胡惠敏 歐陽石女

[摘要]目的 探討臨床護(hù)理路徑干預(yù)措施在預(yù)防高齡患者肝內(nèi)外膽管結(jié)石手術(shù)肺部感染中的應(yīng)用效果。方法 選取2017年5月～2018年5月在本院接受治療的60例高齡肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者作為觀察對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（30例）與觀察組（30例）。觀察組患者采用臨床護(hù)理路徑形式的護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理。比較兩組患者的肺部感染發(fā)生情況以及住院時(shí)間。結(jié)果 觀察組患者的肺部感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在高齡肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者手術(shù)中，加強(qiáng)患者圍術(shù)期的綜合護(hù)理干預(yù)措施，不僅可以有效縮短患者的住院時(shí)間，還可以有效減少肺部感染的發(fā)生，效果較好，值得應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]護(hù)理干預(yù);肺部感染;肝內(nèi)外膽管結(jié)石;高齡患者

[中圖分類號(hào)] R473.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）8（b）-0196-03

[Abstract] Objective To investigate the application effect of clinical nursing pathway intervention measures in preventing pulmonary infection in elderly patients undergoing intrahepatic and extrahepatic biliary calculi surgery. Methods Sixty elderly patients with intrahepatic and extrahepatic biliary calculi treated in our hospital from May 2017 to May 2018 were selected as observation objects and they were divided into the control group （30 cases） and observation group （30 cases） according to random number table method. Nursing intervention measures in the form of clinical nursing pathway were adopted in the observation group， while routine nursing was adopted in the control group. The incidence of pulmonary infection and hospitalization time were compared in patients between the two groups. Results The incidence of pulmonary infection in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The hospitalization time in the observation group was significantly shorter than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion For elderly patients after intrahepatic and extrahepatic biliary calculi surgery， strengthening the comprehensive nursing intervention measures of patients during perioperative period can not only effectively shorten the hospitalization time of patients， but also effectively reduce the incidence of pulmonary infection. The effect is good， and it is worth applying.

[Key words] Nursing intervention; Pulmonary infection; Advanced age; Intrahepatic and extrahepatic biliary calculi; Elderly patients

隨著社會(huì)生活水平的不斷提高，人類的壽命也普遍有所延長，這也造成年齡≥65歲的膽管結(jié)石并患者數(shù)量顯著增加。相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，在年齡>60歲的老年人群中，膽管疾病的患病率在24%左右[1]，另外，針對(duì)高齡患者，其經(jīng)常會(huì)伴有各種慢性疾病，如糖尿病、高血壓等，當(dāng)其采取手術(shù)治療后，因機(jī)體遭受破壞，便會(huì)出現(xiàn)許多病理改變，受此影響，極易損傷其他器官系統(tǒng)，使其發(fā)生各種病變[2]。鑒于此，加強(qiáng)對(duì)高齡膽管結(jié)石病患者圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)，在保證患者的治療效果，提高其生活質(zhì)量方面具有重要意義。國內(nèi)外均有關(guān)于高齡肝內(nèi)外膽管結(jié)石手術(shù)相關(guān)護(hù)理的研究和報(bào)道，但是在預(yù)防感染方面依然需要進(jìn)一步研究。本研究選取60例高齡肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者作為臨床觀察對(duì)象，詳細(xì)分析了臨床護(hù)理干預(yù)在降低患者肺部感染中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

將2017年5月～2018年5月在本院接受治療的60例高齡肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者作為觀察對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（30例）與觀察組（30例）。對(duì)照組中，男12例，女18例;年齡65～84歲，平均（73.1±5.2）歲。觀察組中，男13例，女17例;年齡65～83歲，平均（73.2±5.1）歲。兩組的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究中所選取患者均符合《中國肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并排除有呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥患者。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所選取患者對(duì)本研究均知情同意。

1.2方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理：根據(jù)患者的病情，實(shí)施常規(guī)的呼吸功能恢復(fù)訓(xùn)練，也就是在入院后至手術(shù)開始前，叮囑相關(guān)責(zé)任護(hù)士，告知患者手術(shù)過程及有效性，此外也要指導(dǎo)患者正確深呼吸、有效咳嗽、咳痰，并詳細(xì)講解手術(shù)可能對(duì)呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生的影響，協(xié)助患者開展常規(guī)護(hù)理訓(xùn)練。

觀察組患者采用臨床護(hù)理路徑形式的護(hù)理干預(yù)措施，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)理念，以臨床護(hù)理路徑為基礎(chǔ)，制定呼吸道臨床護(hù)理路徑表，借助矩陣流程圖（“護(hù)理項(xiàng)目-時(shí)間”），以此術(shù)式者肺部感染發(fā)生情況作為基礎(chǔ)循證支持對(duì)患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容為依據(jù)呼吸道護(hù)理路徑表，開展圍術(shù)期呼吸功能訓(xùn)練。①術(shù)前指導(dǎo)：在手術(shù)實(shí)施前，護(hù)理人員應(yīng)幫助患者掌握深腹式呼吸和深胸式呼吸方法，從而預(yù)防肺泡萎縮。開展深呼吸訓(xùn)練，如束縛深胸式呼吸功能訓(xùn)練或吹氣球練習(xí)等，可以產(chǎn)生有益的術(shù)后生理狀態(tài)，強(qiáng)化胸式呼吸方法，能夠有效彌補(bǔ)手術(shù)后腹式呼吸存在的不足，并消除因?yàn)樾g(shù)后切口疼痛造成的低效呼吸模式。另外，術(shù)前護(hù)理人員也要加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教工作，利用宣傳冊(cè)、多媒體、視頻等多種方式，指導(dǎo)并教會(huì)患者縮唇式呼吸、深呼吸方法和步驟，從而完善患者術(shù)前準(zhǔn)備工作。②術(shù)后干預(yù)：首先應(yīng)重視對(duì)患者的心理護(hù)理。疼痛是老年患者常見的反應(yīng)，與此同時(shí)也會(huì)增加呼吸不暢發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因高齡患者的肺功能已嚴(yán)重減退，且術(shù)后切口、置引流管等引起的疼痛，會(huì)對(duì)患者的深呼吸造成限制。鑒于此，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，遵醫(yī)囑采用鎮(zhèn)痛藥物，將其疼痛注意力分散，從而消除或減輕焦慮、緊張等負(fù)面情緒，保障術(shù)后康復(fù)效果。其次，做好口腔護(hù)理工作，保證患者呼吸道通暢，防止發(fā)生誤吸。在患者手術(shù)完成后，若患者未清醒，應(yīng)將其頭部偏向一側(cè)，并及時(shí)清理口腔及呼吸道中的分泌物，以免阻塞呼吸道。術(shù)畢，常規(guī)留置胃管、T管等，如果布置不當(dāng)，便會(huì)直接造成術(shù)后呼吸不暢，患者因過于害怕疼痛，而放棄或不愿去呼吸，受此情況干擾，會(huì)影響患者原本的咳嗽功能，使呼吸道痰增多，且較為黏稠，不易外排，易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥。所以，在患者圍術(shù)期，開展系統(tǒng)化的呼吸功能訓(xùn)練非常重要。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察、比較兩組患者的肺部感染情況及住院時(shí)間。其中肺部感染標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]：①術(shù)前檢查結(jié)果顯示患者無呼吸道感染征象，在手術(shù)完成24 h后，可起床;②存在咳嗽、發(fā)熱和（或）肺部啰音、咳痰等癥狀，經(jīng)胸部X線及CT檢查，得知存在肺實(shí)質(zhì)浸潤性改變。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組患者的術(shù)后肺部感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3討論

高齡膽管結(jié)石病患病率呈逐年增高趨勢(shì)。就高齡患者來講，往往高血壓、心臟病伴有慢性支氣管炎等慢性病癥，在接受高齡膽管結(jié)石手術(shù)治療后，機(jī)體功能遭受一定損壞，從而導(dǎo)致諸多病理性改變，非常容易引發(fā)其他器官的病變。手術(shù)完成后，患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)比較強(qiáng)，代謝率增高，且耗氧量增多[5]。另外，由于術(shù)后傷口疼痛、咳嗽無力等因素影響，患者的呼吸動(dòng)作會(huì)有所減少，由受肺膨脹等因素限制，機(jī)體正常呼吸功能恢復(fù)遭受阻礙，延緩肺復(fù)張，導(dǎo)致肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也顯著增高[6]。

分析高齡患者術(shù)后誘發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素，包括鼻飼管留置時(shí)間過長、術(shù)后疼痛、呼吸道疾病、上腹部切口及≥65歲等，因此，強(qiáng)化高齡膽管結(jié)石病圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)工作，對(duì)肝內(nèi)外膽管結(jié)石病手術(shù)后感染的預(yù)防，具有重要的促進(jìn)作用。臨床護(hù)理路徑模式綜合了每位患者的常規(guī)護(hù)理計(jì)劃，讓護(hù)士可以主動(dòng)、預(yù)見性地進(jìn)行護(hù)理工作，與此同時(shí)患者也可以明確自身護(hù)理目標(biāo)，積極參與護(hù)理過程，保證治療效果。本研究中，術(shù)前教會(huì)患者深呼吸等主動(dòng)功能訓(xùn)練方法、正確咳嗽、咳痰方法，能夠有效預(yù)防術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[1，7-8]。此外，將深胸式呼吸、深腹式呼吸方法教于患者，同樣可以預(yù)防低氧血癥、肺泡萎陷等狀況。在手術(shù)開始前，做吹氣球訓(xùn)練，另將有效的胸式呼吸方法教于患者，可制造有益的術(shù)后生理狀態(tài)，補(bǔ)償腹部手術(shù)后腹式呼吸所存在的不足[9-12]。完成手術(shù)后，針對(duì)患者開展正確、規(guī)范的口腔護(hù)理，能在一定程度上增加患者的舒適感，消除或抑制誘發(fā)感染的細(xì)菌滋生[6，13]。所以，針對(duì)患者開展有效的口腔護(hù)理，另與霧化吸入治療相結(jié)合，再配之扣背排痰與有效咳嗽，能最大程度預(yù)防或消除肺部感染的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)后肺部感染發(fā)生率為10.00%，明顯低于對(duì)照組的33.33%，且住院時(shí)間為（9.59±0.97）d，明顯短于對(duì)照組的（14.29±1.14）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示高齡肝內(nèi)外膽管結(jié)石病患者圍術(shù)期開展有效的護(hù)理干預(yù)措施，能夠使患者獲得更加優(yōu)質(zhì)、全面的護(hù)理服務(wù)，有利于加速患者康復(fù)進(jìn)程。

綜上所述，在高齡患者肝內(nèi)外膽管結(jié)石手術(shù)中，加強(qiáng)患者圍術(shù)期綜合護(hù)理干預(yù)措施，不僅可以有效縮短患者的住院時(shí)間，還可以有效減少肺部感染的發(fā)生，效果較好，值得應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-08-09? 本文編輯：許俊琴）