白佳雪 曹作鎮(zhèn) 張梨梨 樊惠穎 陽曉麗

摘 要 目的：深入了解影響精神分裂癥患者服藥依從性的因素。方法：采用現(xiàn)象學(xué)研究的方法，選取8例具有復(fù)發(fā)史的精神分裂癥患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，采用現(xiàn)象學(xué)資料7步分析法整理資料。結(jié)果：患者服藥依從性影響因素為對(duì)疾病認(rèn)知不足及擔(dān)心他人眼光等患者自身因素;家庭、社會(huì)及治療環(huán)境因素;用藥周期長(zhǎng)、疾病易復(fù)發(fā)及藥物副作用大等治療因素以及經(jīng)濟(jì)因素。結(jié)論：自身因素、環(huán)境因素、治療與經(jīng)濟(jì)因素影響精神分裂癥患者的用藥依從性，需加強(qiáng)健康教育，提高患者、家庭及社會(huì)對(duì)疾病的認(rèn)知，并改善家庭、社會(huì)及治療環(huán)境，提供有效的情感與經(jīng)濟(jì)支持，提高患者服藥依從性。

關(guān)鍵詞 精神分裂癥 依從性 影響因素 質(zhì)性研究

中圖分類號(hào)：R473.74 ?????????????????????????????????????文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ???DOI：10.16400/j.cnki.kjdkz.2019.07.084

Qualitative?Study?on?Influencing?Factors?of?Medication

Compliance?in?Schizophrenic?Patients

BAI?Jiaxue，?CAO?Zuozhen，?ZHANG?Lili，??FAN?Huiying，?YANG?Xiaoli

（Hainan?Medical?University，?Haikou，?Hainan?571199）

Abstract Objective：?To?understand?the?factors?influencing?the?medication?compliance?of?schizophrenic?patients.?Methods：?Eight?schizophrenic?patients?with?relapse?history?were?selected?for?semi-structured?interviews?by?phenomenological?method，?and?the?data?were?collated?by?7-step?analysis?of?phenomenological?data.?Results：?The?factors?influencing?the?compliance?of?patients?were?self-factors，?family，?social?and?treatment?environment?factors，?treatment?factors?and?economic?factors，?such?as?insufficient?knowledge?of?disease?and?worrying?about?other?people's?eyes，?long?medication?cycle，?easy?recurrence?of?disease?and?large?side?effects?of?drugs.?Conclusion：?Self-factors，?environmental?factors，?treatment?and?economic?factors?affect?the?medication?compliance?of?schizophrenic?patients.?Health?education?should?be?strengthened?to?improve?the?awareness?of?patients，?families?and?society?about?the?disease，?and?to?improve?the?family，?society?and?treatment?environment，?to?provide?effective?emotional?and?economic?support，?and?to?improve?the?medication?compliance?of?patients.

Keywords Schizophrenia;?compliance;?influencing?factors;?qualitative?study

精神分裂癥病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，且病情會(huì)隨著發(fā)作次數(shù)增加而加重，難以徹底治愈。精神分裂癥的首要治療手段是藥物治療，服藥依從性是影響患者復(fù)發(fā)與再次入院的重要因素。[1-2]但是，國(guó)內(nèi)外約50%的精神分裂癥患者存在用藥依從性差的問題。[3-4]了解用藥依從性差的患者群體的特征，明確其影響因素，目前對(duì)醫(yī)務(wù)人員來說依然是重要的挑戰(zhàn)，[5-6]本研究采用質(zhì)性研究方法，以期深入了解精神分裂癥患者服藥依從性影響因素，并探討干預(yù)對(duì)策，為提高患者服藥依從性，降低復(fù)發(fā)與再入院率提供參考依據(jù)。

1?對(duì)象與方法

1.1?研究對(duì)象

采用目的抽樣法在海南省安寧醫(yī)院住院病人中選取研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）世界衛(wèi)生組織《國(guó)際疾病分類?（第10版）》?（ICD-10）診斷為精神分裂癥，且至少有一次復(fù)發(fā)史的患者;（2）患者病情處于穩(wěn)定期，具備溝通能力;（3）患者對(duì)本研究知情同意。本研究共訪談8例，男性4例，女性4例，年齡24～53歲，病程2～23年，文化程度小學(xué)1人，初中與高中5人，大專及以上2人，職業(yè)農(nóng)民3人，工人與職員4人，無業(yè)1人。

1.2?研究方法

1.2.1?資料收集方法

本研究在病區(qū)與患者進(jìn)行面對(duì)面的深度訪談，遵循樣本量飽和性原則，收集資料直至受訪者資料重復(fù)，無新主題出現(xiàn)。訪談環(huán)境安靜、無干擾，注意保護(hù)患者隱私，提前告知患者談話會(huì)被錄音，得到其知情同意后開始訪談。訪談內(nèi)容圍繞訪談提綱但不限定談話內(nèi)容，引導(dǎo)患者充分表達(dá)自身觀點(diǎn)及感受，不做誘導(dǎo)性提問。并在訪談過程中注意觀察患者的行為和表情，訪談時(shí)間以患者沒有新的信息提供為止。

1.2.2?資料分析方法

采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)分析法對(duì)訪談資料做歸納整理。在訪談結(jié)束后，逐字逐句地轉(zhuǎn)錄訪談錄音，資料分析的具體方法為：（1）對(duì)轉(zhuǎn)錄的訪談?dòng)涗浄磸?fù)閱讀;（2）提取其中具有代表性的觀點(diǎn);（3）對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼;（4）整理總結(jié)編碼后的觀點(diǎn);（5）描述細(xì)致、無遺漏;（6）對(duì)于相似觀點(diǎn)進(jìn)行升華凝練，提取主題概念;（7）向參與者求證主題精確性。然后研究者按照一定的順序和主題進(jìn)行重構(gòu)，并穿插研究者自身的洞見和反思，使最終形成的主題間具有一定的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性。

2?結(jié)果

2.1?患者自身因素

2.1.1?對(duì)疾病和藥物認(rèn)識(shí)不夠

大部分患者在急性期通常不認(rèn)為自己有病，只是因?yàn)榧覍倩蚺笥褖毫Χ邮苤委?部分患者對(duì)精神疾病藥物認(rèn)知不清楚，對(duì)治療精神病藥物抱有懷疑想法，覺得藥物對(duì)身體的損害較為嚴(yán)重，也不了解精神藥物是要長(zhǎng)期服用，認(rèn)為疾病不發(fā)作就是痊愈?；颊?：“我只是覺得有時(shí)候會(huì)眼花看見一些奇怪的影子，應(yīng)該是我沒休息好的原因，不知道醫(yī)生為什么會(huì)說我有精神病。為了不讓爸媽擔(dān)心我才來醫(yī)院，心里很不愿意吃藥。”患者5：“那些藥吃一段時(shí)間我就感覺自己已經(jīng)好了。沒必要吃那么久。醫(yī)院就是想賺我的錢。”患者3：“是藥三分毒，讓我吃這么多藥，我就算沒有病也被吃出病來了?！?/p>

2.1.2?擔(dān)心別人的眼光

由于普通人群對(duì)精神疾病依然存在偏見，精神病患者多有病恥感，很多患者害怕別人知道自己所患疾病，并擔(dān)心服藥被人看見?；颊?：“在公司特別擔(dān)心被人知道，我用白紙貼住了藥品信息，但是只要附近有人我就不會(huì)吃藥。有一次不小心被人看見，雖然別人沒問，但我還是馬上把藥收起來了，反而引得別人一直看我。”患者6：“我的朋友他們也不知道我生病了的事情，誰愿意和精神病交朋友呢。有時(shí)候一起出去玩肯定不能帶藥去呀。萬一被發(fā)現(xiàn)了怎么辦?！?/p>

2.1.3?漏吃、忘吃

病人普遍反映服藥數(shù)量多，劑量大。患者5：“吃藥太頻繁了，一天3、4次。藥量也大，吃完昏昏沉沉的。還怎么去上班。有時(shí)候會(huì)忘記吃藥，有時(shí)候是懶得吃藥?！被颊?：“有時(shí)候一忙起來，就忘了，也懶得再補(bǔ)，反正最近沒什么異常的感覺，忘了一兩頓沒關(guān)系?！?/p>

2.2?環(huán)境因素

2.2.1?家庭環(huán)境

家庭成員是患者最親近的人，家屬對(duì)于患者的態(tài)度行為會(huì)極大的影響患者的治療積極性。患者4：“家里人看我就是看累贅的眼神，平時(shí)我想?yún)⑴c家里的什么決定，他們也不會(huì)聽我的建議，我只能自己安慰自己盡量不多想?！?患者3：“我是單親家庭，從小跟父親關(guān)系就不太好，現(xiàn)在沒人管我，我也是想起來就吃，忘了就算了?！被颊?：“我都這么大了，還讓父母為我操心，就算是為了他們我也會(huì)按時(shí)吃藥，平時(shí)會(huì)定鬧鐘自己監(jiān)督自己?！被颊?：“自從我確診了這個(gè)病以后，我爸媽對(duì)我的治療很重視，還帶我去看過中醫(yī)，現(xiàn)在我的病情控制得比較好，要特別謝謝我的父母，我讓他們操了很多心。”

2.2.2?社會(huì)環(huán)境

社會(huì)對(duì)于精神疾病患者至今存在著歧視，不平等的看法使得患者無法正視自己的疾病，不愿積極配合治療?；颊?：“得了這個(gè)病，出門感覺所有人都在看我，只要一聽到有人說精神病病就覺得是在說我，只要不發(fā)病我一般都不會(huì)來醫(yī)院檢查治療?！被颊?：“有知道我生病的人在背后叫我瘋子。盡管我吃藥治療能讓自己和正常人一樣，但是除了家里人別人還是把我當(dāng)一個(gè)不正常的人，所以我覺得治好了也沒用，吃藥就隨便吧。”患者8：“自從出了個(gè)什么間歇性精神病撞人事件，現(xiàn)在有什么壞事都往精神病上面推，社會(huì)容不下我們吧?！?/p>

2.2.3?治療環(huán)境

醫(yī)生和護(hù)士對(duì)于患者的態(tài)度也會(huì)影響患者治療積極性?；颊?：“每次來醫(yī)院醫(yī)生都很忙，有時(shí)候說的專業(yè)的解釋我也聽不懂，問護(hù)士吃這個(gè)藥有什么作用也都是很簡(jiǎn)單的幾句回答，我到現(xiàn)在對(duì)自己的病都沒有太深的了解，只是大概知道自己能看見聽見奇怪的東西或聲音的時(shí)候就要來住院，要不然會(huì)發(fā)瘋?！被颊?：“醫(yī)生每次都是開一大堆藥，我說不想吃這么多的時(shí)候醫(yī)生就說我的病又重了必須吃，可是我感覺自己挺好的，不需要吃太多藥。”

2.3?治療因素

2.3.1?用藥周期長(zhǎng)

精神分裂癥是一組病因未明的精神疾病，需長(zhǎng)期用藥控制，如未遵醫(yī)囑用藥極易復(fù)發(fā)。患者往往因?yàn)橹委熎陂L(zhǎng)而中斷或停止治療?；颊?：“我得病都這么多年了，這幾年感覺沒什么事，也能正常工作，我覺得吃不吃藥沒什么影響了。”患者3：“生病太久了，除了吃藥我就和正常人一樣，誰不愿意和別人一樣呢?！?/p>

2.3.2?疾病易復(fù)發(fā)

病情反復(fù)發(fā)作使得患者失去治療信心?；颊?：“每次覺得自己終于不用吃藥，正常了的時(shí)候，隔幾個(gè)月就又‘看見奇怪的東西了（嘆氣）。”患者6：“想停藥兩年生個(gè)孩子，一年快到的時(shí)候家人發(fā)現(xiàn)我夜里會(huì)無意識(shí)的胡亂走動(dòng)，我已經(jīng)盡力保持情緒穩(wěn)定了，這種病就是災(zāi)難?！?/p>

2.3.3?藥物副作用

長(zhǎng)期大量服用精神類藥物會(huì)使病人出現(xiàn)乏力、嗜睡，記憶力減退，發(fā)胖等副作用，患者在治療過程中較為痛苦，[7]為了避免這些情況出現(xiàn)，患者對(duì)于吃藥普遍有抵觸情緒?；颊?：“吃完藥就發(fā)胖，有時(shí)候流口水自己也感覺不到，健忘，整個(gè)人像根木頭，沒有人喜歡這樣?！被颊?：“吃完藥什么事也不想做，昏昏沉沉半睡半醒，天天這樣，活著還有什么意思?！?/p>

2.4?經(jīng)濟(jì)原因

經(jīng)濟(jì)水平也是患者服藥依從性的一大影響因素，高昂的醫(yī)療費(fèi)用即使經(jīng)過醫(yī)保報(bào)銷仍然使一些家庭感到負(fù)擔(dān)沉重?；颊?：“家里條件不太好，每次都是發(fā)病實(shí)在不行了就被家人送過來，回去了是按時(shí)吃藥的，但是吃完了就很少過來買藥了?！被颊?：“我家里還有個(gè)弟弟上學(xué)，現(xiàn)在大多數(shù)錢都給我治病，父母還要照顧我，感覺自己是家里的累贅，藥能少吃就少吃吧?！被颊?：“家里距離醫(yī)院有些遠(yuǎn)，每次治療都反復(fù)折騰很久，浪費(fèi)錢又浪費(fèi)時(shí)間?！?/p>

3?討論

3.1?加強(qiáng)健康教育，改善患者對(duì)疾病的認(rèn)知

研究表明，對(duì)精神分裂癥患者實(shí)施個(gè)體化健康教育，可明顯提高其服藥依從性。[8]可以從治療開始就讓患者明白自己所患疾病的相關(guān)知識(shí)與治療方法，明確告知藥物治療與依從行為的重要性，加強(qiáng)藥物知識(shí)及服藥管理的健康宣教，對(duì)藥物副作用指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)觀察與自我處理，并提供治療成功的案例強(qiáng)化患者治療的信心，使之達(dá)到治療目標(biāo)。此外，病恥感導(dǎo)致患者對(duì)病情回避，延遲就醫(yī)并直接影響用藥依從性，且復(fù)發(fā)次數(shù)越多，病恥感越強(qiáng)，[9]因此，對(duì)有復(fù)發(fā)史的患者更應(yīng)加強(qiáng)健康教育，引導(dǎo)其降低病恥感，同時(shí)，囑應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，定時(shí)定量服藥，有效控制疾病，預(yù)防復(fù)發(fā)。

3.2?維持家屬的正性作用，促進(jìn)對(duì)患者的情感支持

患者家屬是患者康復(fù)過程中非常重要的環(huán)節(jié)，家庭關(guān)系良好的患者復(fù)發(fā)周期明顯大于家庭成員間有矛盾的患者?；颊哂泄潭彝コ蓡T支持時(shí)，對(duì)于服藥更為自律且能較好控制自身行為情緒以防止疾病突發(fā)，患者家屬對(duì)于疾病相關(guān)知識(shí)掌握較多時(shí)也能更好的督促患者配合治療。所以，應(yīng)重視患者家屬心理健康的維護(hù)，[10]使其能發(fā)揮正能量，以樂觀、積極的心態(tài)對(duì)待患者的治療，以及在情感方面進(jìn)行持之以恒的支持，要避免患者家屬處于壓力過大而忽略患者的負(fù)性狀態(tài)，出現(xiàn)患者無人照顧的情況。另外，可以對(duì)精神分裂癥患者家屬同步實(shí)施精神疾病相關(guān)知識(shí)的健康教育，通過提高患者家屬的知識(shí)水平，進(jìn)而有效提高患者的治療依從性。[11]

3.3?加強(qiáng)政策引導(dǎo)，促進(jìn)社會(huì)支持與經(jīng)濟(jì)支持

社會(huì)支持是精神疾病患者治療的重要組成部分，[12]患者的服藥依從性與社會(huì)支持呈正相關(guān)，良好的社會(huì)支持有助于維持患者的治療，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高。[13]因此，宜加強(qiáng)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，推廣普及精神疾病基礎(chǔ)知識(shí)，可以采取組織較為正規(guī)的講座、派發(fā)傳單等方法，降低整個(gè)社會(huì)對(duì)于精神疾病患者的恐懼與歧視，促進(jìn)群眾、同事、親友對(duì)精神分裂癥患者的情感支持。亦可以建立本地病友交流溝通的平臺(tái)，使病友相互鼓勵(lì)相互監(jiān)督，促進(jìn)病友間的情感支持。在經(jīng)濟(jì)方面，由于精神藥品服用量大、服藥周期長(zhǎng)且價(jià)格普遍偏貴，對(duì)于一般家庭來說是巨大的開銷。國(guó)家應(yīng)重視精神疾病患者的康復(fù)治療，加大對(duì)精神類藥物的醫(yī)保報(bào)銷尺度，以免患者因經(jīng)濟(jì)困難而導(dǎo)致藥物漏服、少服，無法維持正規(guī)治療。

3.4?改善治療因素影響，增強(qiáng)按時(shí)服藥的可操作性

精神分裂癥患者病情穩(wěn)定后通常需堅(jiān)持服藥2-3年，反復(fù)發(fā)作者甚至需要終身服藥，疾病易復(fù)發(fā)，用藥時(shí)間長(zhǎng)及藥物副作用是患者影響患者用藥依從性的主要因素。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為患者詳細(xì)解釋藥物的療效，講明按時(shí)按量服藥的必要性，以及依從性差導(dǎo)致的后果，使患者能權(quán)衡利弊，增強(qiáng)在治療過程中的主導(dǎo)地位?；颊咭部梢约皶r(shí)向醫(yī)生報(bào)告自己的藥物耐受情況，習(xí)慣服藥的時(shí)間與藥物副作用情況等，醫(yī)護(hù)人員通過充分的交流溝通為患者制定個(gè)體化的治療方案，提供多種藥物選擇，在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，可以適用應(yīng)用新型抗精神病類藥物，以降低藥物副作用，增強(qiáng)患者的自我效能感，提高患者舒適度。[14]培養(yǎng)患者服藥的規(guī)律性，可以利用定鬧鐘，家屬提醒，聯(lián)想記憶等方法，使患者盡量避免遺忘服藥。研究表明，延續(xù)護(hù)理也能康復(fù)期精神分裂癥患者出院后的用藥依從性，鞏固治療效果。[15]此外，對(duì)于獨(dú)居的患者，可以采用電話提醒、服藥后電話報(bào)告，社區(qū)護(hù)士定期登門監(jiān)督等方法提高用藥依從性。[16]

4?結(jié)論

服藥依從性是影響精神分裂癥患者復(fù)發(fā)的重要因素，堅(jiān)持按規(guī)律服藥可大大降低精神分裂癥的復(fù)發(fā)率。本文采用質(zhì)性研究深入剖析了自身因素、環(huán)境因素、治療與經(jīng)濟(jì)因素對(duì)精神分裂癥患者的用藥依從性的影響。為了提高患者服藥依從性，除了患者自身正視疾病積極配合治療，還需進(jìn)一步加強(qiáng)健康教育，提高患者、家庭及社會(huì)對(duì)疾病的認(rèn)知，并改善家庭、社會(huì)及治療環(huán)境，提供有效的情感與經(jīng)濟(jì)支持，提高患者的服藥依從性，為精神分裂癥患者的良好預(yù)后及回歸社會(huì)提供有力保障。

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