田 甜,王瑞玲,李 雪,胡文煒

(中國人民解放軍火箭軍 特色醫(yī)學(xué)中心，北京100088)

重癥急性胰腺炎(SAP)約占急性胰腺炎(AP)的15%-20%，總體死亡率為5%-10%[1]。近年來隨著我國人口老齡化的加重以及飲食結(jié)構(gòu)、習(xí)慣的變化，老年SAP的發(fā)生率呈增高趨勢(shì)[2-4]，占SAP的41.9%-63%[5,6]，死亡率為7.9%-27.7%[7,8]?，F(xiàn)回顧性分析2013年1月至2018年12月在我院住院確診為急性胰腺炎的113例老年胰腺炎患者入院時(shí)的臨床資料并對(duì)其早期危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月—2018年12月于我院住院診斷急性胰腺炎的老年患者共113例，男性45例，女性68例，年齡60-94歲，中位年齡為74歲，其中進(jìn)展至重癥急性胰腺炎共26例。發(fā)病原因：膽源性70例，高脂血癥6例，暴飲暴食26例，酒精性3例，藥物性2例，其他(不明原因，包括腫瘤/囊腫等外源性壓迫)6例。

1.2 臨床診斷依據(jù)①按照世界衛(wèi)生組織1995年的標(biāo)準(zhǔn)，將≥60歲定義為老年。②臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)均符合《中國急性胰腺炎診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。③Balthazar CT分級(jí)[9]：A級(jí)：胰腺正常；B級(jí)：胰腺局部或彌漫性腫大，但胰周正常；C級(jí)：胰腺局部或彌漫性腫大，胰周脂肪結(jié)締組織炎癥性改變；D級(jí)：胰腺局部或彌漫性腫大，胰周脂肪結(jié)締組織炎癥性改變，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單發(fā)性積液；E級(jí)：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。

1.3 研究方法回顧性分析所收集的113例老年胰腺炎的入院早期(入院當(dāng)日)的臨床資料,①一般情況：年齡、性別、病因；②既往史：慢性疾病史(糖尿病、冠心病、高血壓)；③血液化驗(yàn)指標(biāo)(白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐、尿素氮、動(dòng)脈血氧分壓、D-2聚體、血鈣)、代謝綜合征指標(biāo)(血糖、三酰甘油、膽固醇、BMI)；④Balthazar CT分級(jí)。分別進(jìn)行單因素和多因素分析，分析老年重癥急性胰腺炎早期危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析統(tǒng)計(jì)分析利用SPSS22.0，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)于P<0.05的單因素，進(jìn)一步通過logistic回歸進(jìn)行多因素分析，以P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 進(jìn)展至重癥胰腺炎的早期相關(guān)危險(xiǎn)因素單因素分析

單因素分析提示白細(xì)胞(≥16×109/L)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(≥40 U/L)、尿素氮(≥8.07 mmol/L)、血糖(≥11 mmol/L)、動(dòng)脈血氧分壓(≤70 mmHg)、D-2聚體(≥1.5 mg/L)、Balthazar CT分級(jí)C級(jí)以上評(píng)分為老年重癥胰腺炎危險(xiǎn)因素，見表1。

表1 老年重癥胰腺炎早期危險(xiǎn)因素單因素分析

2.2 老年重癥胰腺炎早期危險(xiǎn)因素Logistic回歸多因素分析

Logistic多因素提示白細(xì)胞≥16×109/L，動(dòng)脈血氧分壓≤70 mmHg，CT分級(jí)C級(jí)以上為老年急性胰腺炎患者早期獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 老年重癥胰腺炎早期危險(xiǎn)因素logistic回歸多因素分析

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)我國2015年老齡人口比例達(dá)到16.15%[10]，隨著年齡的增長(zhǎng)，SAP的發(fā)生率也逐漸增長(zhǎng)[11,12]。本研究結(jié)果顯示老年胰腺炎中以女性居多，男女比例為1∶1.51，與臨床報(bào)道[8，13]一致。老年AP發(fā)病原因仍以膽源性為主，占總發(fā)病原因的56.5%-76.8%[14,15],本研究中膽源性占AP發(fā)病原因的52.63%(70/133)，與以上報(bào)道一致，分析與老年人群，尤其老年女性患膽囊炎、膽囊結(jié)石等膽系疾病較多有關(guān)：老年人膽道蠕動(dòng)減慢，膽汁粘稠度增高，膽汁淤積進(jìn)而堵塞胰管，容易誘發(fā)AP[16]，同時(shí)老年人胰腺萎縮常見[17]，胰腺外分泌功能減退，高脂類飲食或暴飲暴食加重胰腺負(fù)擔(dān)，為引起AP發(fā)作的重要因素，本研究中約19.54%(26/133)患者發(fā)病與飲食有關(guān)。

老年SAP患者臨床表現(xiàn)不典型、合并疾病多、并發(fā)癥多、死亡率高，故對(duì)于老年SAP風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)并據(jù)此行早期臨床干預(yù)有著重要意義。AP發(fā)生時(shí)，胰蛋白酶對(duì)胰酶系統(tǒng)進(jìn)行催化，激活了補(bǔ)體和激肽系統(tǒng)，并產(chǎn)生大量的TNF-α、IL-6、IL-8等炎癥因子，導(dǎo)致胰腺局部組織炎癥反應(yīng)的發(fā)生，臨床研究[18]顯示外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高的患者,其病死率明顯升高，故臨床早期化驗(yàn)提示白細(xì)胞升高，需密切關(guān)注并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其變化趨勢(shì)。SAP患者往往出現(xiàn)低氧血癥，與炎癥介質(zhì)損傷肺內(nèi)皮及上皮導(dǎo)致肺部滲出性改變有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)[19,20]動(dòng)脈血氧分壓在<60 mmHg的AP患者更容易發(fā)生肺部并發(fā)癥，短期內(nèi)死亡的SAP患者中60%伴有急性肺損傷(ALI)或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，是ARDS以及AP死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此在疾病早期需要高度關(guān)注動(dòng)脈血氧分壓值變化，本研究多因素分析顯示動(dòng)脈血氧分壓≤70 mmHg為老年重癥胰腺炎的早期獨(dú)立危險(xiǎn)因素。AP預(yù)后的CT預(yù)測(cè)方法主要是CT平掃/增強(qiáng)，其具有較高的敏感性，可以直觀的反應(yīng)胰腺本身及周圍組織器官的信息改變[21]。Hirota等[22]研究發(fā)現(xiàn)早期CT所見的胰腺實(shí)質(zhì)低密度與器官功能衰竭、多器官功能衰竭、并發(fā)感染、死亡率明顯相關(guān)。本研究顯示入院時(shí)Balthazar CT分級(jí)在C級(jí)以上提示預(yù)后不良，早期預(yù)測(cè)SAP的準(zhǔn)確率為52.27%(23/44)。由于炎癥介質(zhì)大量釋放導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，血漿大量外滲至第三間隙導(dǎo)致血容量不足，腎血管微循環(huán)障礙，故AP患者尿素氮值會(huì)有不同程度的升高，本研究單因素分析BUN≥8.07 mmol/L提示為老年SAP早期危險(xiǎn)因素。胰腺炎發(fā)作時(shí)血管壁損傷、血管滲透性增高、血栓形成和微循環(huán)灌注不足，導(dǎo)致D-2聚體增高，研究表明[23]D-2聚體指標(biāo)高低與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，本研究中單因素分析D-2聚體≥1.5 mg/L提示亦為危險(xiǎn)因素。故臨床上需關(guān)注老年AP患者的微循環(huán)障礙情況，治療上早期給予改善微循環(huán)藥物可能有助于其病情恢復(fù)。胰腺炎發(fā)作時(shí)，β細(xì)胞分泌與排泄胰島素減少，α細(xì)胞分泌胰高血糖素增多，促進(jìn)糖原分解和糖異生，機(jī)體應(yīng)激性產(chǎn)生胰島素抵抗，故血糖呈一過性增高，其通過激發(fā)體內(nèi)炎癥反應(yīng)而進(jìn)一步影響病情進(jìn)展[24]，故多個(gè)臨床研究[25，26]認(rèn)為高血糖是急性胰腺炎發(fā)生器官衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素，本研究單因素分析顯示血糖≥11 mmol/L為老年重癥急性胰腺炎的早期危險(xiǎn)因素，故監(jiān)測(cè)與控制血糖水平需作為治療老年AP的重點(diǎn)工作之一。AP發(fā)作時(shí)，脂肪酶將中性脂肪分解為甘油及脂肪酸，后者與鈣結(jié)合而皂化，同時(shí)在SAP釋放的胰高糖素，可促使甲狀腺釋放降鈣素而抑制甲狀旁腺自骨骼中動(dòng)員鈣，故臨床上多顯示低鈣血癥，多個(gè)研究顯示低鈣血癥為老年重癥急性胰腺炎死亡相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素[6，24]，但在本研究中單因素及多因素均提示低鈣血癥為非早期預(yù)測(cè)因素，可能與本研究老年SAP樣本量偏少有關(guān)，可待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析探討。

綜上所述，老年急性胰腺炎是一種老年較為常見疾病，因老年基礎(chǔ)疾病較多，故病情復(fù)雜兇險(xiǎn)，死亡率高，治療難度大，臨床應(yīng)早期給予及時(shí)治療，如入院時(shí)化驗(yàn)血氧分壓降低、白細(xì)胞升高及CT分級(jí)C級(jí)以上的老年急性胰腺炎患者，提示預(yù)后不良，易進(jìn)展至重癥胰腺炎，臨床上應(yīng)予以高度重視，可以早期對(duì)疾病的危重程度及預(yù)后做出準(zhǔn)確的判斷，降低老年SAP死亡率。