蘇茜

摘 要 目的：構(gòu)建集束化延續(xù)性護(hù)理方案，為預(yù)防性腸造口患者實(shí)施科學(xué)、規(guī)范、有效的延續(xù)性護(hù)理提供依據(jù)。方法：遵照循證護(hù)理理念，從文獻(xiàn)評(píng)閱、專家評(píng)議、患者意愿調(diào)查三方面來制定集束化延續(xù)性護(hù)理方案。結(jié)果：文獻(xiàn)評(píng)閱篩選出延續(xù)性護(hù)理元素后，經(jīng)專家評(píng)議及患者意愿調(diào)查均為4分及以上的元素為電話隨訪、自我管理手冊(cè)應(yīng)用、造口門診隨訪。結(jié)論：制定了以造口自我管理手冊(cè)為導(dǎo)向，以周期性電話隨訪為主體，以造口?？崎T診隨訪為重要補(bǔ)充的集束化延續(xù)性護(hù)理方案。

關(guān)鍵詞 腸造口 延續(xù)性護(hù)理 集束化治療 文獻(xiàn)評(píng)閱 循證護(hù)理

中圖分類號(hào)：R473.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

預(yù)防性腸造口是指為緩解腸道壓力，避免吻合口瘺的發(fā)生，避免腸內(nèi)容物污染吻合口或瘺口，將腸管提至腹壁，臨時(shí)作為排泄物的出口。待吻合口愈合或瘺口關(guān)閉，腸功能恢復(fù)，最終將提至腹壁的腸管還納入腹腔。在進(jìn)行直腸癌保肛手術(shù)時(shí)，愈來愈多術(shù)者選擇進(jìn)行預(yù)防性腸造口。造口術(shù)后極易出現(xiàn)造口狹窄、回縮、造口旁疝、刺激性皮炎等造口并發(fā)癥，其發(fā)病率高達(dá)21%，死亡率達(dá)1%。美國老年學(xué)會(huì)2003年將延續(xù)性護(hù)理定義為患者在不同的地點(diǎn)之間或在同一地點(diǎn)不同水平的衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時(shí)，為保證患者所接受服務(wù)的協(xié)調(diào)性和延續(xù)性而設(shè)計(jì)的一系列行為。本研究旨在構(gòu)建集束化延續(xù)性護(hù)理方案，為預(yù)防性腸造口患者實(shí)施科學(xué)、規(guī)范、有效的延續(xù)性護(hù)理提供依據(jù)。

1材料與方法

遵照循證護(hù)理理念，本研究從文獻(xiàn)評(píng)閱、專家評(píng)議、患者意愿調(diào)查三方面來制定集束化延續(xù)性護(hù)理方案。

1.1文獻(xiàn)評(píng)閱

1.1.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究設(shè)計(jì)類型。延續(xù)性護(hù)理對(duì)腸造口患者健康結(jié)局影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，無論是否采用盲法或分配隱藏。

（2）研究對(duì)象。確診為直腸癌，并首次行腸造口的患者。

（3）干預(yù)措施。對(duì)照組患者接受醫(yī)院常規(guī)護(hù)理;干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，患者接受出院后的電話隨訪、家庭訪視、門診隨訪、手冊(cè)應(yīng)用、信息化隨訪等延續(xù)性護(hù)理。

（4）結(jié)局指標(biāo)。健康結(jié)局指標(biāo)包括生命質(zhì)量、自我效能、自我護(hù)理、造口并發(fā)癥、滿意度。

1.1.2文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究對(duì)象為尿路造口患者的研究。（2）研究對(duì)象為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的研究。（3）以相同語言重復(fù)發(fā)表，或以不同語言重復(fù)發(fā)表的研究。（4）數(shù)據(jù)不完整、信息不全的研究。（5）未設(shè)立對(duì)照的臨床試驗(yàn)研究。

1.1.3檢索策略

檢索PubMed、EMBASE、Cochrane Library和中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞：“延續(xù)性護(hù)理 OR 延續(xù)護(hù)理 OR 延伸護(hù)理 OR 家庭護(hù)理OR 社區(qū)護(hù)理 OR 電話隨訪/回訪 OR 家庭訪視 OR 院外護(hù)理” AND “腸造口”，英文檢索詞：“Continuity of nursing/care? OR continuous nursing/care OR continuing nursing/care OR transitional nursing/care” OR “Family Caregiving” OR “follow-up care/nursing” OR “care/nursing after discharge” “post-discharge nursing/care” “telephone” OR “home/family visit” OR “telenursing/ telecare” OR “handbook” AND “ostom* OR stoma* OR ileostom* OR colostom* OR enterostom*”。檢索年限：2000年1月-2014年12月。采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式檢索，經(jīng)反復(fù)預(yù)檢確定，手工檢索為輔助，必要時(shí)追查納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究由2名研究者根據(jù)文獻(xiàn)類型、研究對(duì)象及干預(yù)措施等獨(dú)立瀏覽文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要，有至少1名研究者認(rèn)為該文獻(xiàn)有必要納入，則進(jìn)一步索要該文獻(xiàn)的全文。2名研究者在納入文獻(xiàn)全文的基礎(chǔ)上獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)評(píng)閱，對(duì)有爭議的結(jié)果交由第三方仲裁。采用Cochrane手冊(cè)5.1.0版中RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從選擇偏倚、實(shí)施偏倚、測量偏倚、失訪偏倚、報(bào)告偏倚和其他偏倚6項(xiàng)對(duì)納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。如果所有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均完全滿足，則該研究存在低度偏倚風(fēng)險(xiǎn)（A級(jí)）;如果其中任何一條或多條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)僅為部分滿足，即不清楚，則該研究存在中度偏倚風(fēng)險(xiǎn)（B級(jí)）;如果其中任何一條或多條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足，即未采用或不正確，則該研究存在高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)（C級(jí)）。

1.2專家評(píng)議

（1）專家納入標(biāo)準(zhǔn)。采用目的抽樣選取5名專家，專家入選的標(biāo)準(zhǔn)為：①具有造口治療師認(rèn)證;②本科及以上學(xué)歷;③副高及以上職稱;④從事臨床造口護(hù)理十年以上;⑤具有延續(xù)性護(hù)理相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。

（2）專家情況調(diào)查。調(diào)查專家的基本情況，包括性別、年齡、職稱、學(xué)歷、工作年限。

（3）專家評(píng)議調(diào)查。請(qǐng)專家就文獻(xiàn)評(píng)閱篩選出來的延續(xù)性護(hù)理元素的實(shí)用性與可行性進(jìn)行評(píng)價(jià)，并請(qǐng)專家對(duì)評(píng)分的原因作出說明。采用1-5級(jí)評(píng)分，1分=很不實(shí)用/很不可行，2分=不實(shí)用/不可行，3分=一般，4分=實(shí)用/可行，5分=很實(shí)用/很可行?？傇u(píng)為實(shí)用性與可行性的平均分。

1.3患者意愿調(diào)查

（1）調(diào)查對(duì)象。采用便利抽樣法，抽取廣州市5所三級(jí)甲等醫(yī)院共20例預(yù)防性腸造口患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床病理學(xué)確診為原發(fā)性直腸癌;②行經(jīng)腹直腸前切并行預(yù)防性腸造口術(shù);③預(yù)期生存期≥1年;④年齡≥18周歲;⑤小學(xué)及以上受教育程度;⑥ADL（日常生活活動(dòng)能力）自理，即用Barthel指數(shù)評(píng)定量表評(píng)分為100分;排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神疾病、意識(shí)障礙和溝通障礙;②有其他危及生命的疾病，如器官衰竭、嚴(yán)重心血管疾病等;③有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;④酒精或藥物濫用。

（2）調(diào)查工具。采用自編調(diào)查表調(diào)查預(yù)防性腸造口患者對(duì)接受延續(xù)性護(hù)理的意愿程度。調(diào)查表包括6個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，依據(jù)患者的主觀判斷和感受評(píng)分，按照非常不愿意、不愿意、中立、愿意、非常愿意，分別賦1-5分，分?jǐn)?shù)越高代表意愿程度越高。

（3）調(diào)查方法。向患者介紹調(diào)查的目的及意義，以自愿參與為前提。讓患者自行評(píng)分，調(diào)查時(shí)間控制在10分鐘之內(nèi)。

文獻(xiàn)評(píng)閱篩選出延續(xù)性護(hù)理元素后，經(jīng)專家評(píng)議及患者意愿評(píng)價(jià)均為4分及以上的元素方可作為集束化延續(xù)性護(hù)理方案的元素之一。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)評(píng)閱結(jié)果

初檢得文獻(xiàn)394篇，經(jīng)閱讀文題和摘要后去除350篇，進(jìn)一步閱讀全文后去除研究對(duì)象為尿路造口的文獻(xiàn)1篇，題目不同但研究內(nèi)容相同、作者相同的文獻(xiàn)4篇，以中英文兩種形式發(fā)表在不同刊物、研究內(nèi)容相同、作者相同的文獻(xiàn)1篇，研究內(nèi)容為圍手術(shù)期臨床試驗(yàn)的文獻(xiàn)5篇，研究類型不是臨床研究的文獻(xiàn)7篇，研究設(shè)計(jì)未設(shè)立對(duì)照組的文獻(xiàn)14篇。最終有12篇文獻(xiàn)入選，研究質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)。其中包含的延續(xù)性護(hù)理元素有“電話隨訪”、“家庭訪視”、“造口門診隨訪”、“自我管理手冊(cè)應(yīng)用”、“病友聯(lián)誼會(huì)”、“信息化隨訪”。其中信息化隨訪包括通過各種網(wǎng)絡(luò)社交工具，如網(wǎng)站、QQ、微信、微博、電子郵件等形式的隨訪。

2.2專家評(píng)議結(jié)果

專家對(duì)初入選6個(gè)延續(xù)性護(hù)理元素的評(píng)價(jià)詳見表1，最終總評(píng)4分及以上的元素包括電話隨訪、自我管理手冊(cè)應(yīng)用、造口門診隨訪（見表1）。

2.3患者意愿調(diào)查結(jié)果

（1）患者基本情況。被調(diào)查患者男12人（60%），女8人（40%）;年齡18-44歲2人（10%），45-64歲7人（35%），65歲以上11人（55%）小學(xué)及以下文化程度6人（30%），中學(xué)或中專8人（40%），大專及以上6人（30%）;城鎮(zhèn)11人（55%），農(nóng)村9人（45%）;有穩(wěn)定工作9人（45%），無穩(wěn)定工作11人（55%）。

（2）患者意愿?；颊邔?duì)電話隨訪、家庭訪視、造口?？崎T診隨訪、造口自我護(hù)理手冊(cè)的應(yīng)用意愿程度較高，評(píng)分為4分以上?；颊邔?duì)各種延續(xù)性護(hù)理的意愿及接受程度結(jié)果詳見表2。

文獻(xiàn)評(píng)閱篩選出延續(xù)性護(hù)理元素后，經(jīng)專家評(píng)議及患者意愿調(diào)查均為4分及以上的元素為電話隨訪、造口自我管理手冊(cè)的應(yīng)用、造口門診隨訪。

3討論

（1）以造口自我管理手冊(cè)應(yīng)用為導(dǎo)向。本研究表明，管理手冊(cè)是可取的延續(xù)性護(hù)理措施之一。在住院期間發(fā)放造口自我管理手冊(cè)，規(guī)范出院指導(dǎo)等有利于患者及（下轉(zhuǎn)第289頁）（上接第285頁）其主要照顧者對(duì)造口護(hù)理知識(shí)與技能的掌握，也利于造口患者及其主要照顧者共同參與造口護(hù)理全過程，為患者提供了信息支持和心理支持。自我管理手冊(cè)的應(yīng)用便攜、實(shí)用、成本低，值得推廣。

（2）以周期性電話隨訪為主體。本研究表明，電話隨訪是可取的延續(xù)性護(hù)理措施之一。通過電話隨訪進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理能夠在一定程度上提高患者的生命質(zhì)量、自我效能和滿意度。由護(hù)士引導(dǎo)的電話隨訪因其經(jīng)濟(jì)、方便、高效，現(xiàn)已成為國內(nèi)外較常用的一種延續(xù)性護(hù)理形式。提示今后的臨床工作中，應(yīng)保障造口術(shù)后患者能獲取電話隨訪的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。

（3）以造口門診隨訪為重要補(bǔ)充。本研究表明，造口門診是可取的延續(xù)性護(hù)理措施之一。造口?？谱o(hù)理門診的開設(shè)具有較大的社會(huì)效益，減輕了住院醫(yī)生和初級(jí)保健醫(yī)生的工作量，并在滿足患者及時(shí)就醫(yī)、提高患者滿意度、降低醫(yī)療費(fèi)用等方面具有較明顯的優(yōu)勢。廣州幾乎所有的三甲醫(yī)院胃腸外科均配備較充沛的造口治療師或造口?？谱o(hù)士，不少三甲醫(yī)院開設(shè)了以造口治療師坐診的造口?？崎T診。因此，除使用電話隨訪外，還應(yīng)以造口?？崎T診隨訪作為延續(xù)性護(hù)理的重要補(bǔ)充。

4小結(jié)

結(jié)合廣州造口醫(yī)療與護(hù)理的實(shí)情，體現(xiàn)廣州造口醫(yī)療與護(hù)理的優(yōu)勢與特色，最終明確了以造口自我管理手冊(cè)應(yīng)用為導(dǎo)向，以電話隨訪為主體，以造口?？崎T診隨訪為重要補(bǔ)充的預(yù)防性腸造口集束化延續(xù)性護(hù)理方案。

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