王國(guó)毓 程志堅(jiān) 楊保輝 賀西京 李浩鵬

骨關(guān)節(jié)結(jié)核是常見(jiàn)的繼發(fā)性肺外結(jié)核，其中脊柱結(jié)核約占總數(shù)的47.28%。多節(jié)段脊柱結(jié)核約占脊柱結(jié)核的10%[1]，多節(jié)段脊柱結(jié)核患者全身情況差，常伴隨椎旁膿腫、后凸成角畸形、脊柱不穩(wěn)和脊髓受壓，其危害程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于單節(jié)段脊柱結(jié)核，手術(shù)治療難度相對(duì)較大，致殘率很高[2]，一直是脊柱外科治療中較棘手的問(wèn)題。2007 年1 月至2017 年12月，本院對(duì)多節(jié)段椎體結(jié)核患者采?、衿谇昂舐仿?lián)合入路病灶清除植骨內(nèi)固定聯(lián)合化療的方法，取得滿意結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007 年1 月至2017 年12 月，本院脊柱外科收治脊柱結(jié)核195 例，按照劉曉光制定的脊柱結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[3]，其中多節(jié)段脊柱結(jié)核[4]（病灶包括:累及一個(gè)椎間盤(pán)及兩個(gè)椎體;兩個(gè)以上椎體者或椎體病灶在兩處;兩處以上病灶，每處病灶之間有比較健康的椎體或椎間盤(pán)隔開(kāi)）28 例，男15 例，女13 例，年齡18～69 歲，平均49.2歲，病程3 個(gè)月～6 年，平均8.9 個(gè)月，全脊柱受累節(jié)段及部位主要包括T5-74 例，T6-89 例，T7-1210 例，T9-L13 例，L1-32 例。

病灶主要位于中下段胸椎及胸腰段。其中合并脊髓損傷者伴不全癱者17 例，按Frank 分級(jí):B 級(jí)2 例，C 級(jí)11 例，D 級(jí)4 例。合并肺結(jié)核1 例?？菇Y(jié)核治療前血沉40～61 mm/h，平均48.5 mm/h。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前進(jìn)行2～4 周常規(guī)抗癆治療（選用異煙肼、吡嗪酰胺、利福平、乙胺丁醇四聯(lián)治療），同時(shí)給予全身營(yíng)養(yǎng)支持治療;每周觀察血沉和肝腎功能1 次，血沉下降、結(jié)核中毒癥狀改善（飲食增加、疼痛緩解、體重增加等）者，進(jìn)行手術(shù)（有截癱進(jìn)行性加重或膿腫有隨時(shí)破潰可能者立即手術(shù)）。術(shù)前根據(jù)影像學(xué)情況判斷椎體破壞程度及鄰近節(jié)段骨質(zhì)、椎間盤(pán)破壞程度，膿腫位置，后凸畸形情況等決定選擇性行椎弓根螺釘內(nèi)固定范圍。

1.3 手術(shù)方法

選用全麻，麻醉滿意后，先俯臥位取后正中入路，以主要病變椎體為中心，上下各延長(zhǎng)1～3 個(gè)正常椎體，X 線透視定位，在上、下各1 或2 個(gè)正常椎體置入椎弓根螺釘（正常椎體固定節(jié)段范圍及病椎是否固定由病變椎體數(shù)目及破壞情況而定），放置預(yù)先預(yù)彎好的與脊柱生理彎曲程度大致相同的鈦棒，行后路內(nèi)固定及脊柱后凸畸形的矯正，放置負(fù)壓引流管，關(guān)閉后方切口。然后改為側(cè)臥位（病變嚴(yán)重側(cè)在上），以病椎為中心，切口距棘突6～8 cm，弧形切開(kāi)皮膚，逐層分離，顯露病變部位，徹底清除膿腫、死骨、肉芽組織及壞死椎間盤(pán)，直至骨面滲血，刮除硬脊膜表面的肉芽組織，刮除肉芽組織時(shí)仔細(xì)解剖，硬膜外瘢痕剝離切除至硬膜囊搏動(dòng)為止。

病灶清除后局部應(yīng)用大量雙氧水及鹽水反復(fù)沖洗，在病灶局部置入異煙肼300 mg 及鏈霉素2 g，將自體肋骨、髂骨塊或裝有髂骨的鈦網(wǎng)置入病灶缺損處。采用“鈦網(wǎng)+自體髂骨植骨支撐”15 例、自體髂骨植骨支撐10 例、自體肋骨植骨支撐3 例。內(nèi)固定跨越1 個(gè)椎間盤(pán)5 例、2 個(gè)椎間盤(pán)9 例、2 個(gè)椎間盤(pán)加2 個(gè)椎體10 例、3 個(gè)椎間盤(pán)加3 個(gè)椎體3 例、3 個(gè)椎間盤(pán)加4 個(gè)椎體1 例，2 例加用前路釘棒固定。術(shù)中常規(guī)取壞死及肉芽組織送病理檢驗(yàn)。48～72 h 后拔除引流管。2 周拆線，佩戴支具出院。術(shù)后3～6 個(gè)月后根據(jù)病情及X 線片結(jié)果下地活動(dòng)。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后繼續(xù)加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持（補(bǔ)充蛋白質(zhì)和維生素等）及抗結(jié)核治療12～18 個(gè)月，并口服保肝藥物。術(shù)后病理均診斷為結(jié)核。術(shù)后每一個(gè)月復(fù)查肝腎功能、血沉和C 反應(yīng)蛋白。拔除引流管后在有效胸腰髂支具保護(hù)下行床旁坐起、間歇性下床，減少并發(fā)癥。術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)應(yīng)以“多臥床，少活動(dòng)”為原則，3 個(gè)月后逐步去除支具保護(hù)開(kāi)始單獨(dú)下地活動(dòng)。

1.5 術(shù)后隨訪

所有患者均進(jìn)行門(mén)診隨訪（術(shù)后3、6、9、12、18 個(gè)月復(fù)查直至結(jié)核臨床治愈）。主要詢問(wèn)胸腰部疼痛，檢查傷口及神經(jīng)功能恢復(fù)情況，影像學(xué)檢查主要觀察植骨塊、鈦網(wǎng)位置是否移動(dòng)、下沉及植骨是否融合;有無(wú)椎弓根釘棒松動(dòng)、拔除、斷裂等情況。同時(shí)復(fù)查肝腎功能、血沉，了解抗癆藥對(duì)肝腎臟的損傷。

2 結(jié)果

28 例患者獲1～6 年隨訪，本組隨訪時(shí)，復(fù)查X 線片、CT 和MRI。28 例顯示:病灶靜止、骨性融合（CT 三維重建顯示）26 例，術(shù)后半年復(fù)發(fā)2 例（局部膿腫形成、植骨塊未融合）。復(fù)發(fā)2 例中，1 例再次手術(shù)，重新行病灶清除，去除植骨塊改用鈦網(wǎng)8 個(gè)月后骨性融合;1 例抗癆治療無(wú)效，患者放棄治療。26 例病情靜止患者血沉10～18 mm/h，平均11.2 mm/h。合并脊髓損傷伴不全癱17 例:B 級(jí)2 例恢復(fù)到C 級(jí);C 級(jí)11 例中5 例恢復(fù)到D 級(jí)，6 例恢復(fù)到E 級(jí);D級(jí)4 例均恢復(fù)到E 級(jí)。術(shù)后合并癥有血?dú)庑? 例，應(yīng)激性潰瘍1 例，經(jīng)對(duì)癥處理，2 周后均治愈;慢性腰背痛3 例，不需服用止痛藥。無(wú)鋼板、螺釘松動(dòng)、斷裂;無(wú)傷口感染、慢性竇道形成及腦脊液漏發(fā)生。

典型病例1:患者，男，58 歲。T10/11/12及L1結(jié)核；T10/11/12及L1椎體、椎間隙破壞，椎間隙變窄伴后凸畸形形成（見(jiàn)圖1）。

圖1 A、B.胸10/11/12 及腰1 椎體破壞;C、D.三維CT 重建胸10/11/12 及腰1 椎體破壞、椎間隙變窄，有死骨;E.T2MRI;F.T1MRI;G.術(shù)后半年時(shí)復(fù)查正位X 線;H.側(cè)位片椎弓根螺釘位置可，鈦網(wǎng)穩(wěn)定

典型病例2:患者，女，36 歲。T7-10椎體結(jié)核，T7/8/9椎體破壞，椎間隙破壞（見(jiàn)圖2）。

圖2 A.椎體破壞;B 脊柱后凸;C.椎體破壞;D.椎體破壞、有死骨;E.MRI 示破壞椎體對(duì)脊髓壓迫;F.T1 示脊髓受壓;G.術(shù)后半年復(fù)查見(jiàn)鈦網(wǎng)螺釘可;H.術(shù)后半年側(cè)位見(jiàn)鈦網(wǎng)螺釘可

3 討論

多節(jié)段脊柱結(jié)核患者一般全身情況差，常伴隨椎旁膿腫、后凸成角畸形、脊柱不穩(wěn)和脊髓受壓，其危害程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于單節(jié)段脊柱結(jié)核，常需多次手術(shù)行病灶清除和膿腫引流等特點(diǎn)。對(duì)其診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、體征及多部位X 線檢查。但單純應(yīng)用X 線容易出現(xiàn)漏診。隨著影像學(xué)的發(fā)展，特別是MRI 的出現(xiàn)，大多數(shù)患者在出現(xiàn)脊柱一個(gè)局部癥狀時(shí)就可以用MRI 診斷出全脊柱的病變，MRI 診斷脊柱結(jié)核具有早期、及時(shí)、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)[5]，同時(shí)對(duì)于手術(shù)定位及判斷多節(jié)段脊柱結(jié)核的預(yù)后有重要意義。

徹底的病灶清除是確保脊柱結(jié)核術(shù)后療效的關(guān)鍵所在；對(duì)于手術(shù)入路，臨床意見(jiàn)不一。王自立、施建黨[6]認(rèn)為單純后路手術(shù)的適應(yīng)證包括:椎體破壞較輕，破壞<50%，而且病變位于一側(cè)椎體后方;椎體病變節(jié)段較短、不合并腰大肌膿腫，或者椎旁膿腫較小;脊椎附件結(jié)核;因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大、前路進(jìn)入病灶困難者。張宏其等[7]臨床研究顯示，單純經(jīng)后入路進(jìn)行病灶清除椎體間植骨術(shù)的最佳適應(yīng)證為單節(jié)段脊柱結(jié)核、椎旁膿腫不能徹底清除。多節(jié)段胸腰椎結(jié)核由于病灶不僅波及椎間盤(pán)，同時(shí)侵犯2 個(gè)以上椎體，椎間盤(pán)及椎體均破壞嚴(yán)重，通常伴隨腰大肌膿腫，單純后路手術(shù)不能徹底清除膿腫及結(jié)核病灶。對(duì)病灶清除問(wèn)題，筆者認(rèn)為，寧可多切除一部分病椎，甚至犧牲一部分正常椎體，也要徹底清除病灶，清除慢性肉芽組織，刮除膿腫。單純前方入路進(jìn)行病灶清除，手術(shù)切口大，病灶較深，處理竇道、膿腫、慢性肉芽組織時(shí)，要仔細(xì)探查，才能徹底清除[8-9]。同時(shí)，處理的椎體節(jié)段血管多，對(duì)椎體和脊髓的血供有一定影響。尤其在處理切口的對(duì)側(cè)、椎管內(nèi)的一些慢性肉芽組織時(shí)，常常不能徹底清除，從而引起復(fù)發(fā)。Ⅰ期前后路入路具有創(chuàng)傷大、技術(shù)要求高、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。本組28 例患者獲1～6 年隨訪，平均2.2 年，26 例患者病情靜止，2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)原因:1 例為應(yīng)用抗結(jié)核藥后出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能損害，未能按時(shí)、足量服用抗結(jié)核藥物，調(diào)整抗結(jié)核方案，再次手術(shù)，重新行病灶清除，去除植骨塊改用鈦網(wǎng)8 個(gè)月后骨性融合;另1 例對(duì)抗結(jié)核藥耐藥，最后患者放棄治療。王自立[10]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于跳躍性病灶，在遠(yuǎn)離切口部位，椎體、椎間盤(pán)無(wú)明顯骨破壞，周?chē)鸁o(wú)明顯膿腫形成的微小病灶采用保守或姑息的辦法對(duì)療效并無(wú)重大影響。

過(guò)去對(duì)脊柱結(jié)核病灶清除后應(yīng)用內(nèi)固定器械持謹(jǐn)慎的態(tài)度，認(rèn)為內(nèi)固定可能產(chǎn)生異物反應(yīng)，不利于結(jié)核菌控制及存在引起病灶復(fù)發(fā)、疾病蔓延、竇道形成的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)核是一種特異性感染，雖不同于普通的化膿性感染，但畢竟是一種感染，因此內(nèi)固定物在脊柱結(jié)核病灶清除中應(yīng)慎重使用。但張宏其等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ期病灶清除，植骨融合內(nèi)固定并不會(huì)增加術(shù)后傷口感染、結(jié)核擴(kuò)散、竇道形成的發(fā)生率，主要原因是進(jìn)行徹底的結(jié)核清除病灶，破壞了結(jié)核桿菌生存、繁殖的環(huán)境，目前內(nèi)固定器械是鈦合金材料制成的，耐腐蝕性強(qiáng)，組織相容性好、不易在局部產(chǎn)生異物反應(yīng)，同時(shí)可以進(jìn)行核磁共振檢查。周勁松等[12]認(rèn)為，結(jié)核分枝桿菌對(duì)金屬內(nèi)置物黏附性較小，產(chǎn)生的生物膜較薄，增殖力弱，為結(jié)核病灶清除后應(yīng)用內(nèi)固定器械的應(yīng)用提供了安全可行性的依據(jù)。從生物力學(xué)上講，前路內(nèi)固定只為椎體提供支撐力，很難達(dá)到完好矯形及維持矯形的效果。因此筆者對(duì)多節(jié)段胸、腰椎結(jié)核施行Ⅰ期前路病灶清除，植骨融合同時(shí)加用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定，達(dá)到前路植骨支撐，后路矯形穩(wěn)定的作用，對(duì)后路多節(jié)段脊柱結(jié)核已做到盡可能地縮短固定范圍，同時(shí)確保內(nèi)固定可靠，達(dá)到生物力學(xué)要求。研究發(fā)現(xiàn)[13]，進(jìn)行結(jié)核病灶清除手術(shù)，無(wú)論采用前路還是后路，在結(jié)核病灶清除，植骨融合內(nèi)固定治療已被多數(shù)學(xué)者采用，內(nèi)固定的應(yīng)用優(yōu)點(diǎn):矯正后凸畸形，促進(jìn)植骨融合;促進(jìn)結(jié)核病灶的控制，縮短治療周期，促進(jìn)結(jié)核靜止和治愈;減輕護(hù)理負(fù)擔(dān)，促使患者早日下床;減少深靜脈血栓形成、壓瘡、肺炎、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。脊柱結(jié)核手術(shù)中應(yīng)用內(nèi)固定物是安全、有效的。本組28 例患者經(jīng)平均2.2 年的隨訪，無(wú)竇道形成，26 例患者多發(fā)性脊柱結(jié)核患者Ⅰ期骨性融合。因此，選擇恰當(dāng)?shù)膬?nèi)固定是患者順利康復(fù)的必要條件之一。