寇本滄 ，曲 夷

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355；2.山東省中醫(yī)經(jīng)典名方協(xié)同創(chuàng)新中心，濟(jì)南 250355）

半夏在《神農(nóng)本草經(jīng)》中列為下品，謂其“味辛、平，生川谷。治傷寒寒熱，心下堅(jiān)，下氣，喉咽腫痛，頭眩，胸脹，咳逆，腸鳴，止汗”[1]。經(jīng)方，常專指《傷寒雜病論》中記載的方劑[2]。二百余經(jīng)方中用半夏者有47首，其中包括隨癥加減用方4首（黃芪建中湯、厚樸七物湯、白術(shù)散和竹葉湯），以半夏命名者17首，共涉及20個(gè)篇章77段條文，其中《傷寒論》34條，《金匱要略》43條。

因半夏有毒，其炮制方法隨時(shí)代不斷發(fā)生演變，后又成為“十八反”相關(guān)藥物，后世對(duì)半夏的用量、炮制品選用、配伍等爭(zhēng)議頗多，筆者從《傷寒雜病論》原文著手，試圖對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行歸納分析，以期對(duì)指導(dǎo)臨床有所裨益。

1 用量用法

經(jīng)方中半夏的用量分別以“升”“合”“斤”“兩”“銖”“枚”等漢制的容量和重量單位計(jì)量，以容量計(jì)量最多，為32首。（見表1）

1.1 用量 半夏“呈類球形，直徑1～1.5 cm”[3]，具備“形狀規(guī)則、體積小、不用切制即可煎煮出其藥效”的特點(diǎn)，以量器稱重或計(jì)數(shù)個(gè)數(shù)誤差也不會(huì)太大，操作上反而較稱重方便快捷。經(jīng)方中其他以容量計(jì)量的類似藥物尚有杏仁、五味子、粳米、麥門冬等多種。

表1 經(jīng)方中的半夏用量情況表

柴胡加芒硝湯是《傷寒論》方中唯一一首以衡重單位計(jì)量半夏的經(jīng)方，且與小柴胡湯具有1∶3的藥物劑量關(guān)系。在宋版《傷寒論》原文中，此方“半夏二十銖，本云五枚”，據(jù)此推算出半夏在容量、質(zhì)量、個(gè)數(shù)計(jì)量之間的換算關(guān)系：20銖≈1/6升≈5枚，從射干麻黃湯的藥物組成中，論證了“半夏大者8枚≈半升”的觀點(diǎn)[4]。由此推知半夏半升約為39 g，在經(jīng)方中最大用量約為156 g，最小用量約為13 g。以今之每付中藥煎煮2～3次衡量，經(jīng)方中半夏要略多于《中華人民共和國(guó)藥典》規(guī)定之9 g的用量。

1.2 用法 半夏有毒，需炮制之后使用，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代已經(jīng)明確，《靈樞·邪客第七十一》的半夏湯提出用“治半夏”。經(jīng)方中的半夏，有22方后提示“洗”或“洗完用”，即通過(guò)開水燙洗使半夏減毒[5]，湯洗后的半夏其實(shí)并未完全去毒，含半夏經(jīng)方中有半夏干姜散、半夏散及湯2首散劑，都采用了以散煮湯的制備方法。半夏散及湯方后注云：“半夏有毒，不當(dāng)散服?！笨梢姡瑺C洗的半夏制散后進(jìn)一步煎煮可減毒，正如朱良春先生所言：“（半夏）生者固然有毒，但一經(jīng)煎煮，則生者已熟，毒性大減，何害之有！”[6]相關(guān)湯劑煎煮時(shí)間約為 20～65 min[7]。

經(jīng)方中用半夏制成丸劑者4首，分別是鱉甲煎丸、半夏麻黃丸、赤丸、干姜半夏人參丸，除鱉甲煎丸為煎煮制丸外，其他三方或煉蜜丸或姜汁糊為丸，蜜可“解毒，除眾病，和百藥”[1]，《本草經(jīng)集注》言“方中有半夏，必須用生姜者，以治其毒故也”[8]，可見生半夏若不煎煮，伍蜜、姜亦可去其毒。

綜上，經(jīng)方中半夏均選取生半夏，反復(fù)熱水燙洗可減其刺激性，湯劑常規(guī)煎煮，丸劑伍之蜜、姜汁可達(dá)到安全用藥的要求。

現(xiàn)臨床使用半夏須遵從《中華人民共和國(guó)藥典》“（半夏）內(nèi)服一般炮制后使用，3～9 g，生品內(nèi)服宜慎”[3]的規(guī)定以保障用藥安全，然而后世的炮制方法在減毒的同時(shí)，也減弱了藥效，正如顏德馨先生所說(shuō)：“半夏炮制后毒性雖去，但其藥力亦大減弱，輕證初病或可取效，但重病痼疾則力有未逮”[9]。在辨證準(zhǔn)確的前提下，可以應(yīng)用半夏生品以更好地發(fā)揮效用，這需要有進(jìn)一步的藥理實(shí)驗(yàn)，保障其合理、精準(zhǔn)應(yīng)用。

2 證候特點(diǎn)

為了分析半夏的配伍規(guī)律，將其配伍頻數(shù)、所涉及條文的常見主癥分別進(jìn)行歸納總結(jié)見表2。

參考表1、表2，根據(jù)原文提示的主治證候，含半夏經(jīng)方的功用具有以下特點(diǎn)。

2.1 調(diào)暢氣機(jī) 半夏的主治病位多在脾胃（整個(gè)消化系統(tǒng)）、肺，最常見適應(yīng)癥有“嘔吐、干噫、上氣咳喘、心下痞滿、腹?jié)M、腸鳴、下利”，細(xì)究之，前三癥均為肺胃之氣不降的具體表現(xiàn)；《素問(wèn)》云“脾病者，虛則腹?jié)M腸鳴，飧瀉”、“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生脹”，后四癥正是脾虛、濕阻引起的氣機(jī)升降失常所致。半夏伍以他藥治療上述病證，正是在于其能調(diào)整人體氣機(jī)，恢復(fù)脾升胃降、肺之宣肅的功能，所以不可把半夏認(rèn)為是單純的止嘔化痰之藥。

2.2 顧護(hù)胃氣 與半夏配伍頻率較高的是草參栆等益氣健脾之品，這充分體現(xiàn)了仲景臨證中“保胃氣”的思想。

2.3 治療寒熱 在柴胡湯類方、奔豚湯中也體現(xiàn)出其治療傷寒寒熱之效，《藥性論》言柴胡為之使，小柴胡中雖為止嘔，亦助柴胡能止惡寒[10]，此功效多被醫(yī)家忽略。

2.4 療咽喉、治頭眩 如苦酒湯、半夏散及湯、半夏厚樸湯等的咽喉部癥狀，小半夏加茯苓湯的“眩悸”。

綜上所述，經(jīng)方中半夏的功效基本未脫離《神農(nóng)本草經(jīng)》內(nèi)容，他藥也是如此，所以研讀好《神農(nóng)本草經(jīng)》是學(xué)習(xí)理解《傷寒雜病論》鎖鑰之一。

3 配伍規(guī)律

3.1 與生姜配伍 除甘草外，與半夏配伍頻率最高者是生姜?！睹t(yī)別錄》云生姜“味辛，下氣，止嘔吐”[11]，其與半夏性味相同，相使為用，是“止嘔、調(diào)暢氣機(jī)”的常用藥對(duì)，且生姜有制半夏毒之功，可大大減小半夏的毒性，所以二者合用頻率頗高。

表2 常見主癥與經(jīng)方、藥物關(guān)系表

表3 半夏配伍頻數(shù)表

古今文獻(xiàn)對(duì)生姜半夏合用多從功效分析，筆者試從用量角度著眼，探尋其配伍應(yīng)用規(guī)律。

表4 與生姜用量比例統(tǒng)計(jì)表

由表4可見，大多數(shù)經(jīng)方中生姜的用量多于半夏，二者配伍除治療嘔吐外，其與所對(duì)應(yīng)的病證是否存在關(guān)系？經(jīng)過(guò)剖析條文可知，生姜用量3倍于半夏的生姜半夏湯證、厚樸生姜半夏甘草人參湯證，2倍于半夏的大柴胡湯證等，其突出癥狀“徹心中憒憒然無(wú)奈”“腹脹滿”“嘔不止”，主要矛盾在氣機(jī)被遏之標(biāo)，氣逆之癥較重；而半夏多于生姜用量的澤漆湯證（咳，脈沉）、黃芩加半夏生姜湯證（太少合病，干嘔、利）、葛根加半夏湯證（太陽(yáng)陽(yáng)明合病伴嘔）、溫經(jīng)湯證等（瘀血在少腹，下利腹?jié)M，無(wú)上逆癥狀），其主要矛盾在病本：要么是痰飲壅盛，要么是表郁過(guò)重、邪氣內(nèi)迫胃腸，要么是瘀血在里、沖任有寒，其氣逆之癥相對(duì)來(lái)說(shuō)多為輕度的伴隨癥狀。

綜上，治療病本為主者半夏用量要多于生姜，但不超過(guò)5∶3的比例；治療病標(biāo)為主或標(biāo)本同治者半夏用量當(dāng)少于生姜，標(biāo)愈重則姜愈重，最高可達(dá)到半夏用量的3倍。

3.2 與厚樸配伍 必合用生姜，配伍情況見表5。

表5 與厚樸、生姜配伍統(tǒng)計(jì)表

生姜配半夏主在調(diào)暢氣機(jī)，病位偏上；厚樸苦溫，《名醫(yī)別錄》云其“溫中益氣，消痰下氣，治霍亂及腹痛、脹滿”[11]，苦則降，其病位偏下，三藥合用，達(dá)到辛開苦降兼有溫中之效。前二方厚樸重用達(dá)半斤，是為君藥，以使全方藥力趨下而專治“腹脹滿”；半夏厚樸湯其癥雖在咽，但其源則在肝郁與脾胃宣降失常導(dǎo)致的痰飲凝聚，姜夏加上厚樸可加強(qiáng)調(diào)暢脾胃氣機(jī)之力，此方重用半夏1升為君藥，而輕用厚樸僅3兩，是為臣藥，以其病位不在腹部，不可使藥力趨下也。

3.3 與干姜配伍 半夏與干姜相使為用，溫散寒飲，降逆下氣，亦為常用藥對(duì)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云干姜“味辛，溫。主治胸滿，咳逆上氣，溫中”[1]。與干姜配伍，除鱉甲煎丸外，二者用量均在1～3兩之間，半夏與干姜用量多接近1∶1，若方中用生姜，當(dāng)稍減干姜的用量，如生姜瀉心湯。二藥配伍用于支飲、寒飲在肺、中焦虛寒所致上氣的治療，多以治本為主?？梢娤噍^于生姜，干姜更側(cè)重于溫中、散寒飲，而其降氣、調(diào)暢氣機(jī)之功較遜。

3.4 與細(xì)辛、五味子配伍 半夏與細(xì)辛、五味子配伍多合用干姜，見于小青龍湯、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯等6首經(jīng)方，均為寒飲蘊(yùn)肺或者支飲，姜辛味三藥，一溫一散一收，相互為用而化飲，是仲景治療咳喘的常用組合，半夏既可化飲又可下氣，四藥相伍是治療水飲上氣之要藥。

若兼有表證風(fēng)寒的水飲咳喘，當(dāng)加麻黃、桂枝以發(fā)表散寒，如“傷寒表不解，心下有水氣”的小青龍湯證，“咳而脈浮”的厚樸麻黃湯證，而對(duì)于無(wú)表證者，則不用加麻桂，如桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯。

3.5 與黃芩、黃連配伍 經(jīng)方中，半夏與黃芩配伍必合生姜或者干姜，生姜瀉心湯更是四藥并用，《神農(nóng)本草經(jīng)》云黃芩“味苦，平。主治諸熱，黃疸，腸澼泄利，逐水，下血閉”；黃連“味苦，寒。主治熱氣，腸澼，腹痛，下痢”。二藥均可治熱、腸澼、下利，故主癥為“嘔吐、下利、腸鳴”的瀉心湯方中半夏干姜與芩連合用，辛開苦降以瀉心消痞；另外，黃芩尚可治黃疸，即可入膽經(jīng)，所以，主治少陽(yáng)病的柴胡湯類方中，半夏柴胡只伍黃芩而不伍黃連，取黃芩有入少陽(yáng)膽經(jīng)之效；黃連尚可治胸中之熱，所以小陷胸湯（小結(jié)胸病）、黃連湯（胸中有熱）均用黃連而不用黃芩。

3.6 與附子、烏頭配伍 “相反”是配伍用藥的禁忌，《神農(nóng)本草經(jīng)附·諸藥制使》載“烏頭，烏喙，莽草為使，反半夏；半夏，射干為使，反烏頭”[12]。烏頭、附子同出一物，故后世也多認(rèn)為半夏與附子相反，《藥典》規(guī)定“半夏不宜與川烏、制川烏、草烏、制草烏、附子同用”[3]。但經(jīng)方中有2首半夏與附子相伍，1首與烏頭共用，違背了這種“相反”的關(guān)系，對(duì)錯(cuò)與否，值得探討。

赤丸方證為“寒氣厥逆”，附子粳米湯證為“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐”，竹葉湯加半夏證是“產(chǎn)後中風(fēng)，發(fā)熱，面正赤，喘而頭痛伴有嘔者”，以方測(cè)證，三者均有陽(yáng)虛里寒、上逆之癥，烏頭、附子大辛大熱，以溫陽(yáng)散寒，使陰寒濕濁之邪自然消散，而助半夏散飲降逆和胃。半夏治標(biāo)，烏附治本，二者是治療元陽(yáng)不足，寒濁內(nèi)盛，胃氣不和的絕佳搭配。

在配伍他藥和煎服方法上，赤丸方煉蜜為丸，“丸者緩也”，蜂蜜又能解毒、和百藥，少量服之，以知為度，使安全性大大增加。附子粳米湯、竹葉湯中配伍草、栆、粳米，抑或參姜，既可補(bǔ)益脾胃，又能緩和附子半夏峻烈之性；且均為久煎，前者需要煮到米熟湯成，后者水一斗煎取二升半，參考王竹蘭博士的研究[7]，竹葉湯煎煮時(shí)間當(dāng)在65 min以上。

總之，半夏與烏、附相反只是相對(duì)而非絕對(duì)，只要有“陽(yáng)虛里寒兼氣逆”的適應(yīng)證，完全可以選用該藥對(duì)，組方時(shí)要酌情配伍草、蜜、栆、姜、參、粳米或解毒或緩和或益脾胃之品，煎煮時(shí)間也要稍久為宜，這樣就會(huì)安全而高效[13-14]。

4 去性存用治痰熱

《中藥學(xué)》教材將半夏歸為溫化寒痰藥一類，述其功效為“燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)”[15]，強(qiáng)調(diào)半夏性溫燥，主治寒、濕之痰，不宜用于熱痰、燥痰之證。然而通過(guò)剖析原文發(fā)現(xiàn)，有3首經(jīng)方方證涉及痰熱互結(jié)：1）“脈浮滑”的小陷胸湯證，為痰熱互結(jié)于心下。2）“咽中傷，生瘡”的苦酒湯證，為少陰痰火互結(jié)而生瘡。3）“喘，目如脫狀，脈浮大”的越婢加半夏湯證，為“飲熱郁肺”之肺脹。張仲景以半夏配伍苦寒之黃連、微寒之雞子白、辛寒之石膏治療上述熱痰互結(jié)之病癥，當(dāng)是對(duì)半夏的“去性取用”，《名醫(yī)別錄》載半夏“主消心腹胸中膈痰熱滿結(jié)”[11]，更是明言半夏可以治療痰熱。所以半夏治療痰飲不必拘于寒熱，治熱痰時(shí)配寒涼之藥，治寒痰伍溫?zé)嶂幖纯伞?/p>

5 小結(jié)

本文會(huì)通全書分析半夏在經(jīng)方中的配伍應(yīng)用規(guī)律，得出以下結(jié)論：1）經(jīng)方中均選取生半夏，反復(fù)熱水燙洗可減其刺激性，湯劑常規(guī)煎煮，丸劑伍之蜜、姜汁可達(dá)到安全去毒的效果。2）半夏最主要及常用的功效是“下氣”，即降肺胃上逆之氣，恢復(fù)脾升胃降、肺之宣肅的功能，配伍他藥調(diào)暢人體氣機(jī)，所以不可把半夏認(rèn)為是單純的祛痰止嘔之藥。3）與生姜配伍：治療病本（痰飲、郁結(jié)等）為主者半夏用量要多于生姜，但不超過(guò)5∶3的比例；治療病標(biāo)（氣機(jī)不暢之氣逆、痞滿等）為主或標(biāo)本同治者生姜用量當(dāng)多于半夏，標(biāo)愈重則姜愈重，最高可達(dá)到半夏用量的3倍。與干姜、細(xì)辛、五味子相伍是治療水飲上氣之要藥。半夏與烏、附相反只是相對(duì)而非絕對(duì)，只要有“陽(yáng)虛里寒兼氣逆”的適應(yīng)證，完全可以選用該藥對(duì)，組方時(shí)要酌情配伍草、蜜、栆、姜、參、粳米益脾調(diào)和之品，煎煮時(shí)間也要稍久為宜，這樣就會(huì)安全而高效。半夏治療痰飲不必拘于寒熱，治熱痰時(shí)配寒涼之藥，治寒痰伍溫?zé)嶂幖纯伞?/p>