丁芬芳，楊 瑩，郝遒勁，王 潔，劉愛峰

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科，天津 300193）

“經(jīng)筋”一詞首見于《靈樞》，是人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的一部分，它是由有形有質(zhì)有功能的類似條索狀組織構(gòu)成[1]。當(dāng)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動時，其負(fù)力集中在肌附著點(diǎn)（筋結(jié)點(diǎn)）上，附著點(diǎn)就是運(yùn)動損傷必然出現(xiàn)的疼痛點(diǎn)，即筋結(jié)點(diǎn)。反復(fù)勞損就會逐漸形成頑固疼痛點(diǎn)，即結(jié)筋病灶點(diǎn)[2]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）患者的主要癥狀是疼痛及活動功能受限，根據(jù)經(jīng)筋理論進(jìn)行辨證分型，單獨(dú)的經(jīng)筋證型有4種：足陽明經(jīng)筋型、足太陽經(jīng)筋型、足少陽經(jīng)筋型和足三陰經(jīng)筋型4種[3]。KOA經(jīng)正規(guī)系統(tǒng)的保守治療3～6個月以上無效，可考慮行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)[4]。有研究表明膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后48 h采用中藥穴位敷貼可減輕術(shù)后疼痛，藥物可通過穴位皮膚表層逐層滲入直達(dá)患處[5]。本研究旨在觀察經(jīng)筋辨證敷貼療法對膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后結(jié)筋病灶點(diǎn)紅外溫度及其疼痛的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年6—12月在天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的60例膝關(guān)節(jié)鏡患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會2007年修訂KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；經(jīng)正規(guī)系統(tǒng)的保守治療3～6個月以上無效者；60歲以下的患者；能配合課題組人員的治療工作；同意參與本項(xiàng)研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)、精神、腫瘤等疾病以及孕婦；對活血止痛膏過敏者；復(fù)合經(jīng)筋型KOA。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將60例患者隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組，每組各30例。對照組：男13例，女17例；年齡45～60 歲，平均（55．36±3．21）歲；發(fā)病部位：右膝 18 例，左膝12例。試驗(yàn)組：男19例，女11例；年齡50～60 歲，平均（56．62±2．32）歲；發(fā)病部位：右膝 17 例，左膝13例。兩組患者性別、年齡、發(fā)病部位等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1.2 研究方法 對照組在術(shù)后護(hù)理常規(guī)的基礎(chǔ)上采用常規(guī)敷貼療法進(jìn)行護(hù)理，試驗(yàn)組在術(shù)后護(hù)理常規(guī)的基礎(chǔ)上采用基于經(jīng)筋辨證的敷貼療法進(jìn)行護(hù)理，分別于術(shù)前、術(shù)后14 d及28 d測量委陽次、陰陵上、足三里次、髕內(nèi)下4處結(jié)筋病灶點(diǎn)紅外溫度。

1.2.1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理 兩組術(shù)后均常規(guī)給予抬高患肢、加壓包扎、持續(xù)冰敷48 h，健康宣教，功能鍛煉等對癥治療及護(hù)理；患者均予術(shù)后第5天出院，出院前主治醫(yī)師在患肢用防水記號筆標(biāo)記好結(jié)筋病灶點(diǎn)，由一名主管護(hù)師對患者進(jìn)行敷貼干預(yù)方法指導(dǎo)，經(jīng)主治醫(yī)師檢驗(yàn)合格后方可出院。

1.2.2 試驗(yàn)組干預(yù)方法 事先將活血止痛膏剪成硬幣大小的穴位貼?；钛雇锤嗍前不瞻部朴嗔记渌帢I(yè)有限公司自主研發(fā)的一種橡膠膏劑，現(xiàn)收載于2015年版《中國藥典》，其由牡丹皮、胡椒、丁香等20多味藥組成，臨床上廣泛用于筋骨疼痛的治療。參照《中國經(jīng)筋學(xué)》[7]，以膝骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)筋辨證理論為指導(dǎo)，觀察經(jīng)筋所過部位筋肉組織的結(jié)筋病灶點(diǎn)，對膝關(guān)節(jié)周圍的情況進(jìn)行經(jīng)筋辨證。術(shù)后48 h避開傷口部位，根據(jù)經(jīng)筋辨證分型將穴位貼貼敷于其所在的4處結(jié)筋病灶點(diǎn)處，每日1次，每次12 h，干預(yù)至術(shù)后28 d。

足太陽經(jīng)筋型選擇合陽次、合陽內(nèi)、委中次和委陽次4處結(jié)筋病灶點(diǎn)。合陽次位于小腿后側(cè)，腘窩下緣中點(diǎn)下，平腓骨小頭下緣水平處；合陽內(nèi)位于小腿后側(cè)，合陽次內(nèi)上方，腘窩下緣處；委中次位于腘窩橫紋中央；委陽次位于腘橫紋外側(cè)端，當(dāng)股二頭肌內(nèi)側(cè)緣。足陽明經(jīng)筋型選擇髕內(nèi)下、鶴頂次、髕上和豐隆次4處結(jié)筋病灶點(diǎn)。髕內(nèi)下在膝部，當(dāng)髕骨內(nèi)下緣，髕內(nèi)側(cè)副支持帶起始部；鶴頂次在膝部，正當(dāng)髕骨上緣處；髕上在膝部，正當(dāng)髕骨前頂部；豐隆次在小腿中份前面，當(dāng)趾長伸肌下長伸肌起點(diǎn)處。足少陽經(jīng)筋型選擇成腓間、陵后次、陵下次和成骨次4處結(jié)筋病灶點(diǎn)。成腓間位于膝外側(cè)，正當(dāng)膝關(guān)節(jié)間隙處；陵后次位于小腿外側(cè)，當(dāng)腓骨小頭后側(cè)緣處；陵下次在小腿外側(cè)，當(dāng)腓骨頸后下緣處；成骨次位于股外側(cè)，正當(dāng)股骨外側(cè)髁處。足三陰經(jīng)筋型選擇陰陵上、膝關(guān)次、髎髎次和髎膝間四處結(jié)筋病灶點(diǎn)。陰陵上在小腿內(nèi)側(cè)面，當(dāng)脛骨內(nèi)髁內(nèi)側(cè)面，平脛骨結(jié)節(jié)處；膝關(guān)次在小腿內(nèi)側(cè)部，當(dāng)脛骨內(nèi)髁內(nèi)側(cè)緣；髎髎次在膝內(nèi)側(cè)部，當(dāng)股骨內(nèi)髁內(nèi)側(cè)面；髎膝間在膝外側(cè)部，正當(dāng)膝關(guān)節(jié)間隙處。

1.2.3 對照組干預(yù)方法 對照組采用常規(guī)敷貼療法進(jìn)行護(hù)理，術(shù)后48 h避開傷口部位，將上述活血止痛膏制成的4片穴位貼貼敷于患肢，選穴：陽陵泉、陰陵泉、委中和足三里，每日1次，每次12 h，干預(yù)至術(shù)后28 d。

1.2.4 評價(jià)指標(biāo)

1.2.4.1 紅外熱成像溫度的測量 采用遠(yuǎn)紅外熱像儀進(jìn)行檢測，該儀器由重慶寶通華醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的，型號為DH-2010，其檢測的溫度范圍設(shè)定在32．1～42．8 ℃之間，最小溫度分辨率為 0．02 ℃，檢測精確度為±2%。受試者檢查前12 h內(nèi)禁止飲酒、服用刺激性食物，停止各項(xiàng)治療，在檢查室安靜休息20 min，直至適應(yīng)室內(nèi)環(huán)境后進(jìn)行檢查。受試者適應(yīng)環(huán)境后，標(biāo)記委陽次、陰陵上、足三里次、髕內(nèi)下4處結(jié)筋病灶點(diǎn)。進(jìn)行拍攝時，受試者完全暴露下肢，囑受試者雙腿分開站立，分別拍攝正位圖、背面圖和側(cè)面圖，然后測量上述4處結(jié)筋病灶點(diǎn)皮膚表面紅外溫度，取測量3次的平均溫度。

1.2.4.2 疼痛視覺模擬（VAS）評分 將疼痛用一條10 cm長的線段表示，線段等分為10段，0為無痛，10為劇痛，中間部分由低到高表示不同程度疼痛。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)筋病灶點(diǎn)紅外溫度比較 兩組患者術(shù)前結(jié)筋病灶點(diǎn)紅外溫度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），術(shù)后14 d及28 d比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．05）。見表 1。

表1 患膝結(jié)筋病灶點(diǎn)紅外溫度比較Tab.1 Com parison of infrared temperature between two groups ℃

表1 患膝結(jié)筋病灶點(diǎn)紅外溫度比較Tab.1 Com parison of infrared temperature between two groups ℃

注：與對照組比較，*P＜0．05。

結(jié)筋病灶點(diǎn) 時間 髕內(nèi)下對照組 術(shù)前 32．76±0．31術(shù)后 14 d 32．52±0．28術(shù)后 28 d 31．89±0．85試驗(yàn)組 術(shù)前 32．57±0．81術(shù)后 14 d 32．02±0．86*術(shù)后 28 d 31．21±1．08*委陽次33．78±0．11 33．40±0．28 32．71±0．73 33．77±0．10 33．19±0．30*32．30±0．48*陰陵上33．19±0．14 32．84±0．36 32．34±0．65 33．18±0．14 32．56±0．50*31．76±0．73*足三里次33．48±0．50 32．92±0．43 32．47±0．47 33．52±0．38 32．62±0．29*32．08±0．44*

2.2 兩組患者VAS評分比較 術(shù)后14 d及28 d兩組患者VAS評分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．05）。見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較Tab.2 Comparison of VASscoresof patientsbetween two groups 分

表2 兩組患者VAS評分比較Tab.2 Comparison of VASscoresof patientsbetween two groups 分

注：與對照組比較，*P＜0．05。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后14 d 術(shù)后28 d對照組 30 8．43±0．62 3．50±0．57 2．47±0．63試驗(yàn)組 30 8．33±0．61 2．27±0．52* 1．40±0．50*

3 討論

根據(jù)《素問·五臟生成論》和現(xiàn)代學(xué)者研究，將循行于膝部的經(jīng)筋總結(jié)為4條，即足陽明經(jīng)筋型、足太陽經(jīng)筋型、足少陽經(jīng)筋型和足三陰經(jīng)筋型。經(jīng)筋辨證是指在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下進(jìn)行中醫(yī)辨證論治，可有效松解黏連組織、改善局部血液循環(huán)和恢復(fù)筋骨平衡，從而明顯改善膝關(guān)節(jié)的癥狀。

紅外熱像是利用紅外輻射原理檢測出肉眼無法觀察到的膝關(guān)節(jié)周圍皮膚溫度，能客觀地反映病變的嚴(yán)重程度，能較早發(fā)現(xiàn)治療效果，幫助臨床醫(yī)護(hù)人員實(shí)施對癥處理，并及時調(diào)整方案，指導(dǎo)診療過程[8]。本研究結(jié)果顯示：治療第14天和第28天，紅外溫度均有降低，其中試驗(yàn)組的紅外溫度均較對照組降低，在治療的第28天，相比較第14天的結(jié)果，試驗(yàn)組結(jié)筋病灶點(diǎn)紅外溫度進(jìn)一步降低。分析其原因，可能是經(jīng)筋辨證敷貼療法借助其舒筋活絡(luò)的功能，促進(jìn)病變部位血液回流，減少致痛物質(zhì)滲出，減輕炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致紅外溫度降低。研究結(jié)果還顯示治療前紅外溫度偏高，可能是由于膝關(guān)節(jié)周圍軟組織反復(fù)損傷和自我修復(fù)，使關(guān)節(jié)周圍組織纖維化、瘢痕化，堵塞周圍毛細(xì)血管，膝關(guān)節(jié)周圍血管發(fā)生血液回流障礙，導(dǎo)致血管通透性增加，血液內(nèi)大量致痛物質(zhì)滲出，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致局部皮膚出現(xiàn)溫度偏高。結(jié)果還顯示下肢前側(cè)溫度較低、后側(cè)溫度相對較高，膝關(guān)節(jié)周圍髕骨面紅外溫度比其他部位低，腘窩部溫度相對較高。分析其原因可能是腘窩處大動脈血管最豐富，下肢后側(cè)動脈較前側(cè)豐富，髕骨處最少。

本研究發(fā)現(xiàn)與普通敷貼療法相比較，采用經(jīng)筋辨證敷貼療法更能明顯緩解膝關(guān)節(jié)鏡患者術(shù)后疼痛癥狀。治療第14和28天，在緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛方面兩組均有改善，其中試驗(yàn)組的VAS評分均較對照組降低。到了治療的第28天，相比較第14天的結(jié)果，試驗(yàn)組在改善VAS評分方面均有進(jìn)一步的提高?？赡苁且?yàn)榻?jīng)筋辨證敷貼療法借助其舒筋活絡(luò)的功能，有效松解黏連組織，糾正膝關(guān)節(jié)外周軟組織生物力學(xué)異?！，F(xiàn)代研究認(rèn)為可能是因?yàn)榻?jīng)筋辨證可通過刺激交感神經(jīng)，引起膝關(guān)節(jié)周圍血管收縮，使結(jié)筋病灶點(diǎn)溫度下降，從而減輕疼痛。研究結(jié)果顯示，第28天時試驗(yàn)組患者仍然有疼痛癥狀，筆者考慮可能是因?yàn)橄リP(guān)節(jié)內(nèi)腫脹已基本緩解，但仍有髕下脂肪墊、腘窩處等軟組織增生不能快速消退。

綜上所述，基于經(jīng)筋辨證的敷貼療法以“筋”為治療靶點(diǎn)，能夠發(fā)揮中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢，降低膝關(guān)節(jié)鏡患者經(jīng)筋病灶點(diǎn)溫度，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，從而提高患者生活質(zhì)量。