潘建紅，喬媛媛，楊俊華

（天津市南開醫(yī)院，天津 300100）

房顫是臨床上常見的心律失常之一，可顯著增加老年人心力衰竭、腦栓塞、認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)及致殘、致死率，日益成為影響公眾健康的主要心血管疾病之一[1]。參松養(yǎng)心膠囊是中國自主研制的治療心律失常的中成藥，具有益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)、清心安神的功效，以恢復(fù)正常心律。左心房功能對房顫的發(fā)生及預(yù)后具有重要的影響，對房顫患者左心房功能的準(zhǔn)確評價(jià)對病情監(jiān)測和預(yù)后評估具有重要價(jià)值。二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（2D-STI）是評價(jià)心臟功能的超聲新技術(shù)，評價(jià)左心房功能無角度依賴性且不受心臟整體運(yùn)動及周圍組織牽拉影響，重復(fù)性和準(zhǔn)確性更高。本研究旨在應(yīng)用2D-STI評價(jià)參松養(yǎng)心膠囊對陣發(fā)性房顫患者左心房功能的影響，觀察臨床療效。

1 對象與方法

1.1 對象 選取來本院就診的陣發(fā)房顫住院患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《2014年AHA/ACC/HRS房顫患者管理指南》中陣發(fā)性房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)作頻率≥2次/月；中醫(yī)辨證符合中華人民共和國衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中氣陰兩虛型心悸的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～75歲，性別不限；排除標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)性房顫（＞7 d）；竇性心律時(shí)存在Ⅱ度2型房室傳導(dǎo)阻滯（AVB），Ⅲ度AVB，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，雙束支傳導(dǎo)阻滯；明顯肝腎功能障礙；嚴(yán)重心功能不全（NYHAⅢ、Ⅳ）或左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%、先天性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)；嚴(yán)重心動過緩，低血壓，電解質(zhì)紊亂，附壁血栓等。

1.2 方法

1.2.1 分組及治療方法 將所有入選患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各30例。對照組給予單純胺碘酮治療，胺碘酮口服：第1周600mg/d，每日3次，第2周減至400mg/d，每日2次；第3周減至200 mg/d，每日1次。觀察組給予參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合胺碘酮治療，參松養(yǎng)心膠囊4粒/次，3次/日，在服用胺碘酮前30 min服用。總療程為3個(gè)月。治療3個(gè)月時(shí)隨訪。抗凝治療按照臨床常規(guī)進(jìn)行，有抗凝指征的患者服用華法林。

1.2.2 各癥狀計(jì)分方法 心悸：無癥狀記為0分；偶爾發(fā)作，程度較輕，對日常活動無影響，記為2分；經(jīng)常發(fā)作，程度重，活動稍受限，記為4分；發(fā)作頻繁，活動受限記為6分。乏力：無癥狀記為0分；癥狀輕，較日?；顒又貢r(shí)才出現(xiàn)的，記為1分；日?；顒蛹闯霈F(xiàn)的，記為2分；靜息狀態(tài)下即出現(xiàn)的，記為3分。胸悶：無癥狀記為0分；癥狀輕，偶爾感覺胸悶，程度輕，對日?；顒訜o影響，記為1分；胸悶頻繁，活動后加重，記為2分；靜息狀態(tài)下即出現(xiàn)的，記為3分。頭暈：無癥狀記為0分；4～5 d發(fā)作1次，記為1分；2～3 d發(fā)作1次，記為2分；每日均出現(xiàn)，記為3分。寐差：無癥狀記為0分，有癥狀記為2分。各項(xiàng)癥狀的累積總分為癥狀總積分。

1.2.3 癥狀療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：癥狀基本消失或明顯減輕，總積分減少≥70%；有效：癥狀較治療前減輕，總積分減少40%～70%；無效：癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，總積分減少＜40%；總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%

1.2.4 儀器與超聲檢查方法 采用Philips EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率1～5 MHz。配備Qlab分析軟件。觀察組與對照組患者在治療前房顫發(fā)作間隙、治療后3個(gè)月分別進(jìn)行超聲心動圖檢查。受檢者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，并且同步記錄心電圖。所有患者行超聲心動圖檢查時(shí)均為竇性心律。調(diào)節(jié)幀頻在50～80幀/s，超聲心動圖檢查采集并存儲心尖四腔、心尖兩腔及心尖左室長軸切面觀的5個(gè)心動周期動態(tài)二維圖像，運(yùn)用Qlab軟件脫機(jī)分析，對各節(jié)段左心房壁進(jìn)行斑點(diǎn)追蹤分析，獲得左心房縱向應(yīng)變率曲線，測量左心房長軸方向應(yīng)變、應(yīng)變率參數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄入選患者病史，記錄性別、年齡、體質(zhì)量（kg）、身高（m），心率（HR），完成 12導(dǎo)心電圖，24 h動態(tài)心電圖，治療3個(gè)月隨訪時(shí)復(fù)查12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24 h動態(tài)心電圖。由資深心血管病?？漆t(yī)生評價(jià)患者房顫癥狀積分。應(yīng)用2D-STI獲得左心房縱向應(yīng)變率-時(shí)間曲線，測量記錄收縮期左心房整體長軸應(yīng)變（GLS）、左心房壁各節(jié)段收縮期峰值應(yīng)變率（SRs）、舒張?jiān)缙诜逯祽?yīng)變率（SRe）、舒張晚期峰值應(yīng)變率（SRa），計(jì)算其平均值（mSRs、mSRe、mSRa）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后比較用配對t檢驗(yàn)，組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比及率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者的年齡、性別、一般情況、病史等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見表 1。

2.2 癥狀總積分比較 治療3個(gè)月后觀察組與對照組患者癥狀總積分均較治療前顯著減低（P＜0．05），觀察組與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表2。

2.3 中醫(yī)證候療效 觀察組與對照組總有效率分別為 96．7%、83．3%，顯效率分別為 26．7%、3．3%?？傆行蕛山M間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。顯效率觀察組明顯優(yōu)于對照組（P＜0．05）。見表3。

2.4 左心房整體長軸應(yīng)變及平均峰值應(yīng)變率比較 兩組患者治療3個(gè)月后與治療前自身比較，GLS、mSRs、mSRe、mSRa 均顯著增加（P＜0．05）；GLS、mSRs、mSRe、mSRa治療前組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），治療后組間比較 GLS、mSRs、mSRe、mSRa差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組左心房均顯著高于對照組（P＜0．05），見表 4。兩組治療前和治療后四腔心切面左心房縱向應(yīng)變率曲線，見圖1-2。

3 討論

隨著人口老齡化及心血管疾病發(fā)病率的增加，房顫的發(fā)病率呈上升趨勢。老年人房顫發(fā)病率約為10%，80歲以上人群中約35%出現(xiàn)過房顫發(fā)作[2]。房顫可引起嚴(yán)重的心腦系統(tǒng)并發(fā)癥。目前，房顫的治療主要包括藥物治療和射頻消融術(shù)。雖然射頻消融治療取得了巨大進(jìn)展，但術(shù)后仍有11%～29%的復(fù)發(fā)率[3]。2011年ACCF/AHA/HRS房顫治療指南[4]中指出，藥物治療是房顫轉(zhuǎn)復(fù)及維持竇性心律的首選治療方法，同時(shí)也是房顫患者控制心室率的主要治療方法。

表1 兩組患者一般情況和基線資料比較Tab.1 Com parison of the general conditionsand baseline data of the patients between two groups

表2 兩組患者治療前后癥狀總積分比較Tab.2 Com parison of integral sym ptom scores in patients between two groupsbefore and after treatmen（t x±s） 分

表2 兩組患者治療前后癥狀總積分比較Tab.2 Com parison of integral sym ptom scores in patients between two groupsbefore and after treatmen（t x±s） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0．01；與對照組治療后比較，#P＜0．05。

治療前 治療后1．45±0．26 0．96±0．23*#1．56±0．29 1．27±0．23*組別觀察組對照組例數(shù)30 30

表3 兩組患者治療前后療效比較Tab.3 Comparision of efficacy of patientsbetween two groupsbefore and after treatment 例（%）

表4 兩組患者治療前后左心房整體長軸應(yīng)變及平均峰值應(yīng)變率比較Tab.4 Comparison of long axisstrain and mean peak strain rate of left atrium between two groupsbefore and after treatment

表4 兩組患者治療前后左心房整體長軸應(yīng)變及平均峰值應(yīng)變率比較Tab.4 Comparison of long axisstrain and mean peak strain rate of left atrium between two groupsbefore and after treatment

注：與本組治療前比較，*P＜0．05；與對照組治療后比較，#P＜0．05。

時(shí)間 GLS mSRs mSRe mSRa治療前 18．6±3．9 1．49±0．27 -1．35±0．17 -1．43±0．30治療后 27．8±2．8*#2．02±0．21*#-1．65±0．17*#-2．49±0．41*#治療前 19．9±5．2 1．46±0．35 -1．35±0．29 -1．58±0．33治療后 25．7±4．7*1．82±0．38*-1．53±0．24*-2．09±0．26*組別觀察組對照組例數(shù)30 30 30 30

圖1 對照組左心房縱向應(yīng)變率曲線Fig.1 Left atrial longitudinal strain rate curve in control group

圖2 觀察組左心房縱向應(yīng)變率曲線Fig.2 Longitudinal strain rate curve of the left atrium in observation group

參松養(yǎng)心膠囊主要由人參、麥門冬、桑寄生、山茱萸、酸棗仁、甘松、龍骨、丹參、赤芍、土鱉蟲、黃連和南五味子12味中藥組成[5-6]。全方以脈絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo)，補(bǔ)、養(yǎng)、斂三法齊用[7]，具有益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)、清心安神之功效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，陣發(fā)房顫屬心悸、怔忡、促、疾、雀啄、暈厥的范疇，是由久病體虛導(dǎo)致的氣陰兩虛，心絡(luò)失榮，氣虛運(yùn)血無力、血行滯澀、心絡(luò)瘀阻，進(jìn)而虛火內(nèi)擾心神、陰虛生熱、瘀阻日久化熱引起。參松養(yǎng)心膠囊治療氣陰兩虛陣發(fā)性房顫，切中病機(jī)，可明顯減少心律失常，顯著緩解臨床癥狀。本研究顯示參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合胺碘酮與胺碘酮對陣發(fā)性房顫的治療均有效，參松養(yǎng)心膠囊與胺碘酮聯(lián)合應(yīng)用時(shí)作用增加，癥狀積分顯著減低，顯效率顯著提高，顯示參松養(yǎng)心膠囊治療陣發(fā)性房顫有良好的療效，與以往的研究一致。而目前有關(guān)參松養(yǎng)心膠囊對左心房功能影響的研究報(bào)道較少，缺乏將2D-STI技術(shù)應(yīng)用于參松養(yǎng)心膠囊對陣發(fā)房顫患者左心房功能影響的研究。

房顫的發(fā)生與維持多依賴于左心房，房顫患者的左心房功能均有不同程度的受損。左心房主要有3個(gè)功能[8-9]，即左心房在不同心動周期中發(fā)揮著儲存器功能、管道功能和輔泵功能。儲存器功能是左室收縮期左心房的充盈能力，管道功能即左室舒張?jiān)缙谧笮姆砍洚?dāng)“管道”的作用將血液由肺靜脈輸送入左心室，輔泵功能即左室舒張晚期左心房肌收縮主動泵血到左室，增加左室舒張晚期的充盈，代表左心房主動收縮功能。此外，左心房功能還與左室功能密切相關(guān)，對左室充盈和維持正常心搏量發(fā)揮重要作用。對左心房功能的評價(jià)有助于更好地理解、評價(jià)和預(yù)測左室功能，尤其是左室舒張功能。房顫患者左心房功能受損，從而失去了對左室功能有效的調(diào)節(jié)。

超聲心動圖是評價(jià)左心房功能的首選檢查方法，評價(jià)左心房功能的指標(biāo)包括二尖瓣及肺靜脈血流頻譜以及基于組織多普勒基礎(chǔ)上的應(yīng)變率（SR）等。但這些方法都存在一定局限性，如角度依賴性以及易受外部因素影響等。2D-STI技術(shù)作為一項(xiàng)新技術(shù)，能夠評價(jià)心臟整體及局部心肌功能，能夠?qū)Ω信d趣區(qū)域進(jìn)行直觀的觀察及追蹤，沿著心肌運(yùn)動的方向顯示心肌的形變能力，可從多個(gè)方向?qū)π募∵\(yùn)動的應(yīng)變及應(yīng)變率等參數(shù)進(jìn)行量化分析，因而評價(jià)左心房功能無角度依賴性且不受心臟整體運(yùn)動及周圍組織牽拉影響，較其他方法更可行、重復(fù)性和準(zhǔn)確性更高。

GLS與mSRs為收縮期左心房肌最大伸展形變及速率，反映左心房儲存器功能；mSRe為舒張?jiān)缙谧笮姆考】s短速率，反映左心房的管道功能；mSRa為舒張晚期左心房主動收縮心房肌縮短速率，反映輔泵功能。本研究結(jié)果顯示參松養(yǎng)心膠囊有助于提高陣發(fā)房顫患者收縮期左心房GLS、左心房壁各節(jié)段mSRs、mSRe、mSRa，表明左心房的儲存器功能、管道功能及輔泵功能這三大生理功能均顯著改善，患者獲益。

此外，參松養(yǎng)心膠囊對左心房功能的改善有助于增加左室舒張末充盈量，進(jìn)而增加心排出量，從而改善左室功能。同時(shí)，心房重構(gòu)是房顫的病理生理學(xué)機(jī)制之一，對房顫的發(fā)生和維持起著重要作用。左心房功能改善使左心房舒張末期容量減少，因此有助于改善房顫患者左心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，為參松養(yǎng)心膠囊治療房顫的機(jī)制提供依據(jù)。

總之，2D-STI技術(shù)可無創(chuàng)、準(zhǔn)確地評價(jià)參松養(yǎng)心膠囊對左心房功能的影響。參松養(yǎng)心膠囊治療陣發(fā)性房顫有助于改善患者左心房三大生理功能，具有良好的臨床療效，對評價(jià)和預(yù)測心室功能[10]、探討參松養(yǎng)心膠囊治療房顫的機(jī)制、房顫的防治具有重要臨床意義。