孫靜 朱海華 郭麗貞

作者單位：1 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，福建 廈門361003；2 護(hù)理部；3 腫瘤內(nèi)科

臨終關(guān)懷被認(rèn)為是提高臨終患者生命質(zhì)量和減少痛苦的最好選擇[1]，使其保持尊嚴(yán)、無痛苦、安寧地離開人世，同時也能減輕家庭和社會的壓力和負(fù)擔(dān)。隨著我國人口老齡化進(jìn)程加快，臨終關(guān)懷的需求越來越強(qiáng)烈[2]。近20余年我國臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展取得了一定成果，但與國外相比國內(nèi)臨終關(guān)懷照護(hù)服務(wù)仍相對滯后，三級綜合醫(yī)院仍肩負(fù)著為臨終患者提供臨終關(guān)懷服務(wù)的重大使命[3]。本研究調(diào)查廈門市三級綜合醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知識、態(tài)度和行為現(xiàn)況，并進(jìn)行相關(guān)因素分析，旨在為探索適合我國現(xiàn)階段社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀的三級綜合醫(yī)院臨終關(guān)懷照護(hù)模式、培養(yǎng)專業(yè)的臨終關(guān)懷團(tuán)隊、滿足患者的臨終照護(hù)需求提供依據(jù)和參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取便利抽樣的方法，于2018年6—12月，選取廈門市3所三級綜合醫(yī)院收治臨終患者科室的醫(yī)護(hù)人員作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：從事臨床一線工作的醫(yī)生和護(hù)士，對本研究知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：實習(xí)或進(jìn)修的醫(yī)生、護(hù)士。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 使用劉丹丹等[4]編制的《醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知識、態(tài)度及行為調(diào)查表》，問卷包括一般資料、臨終關(guān)懷知識、態(tài)度和行為等內(nèi)容。

（1）調(diào)查對象一般資料。包括性別、年齡、職業(yè)、學(xué)歷、職稱、科室、工齡、民族、宗教信仰以及臨終關(guān)懷知識的來源等信息。

（2）醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知識調(diào)查。內(nèi)容包括臨終關(guān)懷的概念、服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容以及疼痛的處理等共20個題目，得分越高說明臨終關(guān)懷知識水平掌握越好。

（3）醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷服務(wù)態(tài)度調(diào)查。內(nèi)容共7個維度，內(nèi)容包括對個人死亡及瀕死的態(tài)度、對患者死亡及瀕死的態(tài)度、對病人和家屬實施臨終關(guān)懷照護(hù)的態(tài)度、對臨終關(guān)懷知識的自我評估、對臨終關(guān)懷的支持、對死亡教育和臨終關(guān)懷教育的態(tài)度和對醫(yī)院臨終關(guān)懷現(xiàn)狀的看法，共7個維度（總分分別為20分、20分、60分、20分、25分、15分、30分），38個條目共190分。采用Likert五級計分法，得分越高說明對待臨終關(guān)懷的態(tài)度越好越積極。

（4）醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷行為調(diào)查。共6個條目，得分越高說明臨終關(guān)懷行為越好。

1.2.2 資料收集方法 本研究對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)生和護(hù)士通過手機(jī)端進(jìn)行線上問卷調(diào)查，向調(diào)查對象解釋說明此次研究的目的和意義，征得同意和支持，說明研究結(jié)果僅用于科研，采取匿名方式進(jìn)行調(diào)查，嚴(yán)格遵循保密原則。共回收有效問卷408份，有效回收率100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

收集到的數(shù)據(jù)資料使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，對一般資料采用描述性統(tǒng)計分析，計量資料均屬于正態(tài)分布，統(tǒng)計描述用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組資料比較用t檢驗，多組資料比較采用方差分析，變量相關(guān)采用Pearson相關(guān)分析，P＜0.05視為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般情況

共調(diào)查醫(yī)護(hù)人員408人，其中男性115人（28.19%），女性293人（71.81%），醫(yī)生138人（33.82%），護(hù)士270（66.18%），初級職稱183人（44.85%），中級職稱132人（32.35%），副高及以上職稱93人（22.79%）。

2.2 臨終關(guān)懷知識來源

醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷相關(guān)知識來自課堂教學(xué)與課本者占81.83%，就職后在職培訓(xùn)學(xué)習(xí)者占40.56%。

表1 醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷態(tài)度現(xiàn)況（分）

表1 醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷態(tài)度現(xiàn)況（分）

項目 得分A.對個人死亡及瀕死的態(tài)度（1～4） 14.08±1.72 B.對患者死亡及瀕死的態(tài)度（5～8） 13.48±1.99 C.對病人和家屬實施臨終關(guān)懷照護(hù)的態(tài)度（9～20） 42.54±4.56 D.對臨終關(guān)懷知識的自我評估（21～24） 13.56±2.31 E.對臨終關(guān)懷的支持（25～29） 18.92±2.55 F.對死亡教育和臨終關(guān)懷教育的態(tài)度（30～32） 11.90±1.99 G.對醫(yī)院臨終關(guān)懷現(xiàn)狀的看法（33～38） 19.26±2.78

表2 醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知識、態(tài)度、行為比較n=408）

表2 醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知識、態(tài)度、行為比較n=408）

組別 知識得分 F/t 值 P 值 態(tài)度得分 F/t 值 P 值 行為得分 F/t 值 P 值年齡 25 歲以下 12.94±2.28 3.428 0.019 129.71±8.67 2.986 0.033 24.29±2.91 1.385 0.249 26～35 歲 14.60±2.97 133.24±10.20 23.82±3.80 36～45 歲 15.44±1.91 133.65±12.88 24.47±3.67 45 歲以上 14.63±2.06 140.05±12.03 25.58±2.22專業(yè) 醫(yī)生 14.97±2.13 0.796 0.427 139.24±12.68 3.019 0.003 25.79±2.87 2.691 0.008護(hù)士 14.53±2.79 132.58±10.38 23.87±3.61職稱 初級 13.83±3.02 4.932 0.003 130.88±8.53 5.725 0.001 23.53±3.51 3.780 0.012中級 15.20±2.15 134.09±11.92 24.11±3.73副高級 15.63±2.11 138.80±11.49 25.70±3.08正高級 14.00±2.24 144.00±18.86 26.80±1.79學(xué)歷 中專 12.43±3.82 8.390 0.000 135.00±12.68 3.535 0.016 24.57±3.91 3.126 0.027大專 13.26±3.09 131.14±9.61 23.63±3.77本科 15.15±2.18 133.07±10.64 23.88±3.44碩士研究生及以上 15.48±2.18 139.31±12.53 25.97±3.13工作年限 ≤5 年 13.51±3.01 4.812 0.003 131.60±10.91 3.723 0.013 23.96±3.01 1.536 0.207 6～15 年 15.14±2.48 132.90±9.82 23.86±4.01 16～25 年 15.33±2.03 136.76±12.72 25.00±3.85＞25 年 14.69±2.27 140.88±12.29 25.63±2.06

2.3 醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知識、態(tài)度、行為現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果

2.3.1 醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知識現(xiàn)況 本次調(diào)查醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知識平均得分（14.60±2.68）分（總分20分），其中有關(guān)疼痛治療的相關(guān)知識回答正確率偏低（正確率為32.48%）。

2.3.2 醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷態(tài)度現(xiàn)況 根據(jù)表1的得分換算成標(biāo)準(zhǔn)分，其中“對死亡教育和臨終關(guān)懷教育的態(tài)度”得分最高，標(biāo)準(zhǔn)分為（79.33±1.99）分，“對醫(yī)院臨終關(guān)懷現(xiàn)狀的看法”得分最低，標(biāo)準(zhǔn)分為（64.20±2.78）分。

2.3.3 醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷行為現(xiàn)況 本次問卷調(diào)查醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷行為得分最高，平均為（24.20±3.56）分（總分30分）。

2.3.4 醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知識、態(tài)度、行為比較 醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知識、態(tài)度、行為的比較中，不同年齡醫(yī)護(hù)人員之間臨終關(guān)懷知識、態(tài)度均有差異（P=0.019， P=0.033），25歲以下醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知識得分偏低，45歲以上臨終關(guān)懷態(tài)度得分高；不同專業(yè)醫(yī)務(wù)人員臨終關(guān)懷的態(tài)度和行為差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.003，P=0.008），醫(yī)生更為積極主動；不同職稱醫(yī)護(hù)人員之間臨終關(guān)懷知識、態(tài)度、行為均有差異（P＜0.05），隨著職稱的升級，醫(yī)護(hù)人員在臨終關(guān)懷知識掌握、態(tài)度和行為方面均有提升，其中中級和副高級醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知識掌握情況最好，副高和正高級在臨終關(guān)懷態(tài)度、行為方面更好；不同學(xué)歷醫(yī)務(wù)人員臨終關(guān)懷知識、態(tài)度、行為方面的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000；P=0.016；P=0.027），其中本科和碩士研究生及以上學(xué)歷醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知識掌握最好，碩士研究生及以上學(xué)歷醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷態(tài)度和行為得分最高；不同工作時間醫(yī)護(hù)人員在臨終關(guān)懷知識和態(tài)度方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），其中工作時間為6～15年和16～25年的醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知識得分最高，工作時間＞25年的醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷態(tài)度更積極。

2.3.5 醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知識、態(tài)度、行為的相關(guān)性 醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知識和態(tài)度成正相關(guān)（r=0.270，P=0.000），臨終關(guān)懷知識和行為成正相關(guān)（r=0.168，P=0.030），臨終關(guān)懷態(tài)度和行為成正相關(guān)（r=0.507，P=0.000）。

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知識缺乏

據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)人智庫（The Economist Intelligence Unit，EIU）2015年發(fā)布的全球死亡質(zhì)量報告指出，推動臨終關(guān)懷的發(fā)展首先需要為醫(yī)生、護(hù)士等專業(yè)人員提供專業(yè)的培訓(xùn)，并將臨終關(guān)懷融入至醫(yī)學(xué)教育中[5-6]?，F(xiàn)在美國已經(jīng)嘗試把臨終關(guān)懷融入到護(hù)理本科教材中[7]，形成較為完善的臨終關(guān)懷?？谱o(hù)士資格認(rèn)證體系與核心能力標(biāo)準(zhǔn)[8]。本次研究調(diào)查顯示現(xiàn)階段學(xué)校教育依然是臨床醫(yī)護(hù)人員獲得臨終關(guān)懷知識的主要途徑, 而我國醫(yī)學(xué)院校臨終關(guān)懷教育發(fā)展的滯后直接導(dǎo)致臨床工作中臨終關(guān)懷服務(wù)的缺失和不到位。本研究中醫(yī)護(hù)人員普遍認(rèn)為非常有必要對醫(yī)學(xué)生開展臨終關(guān)懷教育，從另一個側(cè)面也反映了來自臨床的對臨終關(guān)懷知識需求的呼聲。因此加強(qiáng)醫(yī)學(xué)院校臨終關(guān)懷教育以及強(qiáng)化臨終關(guān)懷在職繼續(xù)教育和培訓(xùn)迫在眉睫。研究結(jié)果提示臨床工作人員對臨終患者的疼痛管理知識欠缺，與宋敏敏等[9]調(diào)查結(jié)果相一致。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，60%～80%的晚期癌癥患者均伴有不同程度的癌痛，其中70%以疼痛為主要癥狀[10]，因此有效控制疼痛具有極為重要的意義，應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員對臨終患者疼痛管理相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)。

3.2 醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷態(tài)度得分偏低

本次調(diào)查醫(yī)護(hù)人員 “對患者死亡及瀕死的態(tài)度”、“對臨終關(guān)懷知識的自我評估”得分偏低。鄺亞瑩等[11]研究發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員對死亡會表現(xiàn)出一定程度的忌諱和恐懼，且與臨終患者和家屬進(jìn)行溝通時仍存在障礙。由于醫(yī)護(hù)人員缺乏系統(tǒng)的死亡教育和臨終照護(hù)知識的專業(yè)培訓(xùn)，缺乏與臨終患者及家屬溝通的知識與技巧，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員害怕應(yīng)對臨終患者家屬情感的悲傷，不知如何與瀕死患者及家屬溝通。另有研究顯示護(hù)士的焦慮與照顧臨終患者和害怕死亡有顯著的關(guān)系[12]。本研究表明隨著醫(yī)護(hù)人員臨床工作時間的增加以及照護(hù)患者經(jīng)驗的累積，其對待死亡的態(tài)度會更積極，對醫(yī)院臨終關(guān)懷的現(xiàn)狀及患者臨終關(guān)懷需求的認(rèn)識會更加到位，更貼近實際。醫(yī)護(hù)人員對死亡教育和臨終關(guān)懷教育的態(tài)度較為積極，同時其臨終關(guān)懷知識和態(tài)度成正相關(guān)，提示應(yīng)加強(qiáng)對低年資、低學(xué)歷、中低職稱醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷在職繼續(xù)教育，開展多種形式的臨終關(guān)懷理論與實踐在職培訓(xùn)及繼續(xù)教育項目，只有對臨床關(guān)懷樹立正確的信念與積極的態(tài)度，才能促進(jìn)其行為的改變。

3.3 醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷行為得分較高

本次現(xiàn)狀調(diào)查中，行為部分得分最高，其中醫(yī)生更為積極主動，副高和正高級以及碩士研究生及以上學(xué)歷醫(yī)護(hù)人員在臨終關(guān)懷行為方面表現(xiàn)更好，調(diào)查同時顯示醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知識和態(tài)度與行為之間均成正相關(guān)。專業(yè)的臨終關(guān)懷照護(hù)需要專業(yè)的臨終關(guān)懷教育和培訓(xùn)，現(xiàn)階段迫切需要促進(jìn)臨終關(guān)懷專業(yè)化發(fā)展，確立其專業(yè)定位，建立健全知識和實踐體系、資格認(rèn)證[11]，進(jìn)而為醫(yī)學(xué)生將來走上工作崗位向臨終患者提供臨終關(guān)懷服務(wù)提供理論指導(dǎo)。

本次調(diào)查中醫(yī)護(hù)人員“對醫(yī)院臨終關(guān)懷現(xiàn)狀的看法”得分最低。楊雅清等[13]研究表明目前我國沒有臨終關(guān)懷相關(guān)的立法立制、尚未將臨終關(guān)懷納入醫(yī)療保險及社會保障體系中、政府部門沒有相關(guān)的政策支持，種種重要因素的缺位使得我國臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展停滯不前。因此綜合醫(yī)院開展臨終關(guān)懷的社會經(jīng)濟(jì)政治環(huán)境、可負(fù)擔(dān)程度、覆蓋范圍和服務(wù)水平都被大大局限，不能夠滿足臨終患者的服務(wù)需求。

總之，通過對廈門市三級綜合醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知識缺乏，醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷態(tài)度得分偏低，開展臨終關(guān)懷服務(wù)是一項系統(tǒng)工程，需要多專業(yè)跨學(xué)科的交叉合作，迫切需要建立健全臨終關(guān)懷保障機(jī)制和切實有效的服務(wù)體系模式，大力開展臨終關(guān)懷在職繼續(xù)教育和培訓(xùn)，以滿足臨終患者的現(xiàn)實需求，提高其生命質(zhì)量，維護(hù)死亡尊嚴(yán)。