覺行為分級標(biāo)準(zhǔn)

表3 言語可懂度分級標(biāo)準(zhǔn)

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0對上述7個(gè)時(shí)間點(diǎn)的語言清晰度、語法能力、理解能力、表達(dá)能力和交往能力的語言年齡分別進(jìn)行Kruskal Wallis Test 非參數(shù)檢驗(yàn)，將總體語言能力與CAP和SIR分別進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1五項(xiàng)語言能力總體發(fā)展規(guī)律 隨著康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間延長，五項(xiàng)語言能力總體發(fā)展均隨時(shí)間呈同步增長趨勢，其中，各項(xiàng)語言能力在前12個(gè)月增長速度最快，發(fā)展順序依次為：理解能力、語法能力、語言清晰度、交往能力、表達(dá)能力，符合正常健聽兒童語言能力發(fā)展規(guī)律(表4)。

表4 371例CI患兒各項(xiàng)語言能力在術(shù)后不同康復(fù)時(shí)間的評估結(jié)果(歲，

注：*與該項(xiàng)之前時(shí)間點(diǎn)兩兩比較，P<0.05

2.2五項(xiàng)語言能力各分項(xiàng)發(fā)展規(guī)律 語言清晰度、表達(dá)能力和交往能力從第30個(gè)月開始進(jìn)入平臺(tái)期，即第30個(gè)月之前兩兩時(shí)間點(diǎn)之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，第30個(gè)月和第36個(gè)月之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而語法能力及理解能力自第24個(gè)月進(jìn)入平臺(tái)期，即第24個(gè)月以前各時(shí)間點(diǎn)兩兩之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，第24個(gè)月后各時(shí)間點(diǎn)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

語言清晰度在第30與36個(gè)月之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，入訓(xùn)時(shí)及訓(xùn)練后6、12、18、24、30個(gè)月之間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明隨著康復(fù)時(shí)間的延長，CI患兒語言清晰度明顯提高，總體呈上升趨勢，從第30個(gè)月開始進(jìn)入平臺(tái)期 (圖1) 。語法能力評估統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，第24與30、30與36個(gè)月之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，入訓(xùn)時(shí)及訓(xùn)練后6、12、18、24個(gè)月之間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明隨著康復(fù)時(shí)間的延長，CI患兒語法能力明顯提高，總體呈上升趨勢，從第24個(gè)月開始進(jìn)入平臺(tái)期(圖2)。理解能力評估統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，第24和30、30和36個(gè)月之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，入訓(xùn)時(shí)及訓(xùn)練后6、12、18、24個(gè)月各時(shí)間點(diǎn)兩兩之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明隨著康復(fù)時(shí)間的延長，CI患兒理解能力明顯提高，總體呈上升趨勢，從第24個(gè)月開始進(jìn)入平臺(tái)期(圖3)。表達(dá)能力評估統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，第30與36個(gè)月之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，入訓(xùn)時(shí)及訓(xùn)練后6、12、18、24、30個(gè)月兩兩之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明隨著康復(fù)時(shí)間的延長，CI患兒表達(dá)能力明顯提高，總體呈上升趨勢，從第30個(gè)月開始進(jìn)入平臺(tái)期(圖4)。交往能力評估統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，第30與36個(gè)月之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，入訓(xùn)時(shí)、6、12、18、24、30個(gè)月之間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明隨著康復(fù)時(shí)間的延長，CI患兒表達(dá)能力明顯提高，總體呈上升趨勢，從第30個(gè)月開始進(jìn)入平臺(tái)期(圖5)。

圖1 CI患兒術(shù)后語言清晰度發(fā)展規(guī)律

圖2 CI患兒術(shù)后語法能力發(fā)展規(guī)律

2.3平均綜合語言能力與CAP及SIR相關(guān)性分析 371例CI患兒不同評估時(shí)間CAP、SIR評估平均分級見表5，通過Spearman相關(guān)性分析，總體語言能力與CAP呈顯著正相關(guān)性(r=0.008,P<0.05)，總體語言能力與SIR呈顯著正相關(guān) (r=0.008 39,P<0.05)，總體語言能力發(fā)育特點(diǎn)符合正常健聽兒童語言能力發(fā)育規(guī)律。

圖3 CI患兒術(shù)后理解能力發(fā)展規(guī)律

圖4 CI患兒術(shù)后表達(dá)能力發(fā)展規(guī)律

圖5 CI患兒術(shù)后交往能力發(fā)展規(guī)律

表5 不同評估時(shí)間CI患兒的CAP、SIR評估分級(級，

3 討論

國內(nèi)外研究表明，重度及極重度感音神經(jīng)性聾患兒在接受CI手術(shù)及聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練后，其聽覺及語言能力都有大幅度提高[12,13]。Nikolopoulos等[14]和Ganek[15]認(rèn)為CI患兒術(shù)后康復(fù)時(shí)間的長短是影響聽覺語言康復(fù)效果的關(guān)鍵因素，康復(fù)時(shí)間越長，患兒術(shù)后康復(fù)效果越好。劉宇清等[16]對語前聾患兒CI術(shù)后的聽覺語言能力進(jìn)行1年的跟蹤隨訪，結(jié)果顯示康復(fù)效果隨時(shí)間的延長而逐步提高。前期研究[5]曾對學(xué)齡前語前聾CI患兒進(jìn)行2年隨訪，發(fā)現(xiàn)無論是0～3歲組還是>3歲組平均語言年齡均隨康復(fù)時(shí)間的延長而呈現(xiàn)逐步遞增趨勢，且前12個(gè)月康復(fù)效果發(fā)展迅速，與本研究結(jié)果一致。

CI患兒術(shù)后獲得聲音刺激可促進(jìn)聽覺中樞發(fā)育，干預(yù)大腦聽皮層的異化[17]，進(jìn)而促進(jìn)語言能力發(fā)育。以往研究主要關(guān)注于CI術(shù)后患者聽覺及語言能力康復(fù)的影響因素，且隨訪時(shí)間主要為1～2年[16,18,19]，而本研究重點(diǎn)探討語前聾患兒CI術(shù)后3年內(nèi)五項(xiàng)語言能力的具體發(fā)展規(guī)律，結(jié)果顯示，CI患兒術(shù)后各項(xiàng)語言能力的發(fā)展既表現(xiàn)出一定的先后順序，又表現(xiàn)出協(xié)同發(fā)展的變化趨勢，五項(xiàng)語言能力發(fā)展順序依次為理解能力、語法能力、語言清晰度、表達(dá)能力、交往能力，符合正常健聽兒童語言發(fā)展規(guī)律。張蕾等[20]通過對615例CI患兒術(shù)后語言能力康復(fù)效果進(jìn)行1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)CI患兒術(shù)后語言能力康復(fù)效果隨著時(shí)間的延長而顯著提高，且隨著術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，聽障患兒語言理解能力最先出現(xiàn)明顯的效果，語言表達(dá)能力相對較緩，與本研究結(jié)果相一致。

Fang等[21]通過對84例語前聾CI術(shù)后患兒進(jìn)行連續(xù)5年隨訪，分別在術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、1年、2年、3年、4年、5年共7個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別進(jìn)行聽覺語言能力測試，結(jié)果顯示前1年上升速度最快，并同時(shí)于第3年開始進(jìn)入平臺(tái)期。本研究分別在對象開始訓(xùn)練時(shí)及訓(xùn)練后6、12、18、24、30、36個(gè)月共7個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行聽覺語言能力測試，時(shí)間點(diǎn)設(shè)置更緊密，文中結(jié)果顯示語法能力和理解能力從第24個(gè)月開始進(jìn)入平臺(tái)期，語言清晰度、表達(dá)能力和交往能力從第30個(gè)月開始進(jìn)入平臺(tái)期，而總體語言能力從第30個(gè)月開始進(jìn)入平臺(tái)期，與上述研究結(jié)果類似。語言清晰度主要依賴于患兒的聽覺功能，發(fā)音時(shí)神經(jīng)、肌肉和韌帶的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，正常健聽兒童3歲左右可基本完成語言系統(tǒng)發(fā)育，其語言清晰度評估基本可接近滿分[22～24]，人工耳蝸植入患兒開機(jī)時(shí)語言年齡接近于新生兒，本組對象語言清晰度從第30個(gè)月進(jìn)入平臺(tái)期，與健聽兒童語言清晰度發(fā)育時(shí)間基本一致。語法能力指的是語言本身知識(shí)(包括詞匯、構(gòu)詞規(guī)則、語音句法等)，主要涉及正確理解和表達(dá)話語字面意義的知識(shí)，也就是遣詞造句的能力[25]，語法能力是表達(dá)和交往能力的前提條件，因此其發(fā)展速度應(yīng)優(yōu)于表達(dá)及交往能力；理解能力是對事物乃至知識(shí)理解的一種記憶能力，是語言能力發(fā)展的前提，因此其最先發(fā)展且較快進(jìn)入平臺(tái)期；表達(dá)能力指在口頭語言及書面表達(dá)過程中運(yùn)用字詞句段的能力，是良好交往能力的先決條件；而交往能力是各項(xiàng)語言能力的綜合運(yùn)用的體現(xiàn)，是可否回歸社會(huì)的重要衡量標(biāo)準(zhǔn)，故發(fā)展速度相對較慢。從文中結(jié)果看，本組語前聾CI患兒術(shù)后的各項(xiàng)語言能力的發(fā)展先后順序符合上述正常語言能力的發(fā)展規(guī)律。CAP及SIR主要用于總體評估患兒的聽覺及語言能力[26,27]。本組對象五項(xiàng)語言能力與CAP及SIR均呈顯著正相關(guān)，提示CI患兒術(shù)后聽覺語言能力呈同步發(fā)展，對其術(shù)后進(jìn)行長期有效聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練是必要的[28]。

綜上所述，本研究初步探索出語前聾患兒CI術(shù)后語言能力發(fā)展規(guī)律，今后還將進(jìn)一步就是否有助聽器佩戴史、術(shù)前語言能力以及植入年齡等影響語前聾患兒CI術(shù)后康復(fù)效果的重要因素進(jìn)一步分組分析；同時(shí)還需進(jìn)一步擴(kuò)大患者樣本量，并延長隨訪時(shí)間，以便更加深入全面地了解并掌握語前聾患兒CI術(shù)后語言能力發(fā)展的長期變化規(guī)律，為其術(shù)后制定語言能力康復(fù)方案提供參考。