吳宙光 王斌 陳子民 馮奇 鄭佳辰

[摘要] 醫(yī)療資源的合理分配以及醫(yī)院所需人才的培養(yǎng)是目前醫(yī)療體制改革的兩項(xiàng)重要組成部分。在醫(yī)院人才培養(yǎng)上，總住院醫(yī)師的培訓(xùn)是高年住院醫(yī)師向主治醫(yī)師轉(zhuǎn)變不可跨越的一個(gè)重要階段，也是?？漆t(yī)師人才梯度培養(yǎng)的承接關(guān)鍵。兒童外科有別于成人外科，兒童外科疾病具有其特殊性，在兒童外科總住院醫(yī)師的培養(yǎng)上，有一定的特點(diǎn)及難點(diǎn)。其主要表現(xiàn)在兒童外科總住院醫(yī)師的培養(yǎng)要求高、周期長(zhǎng)，總體投入較大。在實(shí)際工作中，要注重兒童外科總住院醫(yī)師的臨床思維、強(qiáng)化操作技巧、心理素質(zhì)、教學(xué)與溝通能力、科研能力和管理等方面的培養(yǎng)，以提高兒童外科總住院醫(yī)師的專業(yè)水平。目前，我國(guó)小兒外科人才培養(yǎng)體系不完善，缺乏兒童外科總住院醫(yī)師階段的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)和兒科臨床技能訓(xùn)練，進(jìn)而造成兒童外科?？漆t(yī)生相對(duì)缺乏，是導(dǎo)致兒童?？漆t(yī)院人滿為患的原因之一。因此，小兒外科總住院醫(yī)師培訓(xùn)應(yīng)需要進(jìn)一步完善及強(qiáng)化，并需繼續(xù)加大投入，推動(dòng)小兒外科專業(yè)的整體發(fā)展。

[關(guān)鍵詞] 兒童;小兒外科;總住院醫(yī)師;教育;臨床思維;管理

[中圖分類號(hào)] R197.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）08（c）-0169-04

[Abstract] The rational allocation of medical resources and the cultivation of talents needed by hospitals are two important components of the current medical system reform. In terms of talent cultivation in hospitals， the training of chief resident physicians is an important stage that cannot be leap-forward from senior resident physicians to attending physicians， and it is also the key to the gradient cultivation of specialized physicians. Pediatric surgery is different from adult surgery， and pediatric surgery diseases have their own particularity， there are some characteristics and difficulties in the training of chief resident of pediatric surgery. It is mainly manifested in the high training requirements， long period and large overall investment of the chief resident of pediatric surgery. In practical work， we should pay attention to the training of clinical thinking， strengthening operation skills， psychological quality， teaching and communication ability， scientific research ability and management of chief resident of pediatric surgery， so as to improve the professional level of chief resident of pediatric surgery. At present， our country′s pediatric surgery personnel training system is not perfect， lack of children′s surgery general resident stage of professional basic knowledge and pediatric clinical skills training， resulting in the relative shortage of children′s surgery specialist doctors， which is one of the reasons for the overcrowding of children′s specialized hospitals. Therefore， the training of chief resident of pediatric surgery should be further improved and strengthened， and more investment should be made to promote the overall development of pediatric surgery.

[Key words] Children; Pediatric surgery; Chief resident; Education; Clinical thinking; Management

兒童外科（小兒外科）是新興的臨床學(xué)科，主要研究需手術(shù)治療的兒童疾病。盡管早在16世紀(jì)前我國(guó)的中醫(yī)文獻(xiàn)中就有治療先天性肛門閉鎖及小兒唇裂的記載，但小兒外科真正在我國(guó)起步及發(fā)展仍較晚，小兒外科專業(yè)是在新中國(guó)成立后才正式出現(xiàn)[1]。1950年8月，全國(guó)第一屆衛(wèi)生代表大會(huì)在北京召開，會(huì)議提出，每個(gè)省都應(yīng)有個(gè)內(nèi)外各科俱全的大型綜合兒童醫(yī)院。其后，張金哲先生在北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院正式掛牌并創(chuàng)建了小兒外科病房及門診，這標(biāo)志著我國(guó)小兒外科的正式創(chuàng)立[2]。隨著近70年來(lái)的不斷探索與發(fā)展，我國(guó)小兒外科在許多領(lǐng)域已達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。但小兒外科人才的梯度建設(shè)及規(guī)范的總住院醫(yī)師培養(yǎng)，仍然是阻礙我國(guó)小兒外科進(jìn)一步發(fā)展的重要因素。目前，我國(guó)小兒外科人才培養(yǎng)體系不完善，缺乏兒童外科的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)和兒科臨床技能訓(xùn)練，造成兒童外科?？漆t(yī)生的缺失，相當(dāng)部分的基層醫(yī)院，甚至部分大型綜合醫(yī)院已出現(xiàn)兒童外科人才的斷層。因此，做好兒童外科總住院醫(yī)師的培養(yǎng)工作，可有效解決兒童外科人才梯度斷層問題，同時(shí)亦有利于小兒外科的整體發(fā)展。本文旨在總結(jié)深圳市兒童醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）小兒外科總住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中的心得體會(huì)，并對(duì)于現(xiàn)階段小兒外科總住院醫(yī)師培訓(xùn)所面臨的問題進(jìn)行討論。

1 小兒外科總住院醫(yī)師培訓(xùn)制度介紹

1.1 我院外科相關(guān)科室的設(shè)立

目前，我院的小兒外科主要由8個(gè)科室組成，分別是新生兒外科、普外科、泌尿外科、骨一科、骨二科、心胸外科、神經(jīng)外科、急診外科。由于小兒外科的特殊性，小兒外科總住院醫(yī)師培訓(xùn)往往更為嚴(yán)格，要求更高，輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)時(shí)間更長(zhǎng)。我院小兒外科總住院醫(yī)師在急診外科輪轉(zhuǎn)需1年以上，加之上述各外科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，總培訓(xùn)時(shí)間在2年以上。

1.2 小兒外科總住院醫(yī)師資格審核

小兒外科總住院醫(yī)師涉及的范圍比較廣，需要掌握幾乎所有外科專業(yè)。因此，總住院醫(yī)師要達(dá)到備選階段并不容易，首先需要進(jìn)行水平的評(píng)估，各個(gè)科室的水平考核都過關(guān)后，方可取得第一階段的證書，這才具備備選階段的資格，研究生學(xué)歷的醫(yī)師想要達(dá)到這一階段需要3～4年，而本科生則需要4～5年。隨后完成這一階段并不表示可直接正式上崗，在此之前，還需要向各個(gè)專業(yè)的負(fù)責(zé)人征求意見。對(duì)準(zhǔn)備正式上崗人員再次進(jìn)行評(píng)估，主要是管理、溝通及臨床工作能力的評(píng)估，只有通過評(píng)估后才能正式進(jìn)入小兒外科總住院醫(yī)師的崗位。

2 小兒外科總住院醫(yī)師培訓(xùn)著手點(diǎn)

2.1 培養(yǎng)良好的臨床思維

兒科在過去被稱為“啞科”，其病史采集和臨床思維均要求比較高。我院外科總住院醫(yī)師在開展工作前都已通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的第一、二階段的考評(píng)，在總住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中，大量臨床病例實(shí)踐可有效地幫助總住院醫(yī)師臨床思維的提高。同時(shí)，總住院醫(yī)師都被要求在實(shí)際工作范圍內(nèi)獨(dú)立接診患者并制訂治療方案，上級(jí)醫(yī)生盡可能不干預(yù)或干預(yù)較少，但要在不違反原則的范圍內(nèi)，鼓勵(lì)年輕醫(yī)師從過去逐步要向上級(jí)請(qǐng)示的習(xí)慣擺脫出來(lái)，即在一切事情上都要做到獨(dú)立思考和解決問題[3-4]。從“需要我怎樣做”轉(zhuǎn)變到“我要怎樣做”。

2.2 強(qiáng)化訓(xùn)練手術(shù)操作技巧和心理素質(zhì)

任何一個(gè)合格的外科醫(yī)生都需要熟練地掌握手術(shù)操作技巧，這是作為一個(gè)合格的醫(yī)師最基本的條件。外科醫(yī)生在正式上任之前也會(huì)參與手術(shù)，但是在參與相對(duì)復(fù)雜的3級(jí)或者4級(jí)手術(shù)時(shí)只能作為一個(gè)手術(shù)助手，不能主刀完成手術(shù)。由于我院的外科手術(shù)數(shù)量眾多，年輕的醫(yī)生在擔(dān)任外科總住院醫(yī)生之前都應(yīng)具備扎實(shí)的手術(shù)操作技能。以下是我院一位小兒外科醫(yī)生2018年在美國(guó)洛杉磯兒童醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)時(shí)，比較其同一級(jí)別的小兒外科總住院醫(yī)師培訓(xùn)階段所處理的手術(shù)數(shù)量及分類情況（見表1～2）[5-6]，可以看出從手術(shù)疾病譜比較，2位醫(yī)師完成的手術(shù)都以腹部和小兒普外手術(shù)為主。美國(guó)洛杉磯兒童醫(yī)院醫(yī)師接診的創(chuàng)傷病人明顯高于我院，而我院小兒外科醫(yī)師的泌尿外科手術(shù)量高于美國(guó)。美國(guó)小兒外科總住院醫(yī)師培訓(xùn)階段所經(jīng)手的手術(shù)數(shù)量明顯多于我院的總住院醫(yī)師。如此比較，我院應(yīng)該給予培訓(xùn)階段的總住院醫(yī)師更多的機(jī)會(huì)，使年輕的醫(yī)生在擔(dān)任外科總住院醫(yī)生之前都具備扎實(shí)的手術(shù)操作技能。此外，大部分總住院醫(yī)師在上崗后手術(shù)時(shí)，都會(huì)有一系列的緊張和焦慮。充分和扎實(shí)的手術(shù)技能培訓(xùn)，能有效地緩解總住院醫(yī)師的心理壓力，提高其心理素質(zhì)。

2.3 建立帶教意識(shí)，培養(yǎng)教學(xué)及科研能力

年輕醫(yī)師隨著經(jīng)驗(yàn)的增長(zhǎng)，也會(huì)成為高年資的主治醫(yī)師，高年資的醫(yī)生除醫(yī)療職責(zé)外，同時(shí)也需擔(dān)任帶教責(zé)任，承擔(dān)著培養(yǎng)新一代年輕醫(yī)師的職責(zé)，所以除了醫(yī)生所必須具有的能力之外，高年資的醫(yī)師還必須有一定的科研教育能力[7-8]。目前，醫(yī)療、科研和教學(xué)三位一體，是國(guó)內(nèi)大型的教學(xué)醫(yī)院或三甲醫(yī)院必須具備的條件，也是現(xiàn)今體制內(nèi)最有助于年輕醫(yī)生的綜合培養(yǎng)的3個(gè)方面。大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)總住院醫(yī)師在臨床工作中可以接觸到大量的急診病例，并在對(duì)急診進(jìn)行方案的制訂和手術(shù)操作時(shí)，可以對(duì)各病種進(jìn)行一定的探討和研究[9]。因此，總住院醫(yī)師對(duì)于病例的總結(jié)和治療經(jīng)驗(yàn)的積累應(yīng)當(dāng)受到大力鼓勵(lì)，并讓總住院醫(yī)師結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新的權(quán)威期刊文獻(xiàn)進(jìn)行論文撰寫，可以有效提高總住院醫(yī)師的科研能力。我院小兒外科總住院醫(yī)師培養(yǎng)期間，要求必須掌握文獻(xiàn)檢索和臨床論文撰寫及課題申請(qǐng)等基本科研素養(yǎng)。

3 問題

國(guó)內(nèi)小兒外科手術(shù)培訓(xùn)主要是由地方衛(wèi)生監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行的，相關(guān)的地方學(xué)會(huì)需要制訂培訓(xùn)計(jì)劃、評(píng)估指標(biāo)和組織準(zhǔn)入評(píng)估。雖然這種模式有利于調(diào)動(dòng)現(xiàn)有資源實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)，但是這只能是短期內(nèi)的專業(yè)培訓(xùn)，很難克服長(zhǎng)期存在的區(qū)域差異。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，小兒外科醫(yī)生在臨床能力方面的地區(qū)差異將進(jìn)一步加劇，這從根本上阻礙了國(guó)家實(shí)施的醫(yī)生流動(dòng)政策。目前，我國(guó)小兒外科醫(yī)生的培養(yǎng)仍處于比較尷尬的境地。小兒外科總住院醫(yī)師的培訓(xùn)過早專業(yè)化，受訓(xùn)人員來(lái)源也只限于培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，沒有一個(gè)制訂好的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致缺乏統(tǒng)一的培訓(xùn)計(jì)劃。此外，小兒外科作為外科發(fā)展的重要分支，但對(duì)于一些兒童?？漆t(yī)院，可能缺乏成人外科方面的培訓(xùn)，導(dǎo)致成人外科基礎(chǔ)的薄弱，影響日后醫(yī)學(xué)綜合技能的發(fā)展，并在一定程度上局限了小兒外科總住院醫(yī)師的臨床思維。同時(shí)，一些培訓(xùn)機(jī)構(gòu)錯(cuò)誤地將學(xué)員視為廉價(jià)勞動(dòng)力，爭(zhēng)相招收的學(xué)員數(shù)超過自身培訓(xùn)容量，最終也大大影響了小兒外科總住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量。

4 討論

在目前推廣醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)過程的試點(diǎn)項(xiàng)目中，培訓(xùn)將由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門負(fù)責(zé)，或者由監(jiān)管部門向全國(guó)專業(yè)學(xué)會(huì)統(tǒng)籌轉(zhuǎn)移，以實(shí)現(xiàn)真正意義上的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，杜絕因當(dāng)?shù)氐男姓蛩囟环吓嘤?xùn)機(jī)構(gòu)的資格或條件[10]。并最終給予學(xué)生?？茍?zhí)業(yè)資格，以保證實(shí)習(xí)生的臨床水平具有基本的統(tǒng)一性，從而能夠參與到專業(yè)實(shí)踐中來(lái)。臨床醫(yī)學(xué)研究生教育的多樣性應(yīng)該受到更多的關(guān)注和重視。擁有學(xué)術(shù)學(xué)位（學(xué)術(shù)型碩士、學(xué)術(shù)型博士）的醫(yī)生不能于畢業(yè)后立即在臨床醫(yī)學(xué)上執(zhí)業(yè)，而必須在具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證并進(jìn)行相關(guān)規(guī)范化培訓(xùn)，并取得規(guī)培合格證后才能進(jìn)行臨床執(zhí)業(yè)，這是目前國(guó)內(nèi)醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的重要組成部分。同時(shí)長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)臨床教育在世界范圍內(nèi)是一種普遍的做法[11]，臨床醫(yī)生的嚴(yán)格錄取和嚴(yán)格錄用有利于醫(yī)學(xué)生的選拔，能夠保證醫(yī)學(xué)生的技術(shù)達(dá)到一定的水平，這在目前國(guó)內(nèi)一些著名的醫(yī)學(xué)院校正在逐步展開[12-13]。

小兒外科有其專業(yè)的獨(dú)特性，小兒在成長(zhǎng)過程中，其外觀如身長(zhǎng)、體重、身體各部比例等，均有很大變化，各個(gè)器官的生長(zhǎng)與變化均有一定規(guī)律且因年齡而異。小兒生理生化正常值均隨年齡增長(zhǎng)而有變化，年齡越小，代謝越旺盛，所需的能量和水分越多，各器官功能相對(duì)欠成熟，因而在評(píng)估小兒手術(shù)時(shí)較成人要求更為慎重和嚴(yán)格。而且不同年齡的兒童對(duì)同一種致病因素有不同的反應(yīng)和病理過程。兒童皮膚黏膜的屏障功能以及細(xì)胞免疫、體液免疫功能均較成人低下，易患感染性疾病，這在外科感染中表現(xiàn)尤為明顯。小兒外科疾病臨床表現(xiàn)也與成人亦有較大差別，小兒外科其先天性、遺傳性、感染性疾病多見。此外，小兒免疫力低下，調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力均差，短期內(nèi)即可有較大的病情變化，且易發(fā)生各種并發(fā)癥，其診治風(fēng)險(xiǎn)往往更大，同時(shí)小兒外科的醫(yī)患溝通能力對(duì)醫(yī)生的要求更高。這些專業(yè)特點(diǎn)使得小兒外科總住院醫(yī)師的培養(yǎng)周期比其他專業(yè)的總住院醫(yī)師培養(yǎng)周期的更長(zhǎng)，要求更為嚴(yán)格[14-15]。

值得一提的是，目前?？漆t(yī)師的培訓(xùn)在近年已受到各醫(yī)療單位的重視[16-18]。但對(duì)于兒科?？漆t(yī)院，過早的專業(yè)化并非好事，過早的專業(yè)化只會(huì)導(dǎo)致執(zhí)業(yè)范圍變的更為狹窄，這對(duì)于兒科醫(yī)院和綜合性醫(yī)院的小兒外科執(zhí)業(yè)均是不利的。想要從根本上解決這種困境，需要對(duì)小兒外科總醫(yī)師的培訓(xùn)加以一定的規(guī)定，即只有獲得外科執(zhí)業(yè)資質(zhì)的總住院醫(yī)師才有資格進(jìn)行進(jìn)一步的小兒外科總住院醫(yī)師培訓(xùn)。這在國(guó)內(nèi)的一些大型的附屬醫(yī)院已進(jìn)行了部分的嘗試和探索[19-21]。

另一方面，作為衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)亦需重視小兒外科總住院及專科醫(yī)師的勞動(dòng)價(jià)值及培養(yǎng)付出，盡力提高小兒外科總住院醫(yī)師及專科醫(yī)師的收入水平。專科醫(yī)師的勞動(dòng)價(jià)值取決于培養(yǎng)時(shí)的投入成本，但凡缺乏必要的補(bǔ)償機(jī)制，那么上述的培養(yǎng)投入基本都不能得到有效的實(shí)際效果[22-23]。小兒外科總住院醫(yī)師培養(yǎng)作為兒外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)的關(guān)鍵部分，其培養(yǎng)往往較其他外科專業(yè)投入時(shí)間更長(zhǎng)，綜合投入成本更高。但小兒外科總住院醫(yī)師及?？漆t(yī)師的總體收入在目前卻較其他外科醫(yī)生低，這勢(shì)必打擊有志于從事小兒外科專業(yè)醫(yī)生的積極性，降低小兒外科總住院醫(yī)師及小兒外科專科的整體醫(yī)療水平。而這種影響是深遠(yuǎn)的，并可能在小兒外科總住院醫(yī)師的培養(yǎng)體系中充分暴露出來(lái)，繼而出現(xiàn)小兒外科專業(yè)人才的缺失及人才梯度的斷層。筆者在臨床實(shí)踐工作中，亦深刻體會(huì)到小兒外科總住院醫(yī)師對(duì)工作強(qiáng)度、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及收入水平等方面普遍感到焦慮。而以美國(guó)為例，小兒外科總住院醫(yī)師與相關(guān)大科醫(yī)師的年收入水平比較，小兒外科總住院醫(yī)師年收入水平普遍較其他外科醫(yī)師高四分之一甚至更多，這有助于提高小兒外科專科醫(yī)師的遴選水平及專業(yè)人才的競(jìng)爭(zhēng)[13，24]。當(dāng)然，在我國(guó)這涉及到醫(yī)療定價(jià)、國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)及相關(guān)補(bǔ)償機(jī)制的完善，還需要政府部門的協(xié)調(diào)和重視。

綜上所述，小兒外科總住院醫(yī)師培訓(xùn)有其特殊性及迫切性，應(yīng)值得進(jìn)一步完善及強(qiáng)化，并需繼續(xù)加大投入，推動(dòng)小兒外科專業(yè)的整體發(fā)展。

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（收稿日期：2018-10-23? 本文編輯：封? ?華）