趙 敏 何冰玲 覃舒婷 張敏敏

(廣西柳州市人民醫(yī)院1 超聲科，2 乳腺外科，柳州市 545001，電子郵箱：916629226@qq.com)

超聲引導下乳腺良性腫塊麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)因具有成功率高、療效好、創(chuàng)傷小、美容效果好的特點，目前已被廣泛應用和推廣。研究顯示，對直徑<3.0 cm的乳腺腫塊行麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)能有效減少創(chuàng)傷，然而目前對直徑>3.0 cm的良性乳腺腫塊行麥默通旋切術(shù)的療效尚無定論[1]。較大腫塊行麥默通旋切術(shù)后的腫塊殘留是其并發(fā)癥之一，直接影響療效[2]。本研究探討超聲引導下殘腔注水試驗在乳腺較大腫塊麥默通旋切術(shù)中的應用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年4月至2018年4月在我院行麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)的乳腺良性腫塊患者106例，共160個病灶。所有患者均為女性，年齡16～65(43.40±14.77)歲，腫塊直徑3.0～5.6(4.25±0.70)cm，單發(fā)病灶75例、多發(fā)病灶31例，單側(cè)發(fā)病85例、雙側(cè)發(fā)病21例。采用隨機數(shù)字表法將160個病灶分為觀察組和對照組，各80個，觀察組50例，對照組56例。所有患者術(shù)前均經(jīng)超聲明確診斷，術(shù)后病理均已證實為良性腫瘤。兩組患者的年齡、腫塊大小、發(fā)病部位和病灶情況等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審查通過，所有患者均簽屬知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法 觀察組病灶在麥默通旋切術(shù)中于超聲引導下殘腔注水試驗觀察有無病灶殘留，對照組患者采用常規(guī)麥默通旋切術(shù)。(1)觀察組患者取仰臥位、背部墊枕，AolKa彩色多普勒超聲儀(日本東芝公司，探頭頻率7.5 MHz)明確腫塊位置及大小并標識，常規(guī)消毒鋪巾，超聲引導下行腫塊前后方局部浸潤麻醉，當頭端凹槽正對腫塊一極正下方，啟動麥默通乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)(美國強生公司)，在聲像圖引導下將腫塊由下至上、由遠及近逐條切割、取出，直至超聲下腫塊完全切除，真空抽吸殘腔積血。根據(jù)殘腔大小向殘腔內(nèi)注射10～20 mL生理鹽水+1 mL腎上腺素混合液，在注水過程觀察術(shù)區(qū)邊緣情況觀察有無病灶殘留，混合液殘腔內(nèi)停滯數(shù)秒至數(shù)十秒后再抽出，有腫塊殘留者立即再次進刀將殘留腫塊完全切除。(2)對照組麥默通旋切術(shù)方法同觀察組，切除腫塊后常規(guī)行超聲掃查，無明顯腫塊殘留后結(jié)束旋切術(shù)。兩組術(shù)后均局部壓迫10 min，以無菌敷料遮蓋，彈力繃帶加壓包扎48 h。

1.3 觀察指標 觀察兩組術(shù)中病灶殘留、疼痛情況、術(shù)中出血量，以及術(shù)后6個月復發(fā)、瘢痕形成情況等。以術(shù)后6個月復查無腫塊復發(fā)為切除成功。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

觀察組術(shù)中殘腔注水試驗發(fā)現(xiàn)14個殘留病灶，立即行再次切除至確定無腫物殘留，術(shù)后6個月超聲檢查均無復發(fā)。對照組術(shù)中發(fā)現(xiàn)2個殘留病灶，立即行再次切除至確定無腫物殘留，術(shù)后6個月超聲檢查發(fā)現(xiàn)6個復發(fā)病灶，復發(fā)率7.5%。觀察組術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶殘留率高于對照組，術(shù)中出血量及術(shù)后復發(fā)率均低于對照組(均P<0.05)。見表2。術(shù)中超聲圖見圖1、圖2。

表2 兩組觀察指標比較[n(%)]

圖1 腫塊切除過程中產(chǎn)生的新鮮出血以及氣樣回聲對探查殘留的干擾

圖2 腫塊切除完全后行術(shù)中注水試驗并氣體排出，可清晰觀察殘腔殘留情況

3 討 論

隨著生活水平的提高，患者的就診意識及對美容的要求越來越高，人們對醫(yī)療技術(shù)的要求也越來越高，更多的患者要求使用麥默通微創(chuàng)技術(shù)來解決乳腺良性腫塊，故其手術(shù)適應證也逐漸被放寬，較大乳腺良性腫塊行麥默通旋切術(shù)的可行性受到廣泛關(guān)注[3]。麥默通乳腺疾病診治系統(tǒng)是指通過微創(chuàng)性外科手術(shù)的方法對乳腺腫塊進行診療的系統(tǒng)，其通過局部麻醉，對乳房內(nèi)部病變組織進行真空旋切，術(shù)中僅需開0.3 cm切口，可以在損傷極小的情況下切除病灶，術(shù)后不留瘢痕，美容效果極佳[4-5]。該術(shù)前通過高頻超聲探頭對乳腺腫塊進行檢查并定位，選擇最佳切口(對大多數(shù)無哺育要求的患者優(yōu)先選擇隱蔽的乳暈切口，對于有哺育要求的患者則遵循就近原則)，切開0.3 cm術(shù)口后，在超聲引導下于乳腺腫塊前后方脂肪間隙進行局部麻醉，將麥默通旋切刀沿超聲指引方向逐漸延伸至腫塊后方，超聲探查顯示刀槽在腫塊后方后，即可進行腫塊旋切，全過程在超聲監(jiān)測下完成，直至超聲未探及明顯腫塊回聲為切除完全。有研究顯示，麥默通旋切術(shù)切除乳房良性腫物的準確率達95%以上，是目前切除較小腫物或多發(fā)性乳腺良性小結(jié)節(jié)的首選方法[6]。目前，使用麥默通旋切術(shù)治療直徑>3.0 cm的乳腺良性結(jié)節(jié)的療效尚存在較大爭議。有學者認為，腫塊越大，使用麥默通旋切術(shù)不能完全切除病灶的可能性及并發(fā)癥發(fā)生的概率越大，因此，傳統(tǒng)的手術(shù)切除仍然是切除較大腫塊的最佳選擇[7]。既往研究顯示，當乳腺腫物直徑>3.0 cm時，需反復變換旋切刀的位置與角度來分割和切除腫塊，這導致手術(shù)時間延長、創(chuàng)傷及術(shù)后殘腔增大，不利于壓迫止血，故不適用于切除直徑>3 cm的腫物[8-9]。腫塊的殘留是目前受關(guān)注度較高的問題，本研究中，觀察組術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫塊殘留率高于對照組(P<0.05)。導致腫塊殘留的原因可能有：(1)大腫塊由于二次置力或?qū)δ[物的推擠按壓可將腫塊旋切為數(shù)枚小腫物，再次進行旋切時，較小腫物容易遺漏，導致腫物殘留的概率增加[10]；(2)較大腫塊的周圍血供較豐富，其術(shù)中出血的概率也相應增加，新出血的血塊聲像圖與殘留小腫塊聲像圖較為相似，出血較多時，其對殘留小腫塊探查造成一定干擾；(3)較大腫塊經(jīng)反復切割，旋切刀的反復進出，可帶入一定量氣體，氣體回聲的干擾也可造成超聲下小腫塊遺漏；(4)部分腫塊因貼近皮膚，為保護皮膚可將旋切刀的刀槽橫向切除腫塊，但旋切刀為金屬物，其阻擋超聲波形成的聲影容易將殘留的小腫塊遮擋，造成遺漏。

鑒于上述原因，本研究在超聲引導下根據(jù)殘腔大小向術(shù)區(qū)注射10～20 mL生理鹽水+1 mL腎上腺素混合液充填殘腔，以達到排氣作用，并以混合液作為透聲窗，觀察術(shù)區(qū)邊緣切除是否完全。同時，血塊因混合液的注入容易被沖散或飄浮于液體中，從而達到鑒別血塊與腫塊作用。因混合液中的腎上腺素有收縮血管的作用，在保留混合液觀察過程中，腎上腺素可起到減少術(shù)區(qū)出血作用。本研究中，觀察組術(shù)中發(fā)現(xiàn)14個殘留病灶，立即再次行旋切術(shù)切除，術(shù)后6個月復查均無腫塊復發(fā)；而對照組則采用常規(guī)旋切法，無法克服上述因素對殘留小腫塊造成的影響，故雖在術(shù)中常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)2個殘留病灶，但在術(shù)后6個月復查時卻發(fā)現(xiàn)有6個復發(fā)病灶，觀察組術(shù)中出血量及術(shù)后復發(fā)率均低于對照組(均P<0.05)。這提示，乳腺較大腫塊者行麥默通旋切術(shù)中注水試驗能減少術(shù)后復發(fā)率和術(shù)中出血，此方法安全、有效、可行。

綜上所述，對乳腺較大良性腫塊者行麥默通旋切術(shù)中行注水試驗觀察有否殘留，可有效防止腫塊殘留，減少術(shù)中出血，降低術(shù)后復發(fā)率，方法簡單、安全、實用、可操作性強，值得臨床推廣應用。